Caso clínico: quemadura pediátrica en atención primaria.

AUTORES

1. Ibáñez Torres, María. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur.
2. Millan Aznar, Olga. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Calanda.
3. Arantxa Sales Buj. Enfermera Especialista en el Centro de Salud Mas de las Matas.
4. Ancho Morlans, Ana Pilar. Enfermera especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Morales Cuello, Elsa. Enfermera. Centro de Salud de Binéfar.
6. Borau Isarre, Laura. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Pablo.

RESUMEN^1,2,3

La Organización mundial de la salud (OMS) declara las quemaduras como un gran problema de salud pública a nivel mundial, llegando a provocar alrededor de 180.000 muertes al año, de las cuales la mayoría se produce en los países de ingreso bajo y mediano, y casi dos tercios, en las regiones de África y de Asia Sudoriental.

Junto con las mujeres adultas, la infancia se considera un colectivo especialmente vulnerable a las quemaduras.

Las quemaduras son consideradas la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 14 años, y cabe destacar que la segunda en menores de 4 años. Además, como efectos secundarios derivados de ello pueden llegar a producir una morbimortalidad persistente derivada de secuelas que puedan provocar, tanto física como psicológicamente.

La inadecuada supervisión parental es considerada uno de los mayores riesgos para sufrir este tipo de lesiones, además de estas, un número considerable son producidas por maltrato infantil.

Este artículo se ha realizado haciendo una adecuada valoración integral atendiendo al modelo de los 11 Patrones funcionales de Marjory Gordon. Se han seleccionado una serie de diagnósticos de Nanda con sus intervenciones y actividades relacionadas con la finalidad de resolver los objetivos marcados.

PALABRAS CLAVE

Atención primaria, quemaduras, pediatría, lesiones cutáneas.

ABSTRACT

The World Health Organization (WHO) declares burns as a major public health problem worldwide, causing around 180,000 deaths per year, most of which occur in low- and middle-income countries, and almost two-thirds, in the Africa and South-East Asia regions.

Along with adult women, children are considered a group that is especially vulnerable to burns.

Burns are considered the third cause of death due to unintentional injuries in children under 14 years of age, and it should be noted that the second in children under 4 years of age. In addition, as secondary effects derived from it, they can produce a persistent morbidity and mortality derived from sequelae that they can cause, both physically and psychologically.

Inadequate parental supervision is considered one of the greatest risks for suffering this type of injury, in addition to these, a considerable number are caused by child abuse.

This article has been carried out making an adequate integral evaluation according to the model of the 11 functional Patterns of Marjory Gordon. A series of Nanda diagnoses have been selected with their interventions and activities related to the purpose of resolving the objectives set.

KEY WORDS

Primary care, burns, pediatrics, skin lesions.

INTRODUCCIÓN^2,3,4

Se denomina quemadura a toda lesión producida en la piel u otro tejido orgánico del cuerpo causada por la acción de agentes químicos, físicos y/o biológicos, que deriva en la desnaturalización de las proteínas tisulares.

Existen tres tipos de quemaduras: de primer grado (dañan solamente la capa externa de la piel), de segundo y tercer grado.

Las quemaduras constituyen la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 14 años, y la segunda en menores de 4 años.

Además, pueden llegar a producir una morbilidad persistente derivada de las cicatrices y secuelas funcionales, sin olvidarnos de la repercusión psicológica.

Cuando la quemadura se produce en un 15% de la superficie corporal total (SCT), estas sustancias pasan también al torrente circulatorio y se extienden, provocando alteraciones sobre los órganos, pudiendo llegar a provocar el SIRS (síndrome inflamatorio reactivo sistémico).

Alrededor del 80-90% de las quemaduras son producidas por agentes térmicos, lo que se denomina comúnmente escaldadura, y cabe destacar como significativo que diversos estudios señalan que hasta un 10% de los niños maltratados presentan quemaduras como forma de agresión, teniendo como forma más habitual la producida por inmersión.

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica con la mayor evidencia científica disponible con la finalidad de elaborar dicho artículo. La estrategia de búsqueda ha consistido en consultar publicaciones con la mayor actualidad posible en distintas bases de datos, guías de práctica clínica, diversas páginas web y otras recomendaciones clínicas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niña de 4 años que acude a atención continuada del centro de salud por producción de quemadura por escaldadura en cara externa del antebrazo derecho, de 24 horas de evolución. Se ha producido cuando estaba con su abuela materna por descuido con agua hirviendo. A la inspección dolor a la palpación, se objetiva quemadura de segundo grado superficial en ¾ partes de cara externa brazo derecho. Afebril, con tendencia al llanto constante. No hay otra clínica asociada.

Acude acompañada de sus dos padres, han dado paracetamol para dolor según su peso y talla.

Antecedentes personales:

• Datos clínicos: peso 16,5 kg.
• Pauta vacunal al día, pusieron además sus padres vacunas no financiadas de rotavirus y meningococo B.
• No AP.
• Medicación actual: no refiere, excepto paracetamol puntual.
• Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

• Frecuencia Cardiaca: 125 l.p.m. Temperatura: 36,20 ºC (Timpánica).
• Saturación de Oxígeno: 99 Sat%02.
• TEP estable, activo y reactivo, buen estado general. Tendencia al llanto constante por dolor.
• Se objetiva quemadura por escaldadura de 4,5% SCT. Para ello se utiliza la Tabla de SCT modificada según Lund-Browder: es el método más preciso para estimar la SCT tanto para adultos como para niños. Se usa principalmente en niños porque tienen cabezas proporcionalmente más grandes y extremidades inferiores más pequeñas, por lo que el porcentaje de SCT se calcula con mayor precisión³.

Según la American Burn Association los criterios de gravedad de las quemaduras corresponden en este caso con: Quemadura menor³.

• ≤15 % SCQ de primer o segundo grado en adultos.
• ≤10% de SCQ de primer o segundo grado en niños.
• ≤2% SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Pruebas complementarias: Toma de constantes: 95/50, se realiza la toma en varias ocasiones por dificultad debido a movimiento de la menor.

PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:

Los padres comentan que no existen antecedentes familiares relevantes.

Durante la gestación no hubo problemas a reseñar. Fue un parto a término. El peso del recién nacido fue de 3.300 Kg, con una talla de 51.5 cm y un perímetro cefálico de 34 cm.

Ni la madre ni el entorno familiar presentan hábitos tóxicos.

No presenta alergias medicamentosas conocidas y sigue las revisiones del niño sano con las vacunas pertinentes a su edad.

Examen:

Buen aspecto del bebé, no signos alarmantes. Padres con buena dinámica familiar, bien aseados y vestidos.

PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO:

La alimentación de la paciente se basa en una dieta mediterránea con variedad de alimentos, ya habiendo introducido todos excepto los frutos secos. Su madre refiere que terminó la lactancia materna cuando el bebé tenía tres meses, por decisión propia (problemas de conciliación de vida laboral y familiar).

Examen:

Se observa una textura de la piel suave, normohidratada. No presenta ictericia, ni descamación.

Mucosas sonrosadas, brillantes y limpias, sin alteraciones.

Fontanelas: cerradas.

Peso: 15.42 Kg. El niño está en el percentil 39,4.

Talla: 102 cm. El niño está en el percentil 45.

Temperatura axilar: 36,2ºC

Patrón disfuncional: QUEMADURA:

El cuidado local de la quemadura tiene como objetivo primordial proteger la superficie de la herida, mantener un correcto ambiente húmedo que promueva la curación y limite la progresión de la lesión, al mismo tiempo que ayuda a minimizar la incomodidad para la paciente.

En las quemaduras superficiales, salvo que sean muy extensas, no es necesario ningún tipo de tratamiento, salvo el lavado y enfriamiento local inicial, analgesia adecuada con paracetamol o ibuprofeno, crema hidratante y protección solar. El uso de corticoides tópicos es controvertido y actualmente no se aconseja, pues puede dificultar la cicatrización y favorecer la sobreinfección.

PATRÓN ELIMINACIÓN:

Doble incontinente.

Respecto a la eliminación urinaria, el padre refiere que suele cambiarle el pañal cada 4 horas aproximadamente. No signos ni síntomas de alarma.

Respecto a la eliminación intestinal, la madre refiere deposiciones unas 3-4 veces al día. Heces normales de color amarillo-pardoso de consistencia grumosa.

Comenta que la higiene de la zona la llevan a cabo con toallitas húmedas para bebés y que usan una crema protectora para prevenir las irritaciones.

Examen: No procede.

PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO:

Comentan que suelen salir juntos todos los días a pasear. Los padres estimulan al bebé con juguetes adaptados.

Examen:

Se observa movilidad de miembros superiores e inferiores.

TA: 95/50 mmHg. FC: 125 lpm. Sat de O2: 99%. FR: 80 rpm (no muy valorable debido al llanto).

PATRÓN SUEÑO-DESCANSO:

La madre refiere que por la noche duerme unas 10-11 horas seguidas, sin interrumpirse. A lo largo del día suele dormir una vez por la tarde.

PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL:

Los padres la estimulan sensorialmente mediante el habla, caricias o la música. Se relaciona con sus compañeros de clase adecuadamente, participa en juegos.

Examen:

Durante la entrevista se hacen sonidos a la paciente y se ve cómo responde a ellos, hace muecas y sonríe en alguna ocasión. Fluidez de palabras y seguimiento de indicaciones sencillas.

Se realiza el test de Denver, adaptándolo a su edad. Siendo el resultado adecuado para su edad y desarrollo en todos los ítems.

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:

Los padres comentan que es una niña muy tranquila y que solo llora cuando tiene alguna necesidad.

PATRÓN ROL-RELACIONES:

El núcleo familiar se compone de ambos padres y la paciente. En los cuidados cuando ambos padres trabajan se encarga la abuela materna, además de ir al colegio en clases preescolares teniendo una correcta relación con el resto de los compañeros de clase.

PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:

Examen: Genitales externos desarrollados correctamente para su edad.

PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS:

La paciente manifiesta su disconformidad en forma de llantos y protestas tales como “no-no-no”.

PATRÓN VALORES-CREENCIAS:

La paciente está bautizada. Sus padres tienen religión católica.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA^5,6,7

(00046) Deterioro de la integridad cutánea.

El diagnóstico NANDA “Deterioro de la integridad cutánea” se refiere al estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas, lo que puede incluir abrasiones, cortes, quemaduras, heridas quirúrgicas, úlceras por presión, entre otros tipos de lesiones en la piel.

Características definitorias.

• Pérdida de la continuidad de la piel: Este síntoma se refiere a una interrupción en la integridad de la piel, que puede manifestarse en forma de cortes, rasguños, úlceras, quemaduras u otras lesiones.

Factores relacionados:

• Externos.

Contacto con agentes calientes (quemadura por escaldadura).

NOC (1101): Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Véase en tabla 1 los siguientes indicadores se reevaluarán por enfermería en su CS, véase en anexos.

NIC (3590): Vigilancia de la piel.

La enfermera:

Valorará el enrojecimiento de la zona perilesional y evolución de la quemadura. Se realizan pautas de curas por su profesional y seguimiento estrecho. La primera cura de la herida se realiza con correcto lavado con suero fisiológico de la zona, se aplica óxido de zinc perilesional, se pone apósito de silicona para proteger correctamente el lecho de la herida y no hacer adhesiones. Tras ello apósito secundario más vendaje para adecuada sujeción.

Recomendaciones al paciente/familiares:

Correcto lavado y secado de la zona, acudir a las citas con su enfermera del equipo de atención primaria. Seguimiento estrecho de signos o síntomas de alarma que la menor pueda sufrir. Sí hay incidencias se explican indicaciones para acudir a su centro ó si fuera necesario al servicio de atención continuada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Quemaduras; 2023. [Citado el 8 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns
2. Medline Plus [Internet]. NIH: Instituto Nacional de Ciencias Médicas Generales; 2020. Quemaduras. [Citada el 11 de marzo de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/burns.html
3. I. Manrique Martínez, C.M. Angelats Romero. Abordaje de las quemaduras en Atención Primaria Pediatr Integral 2019; XXIII (2): 81–89 [Citado el 5 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2019/xxiii02/02/n2-081-089_IgnManrique.pdf#:~:text=Las%20quemaduras%20representan%20una%20de%20las%20principales%20causas,posibles%20derivaciones%20secundarias%20en%20caso%20de%20detectar%20complicaciones.
4. Fernández Santervás Y, Melé Casas M. Quemaduras. Protocolo diagnóstico pediátrico. 2020;1:275-287. [Citado el 5 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/21_quemaduras.pdf
5. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2021-2023. Madrid: Elsevier;2021.
6. Moorhead S, Jhonson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6a edición. Madrid: Elsevier; 2018.
7. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7a edición. Madrid: Elsevier; 2018.

ANEXO

Tabla 1: Véase los siguientes indicadores se reevaluarán por enfermería en su CS.