Caso clínico: proceso evolutivo en un paciente anciano con diagnóstico de colecistitis.

10 septiembre 2023

AUTORES

Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Rodrigo Domínguez Carrasco. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Teresa Edo Hueso. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Laura Espino Alcalá. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Ramón Pombo Mato. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
María Serrano Orga. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Expondremos el caso de una paciente de 82 años que ingresa en urgencias del Hospital por dolor abdominal que ha comenzado por la mañana acompañada de vómitos. No diarreas. Última deposición por la tarde con características normales.

La paciente será vista en urgencias y posteriormente ingresará en la planta de Digestivo tras realizarse ecografía abdominal y visualizar signos de colecistitis aguda no complicada. En dicha planta se le realiza TAC para valorar vía biliar confirmando así Colecistitis y Colangitis aguda. Se solicitará colangio-RNM y se inicia tratamiento con antibioterapia.

Tras 7 días de ingreso se realiza de nuevo estudio en la paciente obteniendo como conclusión no signos de colecistitis ni coledocolitiasis en el estudio actual y se dará el alta domiciliaria a dicha paciente con una serie de recomendaciones para su vida diaria.

PALABRAS CLAVE

Anciano, vesícula biliar, coledocolitiasis.

ABSTRACT

We will present the case of an 82-year-old patient who was admitted to the Hospital emergency department due to abdominal pain that began in the morning accompanied by vomiting. No diarrhea. Last stool in the afternoon with normal characteristics.

The patient will be seen in the emergency room and will later be admitted to the Digestive ward after performing an abdominal ultrasound and visualizing signs of uncomplicated acute cholecystitis. In said ward, an CT scan was performed to assess the bile duct, thus confirming cholecystitis and acute cholangitis. Cholangio-RNM will be requested and treatment with antibiotic therapy is started.
After 7 days of admission, a new study was carried out on the patient, obtaining as a conclusion no signs of cholecystitis or choledocholithiasis in the current study and the patient will be discharged home with a series of recommendations for her daily life.

KEY WORDS

Elderly, gallbladder, choledocholithiasis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 86 años con antecedentes de HTA, cólicos biliares de repetición, estenosis de canal L5-S1 lumbalgia crónica en seguimiento por unidad del dolor, que acude al Servicio de Urgencias a las 21:00h debido a dolor abdominal que ha comenzado esta mañana acompañado de vómitos (último vómito hoy a las 18 horas). No diarreas. Última deposición esta tarde de características normales. No refiere dolor torácico opresivo, taquicardia, palpitaciones, sensación disneica, taquipnea, ortopnea ni cualquier otro síntoma cardiorrespiratorio acompañante. Niega síndrome miccional. Niega sensación distérmica o presencia de fiebre desde el inicio del cuadro clínico.

EXPLORACION GENERAL: Tensión Arterial: 156/62, Frecuencia Cardiaca: 88 pulsaciones por minuto, temperatura: 36ºC, Saturación de oxígeno: 98% con gafas nasales a 2 litros. Paciente con buen estado general, consciente y orientada en las 3 esferas. Palidez mucocutánea, leve ictericia. Eupneica en reposo.

Auscultación Cardiaca: Tonos cardiacos rítmicos con frecuencia normal a unos 90 latidos por minuto. No se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación Pulmonar: con normoventilación en todos los campos pulmonares. Sin ruidos patológicos sobreañadidos.

Exploración Abdominal: Abdomen blando y depresible. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Murphy +/-. No se aprecian masas ni visceromegalias. Peristaltismo aumentado.

Exploración EEII: No se aprecian edemas en extremidades inferiores ni signos sugerentes de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica de sangre: PCR 13.48, Bioquímica: glucosa 133; urea 39; Cr 0.49; Br T 4.80; Na+ 139; K+ 2.8; GGT 1053; GOT 156; GPT 418; Lipasa 4. Coagulación: sin alteraciones, analítica de orina.

Rayos de abdomen: Patrón de neumatización intestinal sin anomalías ni distensiones patológicas. No se observan litiasis radiodensas renoureterales

ECG: ritmo sinusal, QRS estrecho sin alteraciones agudas en la repolarización

Ecografía abdominal: Signos ecográficos de colecistitis aguda no complicada. Dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática con colédoco de hasta 15 mm, con probable cúmulo de barro biliar a nivel distal

TAC: Vesícula biliar distendida con edema parietal concéntrico, acorde con colecistitis aguda no complicada. Ligera dilatación de colédoco de 10 mm. Engrosamiento parietal difuso leve sugestivo de colangitis aguda. Sin colelitiasis radiodensas (baja sensibilidad en la técnica). Hígado heterogéneo, sin lesiones focales. Edema periportal. Atrofia pancreática. Tracto gastrointestinal, bazo, suprarrenales, riñones, retroperitoneo vascular y vejiga normales. Histerectomía.

DIAGNÓSTICO: Colecistitis aguda. Colangitis aguda.

Tratamiento recibido en urgencias: Paracetamol intravenoso, primperan intravenoso, 500 cc de suero fisiológico.

Evolución: Ante los hallazgos analíticos de colestasis se solicita ecografía con el siguiente resultado: Signos ecográficos de colecistitis aguda no complicada. Dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática con colédoco de hasta 15 mm, con probable cúmulo de barro biliar a nivel distal

PLAN: ingresará en la planta de Digestivo.

Una vez en planta se solicita colangioresonancia magnética y se inicia tratamiento con antibioterapia (4 g de piperacilina y 0,5 g de tazobactam). Comienza con dieta semiblanda, a levantarse, se retira oxigenoterapia y fluidoterapia.

Tras realizarse colangio-resonancia magnética se obtienen las siguientes conclusiones:

Resultados: Vías biliares intra y extrahepáticas de calibre normal, sin identificar defectos de repleción sugestivos de ocupación intraluminal, alteraciones parietales, ni estenosis significativas. Rama biliar posteroinferior derecha con desembocadura independiente en conducto hepático común, variante anatómica. Vesícula distendida, con contenido normal actualmente sin signos inflamatorios parietales ni colecciones perivesiculares. Conducto cístico de morfología y desembocadura normal en la vía biliar principal. Porción periampular sin alteraciones. Páncreas y conducto pancreático sin anomalías significativas.

CONCLUSIÓN: No se identifican signos de colecistitis ni coledocolitiasis en el estudio actual.

Tras dicho resultado se procede al alta domiciliaria con las siguientes recomendaciones:

Dieta con bajo contenido en grasa.
Medicación domiciliaria sin cambios.
Control por médico de atención primaria.
Pedirá citación preferente en consultas externas de cirugía.

INTRODUCCIÓN

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar que se desarrolla en horas, en general debido a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. Los síntomas abarcan dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen e hipersensibilidad a la palpación en esa área, a veces asociados con fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos. La ecografía abdominal detecta el cálculo y, en ocasiones, la inflamación asociada. El tratamiento suele requerir antibióticos y colecistectomía¹.

Los síntomas y signos de la colecistitis son cólico biliar que se mantiene más de 5 horas, fiebre, vómitos, gran sensibilidad a la palpación abdominal en la región subcostal derecha, signo de Murphy positivo); a veces puede palparse una vesícula dolorosa, signos peritoneales (en algunos enfermos), pulso y respiración acelerados.

Para el diagnóstico realizamos las siguientes exploraciones complementarias:

Pruebas de laboratorio: leucocitosis con desviación izquierda, elevación sérica de la proteína C-reactiva; puede haber aumento de AST, ALT, ALP y amilasa en el suero e hiperbilirrubinemia.
Pruebas de imagen:
- Ecografía (prueba de elección). Signos mayores: presencia de cálculos, edema de la pared vesicular, gas en la pared (inflamación gangrenosa), signo de Murphy ecográfico positivo (al comprimir con el transductor).
- TAC: útil para precisar el diagnóstico en enfermos con colecistitis aguda no litiásica y para detectar las complicaciones.
- RMN/CPRM: indicados si se sospecha litiasis de las vías biliares (elevación sérica de enzimas hepáticas y de bilirrubina, dilatación del colédoco en la ecografía).

El tratamiento que se aplica en esta patología es el siguiente: dieta absoluta, hidratación (infusión intravenosa de NaCl al 0,9 %), analgésicos y espasmolíticos, tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro: cefalosporina de III generación (ceftriaxona, cefoperazona), ciprofloxacina. Si se sospecha infección por anaerobios añadir metronidazol o amoxicilina con ácido clavulánico ².

Recomendaciones:

Seguir una dieta saludable y variada.
Evitar las comidas abundantes. Comer poca cantidad y varias veces al día; lo ideal es repartir las comidas en 5-6 tomas (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y algo antes de acostarse).
Comer despacio y en un ambiente tranquilo. Masticar bien.
Reposar sentado hasta media hora después de las comidas principales.
Realizar cocinados sencillos (hervidos, en su jugo, plancha, vapor, horno) y evitar los fritos, rebozados, empanados, salsas, guisos y en general todas aquellas acciones que lleven mucha grasa y aceite.

DISCUSION Y CONCLUSION

La colecistitis aguda en el anciano es una entidad clínica frecuente, caracterizada por la elevada tasa de complicaciones y morbimortalidad.

En aproximadamente el 90-95% de los casos, la colecistitis aguda ocurre como consecuencia de la obstrucción de la salida de la vesícula biliar por un cálculo que se ubica en el conducto cístico, en el cuello de la vesícula biliar o la bolsa de Hartman. De hecho, la colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis (presencia de cálculos o piedras dentro de la vesícula biliar).

La prevalencia de litiasis vesicular en España es de aproximadamente 9,7%. Entre un 16-25% de ellos presentan alguna complicación secundaria como colecistitis aguda o coledocolitiasis. De ellas, la colecistitis aguda es, con diferencia, la más frecuente³.

La colecistitis aguda es una condición potencialmente mortal y su diagnóstico y tratamiento precoces son esenciales para reducir la tasa de complicaciones.

Entre los factores considerados de riesgo para la colecistitis aguda calculosa, se incluyen: Sexo femenino (es 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres); antecedentes familiares de litiasis vesicular en parientes de 1º grado, obesidad, dietas hiperlipídicas, cirugía bariátrica (Bypass gástrico), medicamentos (fibratos, anticonceptivos orales y ceftrixona) y embarazo.

BIBLIOGRAFÍA