Caso clínico: rotación de lente intraocular monofocal tórica

AUTORES

1. Javier Pérez Velilla. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
2. Diana Soriano Pina. Óptico Optometrista, Hospital de Calahorra (La Rioja).
3. Aser Cebollada Martínez. Óptico Optometrista, Biotech Vision SLP, Spin-off (Zaragoza).
4. Jorge Andrés Navarro. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
5. María Carmen Carrasquer Senar. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra. de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
6. María Ángeles Giménez Gimeno. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra. de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).

RESUMEN

La cirugía de cataratas, un procedimiento oftalmológico común y exitoso, consiste en reemplazar el cristalino opaco por una lente intraocular (LIO), restaurando la visión. En pacientes con astigmatismo corneal, se utilizan LIOs tóricas, que corrigen tanto la catarata como el astigmatismo, mejorando la visión sin necesidad de gafas. Sin embargo, una complicación posible es la rotación de la lente después de la cirugía, lo que puede disminuir su eficacia y provocar errores refractivos que afectan la calidad de vida del paciente.

En este caso, un paciente sin patologías previas es sometido a una cirugía de cataratas en el ojo derecho, donde se le implantó una LIO monofocal tórica hidrofóbica. La cirugía se realiza sin complicaciones, con la lente alineada en el eje deseado de 110°. La primera revisión postoperatoria muestra una alineación correcta y una recuperación adecuada, con un leve edema corneal.

Sin embargo, una semana después, se detecta que la lente ha rotado a 130°, en sentido contrario a las agujas del reloj. Se decide esperar otra semana para evaluar la estabilidad de esta rotación y se programa una cirugía para reposicionar la lente. Antes de la intervención, se confirma que la lente ha girado a 135°, lo que ha reducido la corrección del astigmatismo en un 75%. Utilizando el calculador Barrett RX, se determina el reposicionamiento ideal. Tras la intervención, la lente queda alineada correctamente, y el paciente alcanza una agudeza visual de 0.9 en escala decimal, sin necesidad de corrección adicional.

PALABRAS CLAVE

Catarata, lente intraocular, astigmatismo.

ABSTRACT

Cataract surgery, a common and successful ophthalmologic procedure, involves replacing the cloudy lens with an intraocular lens (IOL), restoring vision. In patients with corneal astigmatism, toric IOLs are used to correct both cataracts and astigmatism, improving vision without the need for glasses. However, a potential complication is the rotation of the lens after surgery, which can reduce its effectiveness and cause refractive errors that impact the patient’s quality of life.

In this case, a patient with no prior ocular or systemic conditions underwent cataract surgery in the right eye, where a hydrophobic monofocal toric IOL was implanted. The surgery was completed without complications, with the lens aligned at the desired axis of 110°. The first postoperative check-up showed correct alignment and proper recovery, with a slight corneal edema.

However, a week later, it was observed that the lens had rotated to 130°, counterclockwise. It was decided to wait another week to assess the stability of this rotation, and surgery was scheduled to reposition the lens. Before the intervention, it was confirmed that the lens had rotated to 135°, reducing astigmatism correction by 75%. Using the Barrett RX calculator, the ideal repositioning was determined. After the intervention, the lens was correctly aligned, and the patient achieved a visual acuity of 0.9 decimal, without the need for additional correction.

KEY WORDS

Cataract, intraocular lens, astigmatism.

INTRODUCCIÓN

La cirugía de cataratas es uno de los procedimientos oftalmológicos más comunes y exitosos en la actualidad. Consiste en la extracción del cristalino opaco y su reemplazo por una lente intraocular (LIO), que restaura la visión del paciente. En aquellos pacientes que, además de cataratas, presentan astigmatismo corneal, una condición que afecta la claridad de la visión debido a una curvatura asimétrica de la córnea, se utilizan lentes intraoculares tóricas. Estas lentes están específicamente diseñadas para corregir tanto el astigmatismo como la catarata, proporcionando una visión más nítida sin necesidad de gafas o lentes de contacto¹.

Sin embargo, uno de los desafíos asociados con las LIOs tóricas es el fenómeno del «giro» o rotación de la lente después de la cirugía. Este giro puede disminuir la eficacia de la corrección del astigmatismo, llevando a errores refractivos residuales que afectan la calidad de vida del paciente². En esta introducción, explicaremos en detalle los tipos de LIOs tóricas, la incidencia y las causas del giro de estas lentes, los errores refractivos que pueden surgir como consecuencia y las soluciones quirúrgicas disponibles para corregir este problema.

1. Tipos de Lentes Intraoculares Tóricas:

Las lentes intraoculares tóricas, además de corregir la visión borrosa causada por las cataratas, están diseñadas con un poder cilíndrico adicional para corregir el astigmatismo. Existen varios tipos de LIOs tóricas, que se diferencian principalmente en su material, diseño y mecanismo de estabilización.

LIOs Tóricas Hidrofóbicas e Hidrofílicas: Las LIOs tóricas pueden estar fabricadas de materiales hidrofóbicos o hidrofílicos. Las lentes hidrofóbicas son más comunes y tienen una mayor resistencia a la formación de opacificaciones capsulares posteriores, una de las complicaciones a largo plazo de la cirugía de cataratas³. Por otro lado, las lentes hidrofílicas tienden a ser más blandas y tienen una mayor afinidad por el agua, lo que puede influir en su estabilidad dentro del saco capsular.

Diseño de los Hápticos: El diseño de los hápticos, las estructuras que anclan la lente en su lugar, es crucial para la estabilidad de la LIO. Las lentes tóricas pueden tener hápticos en forma de C o en forma de L. Los hápticos en forma de C ofrecen una mayor flexibilidad y adaptabilidad, mientras que los hápticos en forma de L proporcionan una mejor fijación y estabilidad rotacional, reduciendo así la probabilidad de giro⁴.

Lentes Monofocales y Multifocales Tóricas: Otra clasificación importante es si la LIO tórica es monofocal o multifocal. Las LIOs monofocales tóricas están diseñadas para corregir la visión a una sola distancia, generalmente de lejos. Por otro lado, las LIOs multifocales tóricas permiten corregir la visión a múltiples distancias, ofreciendo una mayor independencia de las gafas. Sin embargo, las LIOs multifocales son más susceptibles a las complicaciones relacionadas con el giro debido a su diseño más complejo⁵.

LIOs Tóricas de Cámaras Anteriores y Posteriores: Dependiendo de la ubicación en la que se implanten, las LIOs tóricas pueden ser de cámara anterior o posterior. Las lentes de cámara posterior son las más comunes y se colocan en el saco capsular donde se encontraba el cristalino natural. Las LIOs de cámara anterior, por otro lado, se colocan delante del iris y se utilizan en casos especiales donde la cámara posterior no es viable para la implantación⁶.

2. Incidencia del Giro de LIOs Tóricas:

El giro o rotación de las LIOs tóricas es una complicación relativamente frecuente que puede ocurrir después de la cirugía de cataratas. Se estima que hasta un 10% de las LIOs tóricas pueden experimentar un giro significativo, definido como una rotación de más de 10 grados desde su posición original. Esta rotación puede comprometer la corrección del astigmatismo y provocar errores refractivos residuales⁷.

Factores que Contribuyen al Giro de la Lente: Varios factores pueden contribuir al giro de una LIO tórica. Entre ellos se incluyen la elasticidad del saco capsular, el tamaño del saco en relación con la lente implantada, la calidad de los hápticos, y la técnica quirúrgica utilizada⁸. Además, factores individuales del paciente, como la tonicidad del saco capsular y el tiempo de cicatrización, también pueden influir en la estabilidad de la lente.

Incidencia Según Tipo de Lente: Las LIOs hidrofílicas tienden a girar más que las hidrofóbicas debido a su mayor flexibilidad y menor resistencia a las fuerzas que actúan dentro del ojo. Asimismo, las lentes con hápticos en forma de C tienen una mayor probabilidad de giro en comparación con las lentes con hápticos en forma de L.

3. Errores Refractivos Según el Giro de la Lente:

El giro de una LIO tórica puede tener un impacto significativo en la corrección del astigmatismo, lo que resulta en errores refractivos. La gravedad del error refractivo depende de la magnitud del giro y del poder cilíndrico de la lente implantada.

Desalineación y Pérdida de Eficacia: Una rotación de la LIO de tan solo 10 grados puede reducir la eficacia de la corrección del astigmatismo en un 33%, mientras que una rotación de 30 grados puede anular por completo el efecto correctivo de la lente, e incluso inducir más astigmatismo⁹. Esto se debe a que el poder cilíndrico de la lente debe estar perfectamente alineado con el eje del astigmatismo corneal para lograr la corrección deseada.

Impacto en la Agudeza Visual: Los errores refractivos inducidos por el giro de la lente pueden manifestarse como visión borrosa, imágenes fantasma, y disminución de la agudeza visual, especialmente en condiciones de poca luz. Estos síntomas pueden ser particularmente molestos para los pacientes que han optado por LIOs multifocales tóricas, ya que cualquier desalineación puede afectar la visión en múltiples distancias².

4. Soluciones Quirúrgicas para Corregir el Giro de LIOs Tóricas:

Cuando se detecta un giro significativo de una LIO tórica que causa errores refractivos, puede ser necesario realizar una intervención quirúrgica para corregir la posición de la lente. Existen varias técnicas quirúrgicas para abordar este problema.

Re-rotación de la LIO: La solución más directa es re-rotar la lente a su posición correcta. Esto se puede realizar mediante una intervención quirúrgica menor en la que se accede al saco capsular y se ajusta manualmente la posición de la LIO. Esta técnica es más efectiva si se realiza dentro de las primeras semanas después de la cirugía inicial, cuando la cápsula aún no se ha contraído significativamente alrededor de la lente⁴.

Implantación de una Nueva LIO: En casos donde la lente original no se puede estabilizar adecuadamente, puede ser necesario retirar la LIO tórica y reemplazarla con una nueva lente. Esta opción es más invasiva y conlleva un mayor riesgo de complicaciones, pero puede ser necesaria en casos de rotaciones recurrentes o persistentes.

Suturas Capsulares: En algunos casos, se puede utilizar suturas capsulares para fijar la LIO en su lugar y prevenir futuras rotaciones. Esta técnica implica la fijación de la lente a la cápsula posterior mediante suturas, lo que proporciona una mayor estabilidad a largo plazo⁹.

Uso de LIOs Tóricas Ajustables: Una tecnología emergente es el uso de LIOs tóricas ajustables, que permiten modificar la potencia y el eje de la lente después de la cirugía mediante procedimientos no invasivos, como el uso de láseres de ultravioleta. Aunque aún en fases experimentales, esta tecnología promete reducir la incidencia de errores refractivos relacionados con el giro de la lente⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se le implanta una lente monofocal tórica hidrofóbica en el ojo derecho a un paciente sin patología previa ni ocular ni sistémica que pueda afectar en la cirugía de cataratas.

Tabla 1. Datos preoperatorios

Con los datos preoperatorios se calcula la potencia de la LIO mediante la fórmula Barrett toric calculator.

Se realiza la cirugía de facoemulsificación sin complicaciones quedando la lente a 110º al finalizar la cirugía, de acuerdo con el eje de implantación deseado.

Tras la primera revisión postoperatoria, el eje de alineación de la lente es correcto, la recuperación es adecuada con un ligero edema corneal, propio de la cirugía tras menos de 24 horas de la intervención.

En la segunda revisión, después de una semana de la intervención, se aprecia una rotación en sentido contrario a las agujas del reloj. Tras examinar con lámpara de hendidura, se estima a unos 130º la posición de la LIO. Se decide esperar una semana para otra valoración y ver la estabilidad en dicha rotación. Se prepara fecha de quirófano para un reposicionamiento.

Antes de la intervención, se asegura una posición a 135º y una refracción subjetiva de +1.00 -2.75×170º, lo cual coincide con una rotación de 25º, que reduce un 75% la corrección del toro implantado.

Antes de reposicionar la lente, calculamos mediante el calculador Barrett RX (Figura 1) el reposicionamiento de la LIO con los datos pre y post operatorios. Con ello se realiza un reposicionamiento con el eje de implantación a 105º, leve diferencia con el inicial.

FIGURA 1. Calculador Barrett RX en página: https://calc.apacrs.org/barrett_rx105/

Tras el reposicionamiento, la lente quedó en el eje de implantación y el paciente consiguió una visión mayor de 0.9 decimal monocular, sin mejoría con refracción subjetiva.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La rotación de una LIO tórica puede ser independiente de la precisión y exactitud de la toma de medidas y la realización del cálculo de la potencia de la LIO. En el caso que esto suceda, volviendo a medir todos los parámetros y utilizando los calculadores correspondientes podemos mejorar la agudeza visual de una forma precisa y exacta, siempre que los valores sean regulares y no haya complicaciones asociadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Visser N, Nuijts RM, de Vries NE, Bauer NJ. Visual outcomes and patient satisfaction after cataract surgery with toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2011;37(11):2034-42.
2. Hoffmann PC, Hütz WW. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23,239 eyes. J Cataract Refract Surg. 2010;36(9):1479-85.
3. Celik L, Sekeroglu MA, Yilmazbas P. Rotational stability of toric intraocular lenses: An overview. Turk J Ophthalmol. 2020;50(4):234-45.
4. Chang DF. Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2008;34(11):1842-7.
5. Sathyan S, Smith SD, Shah SS. Comparison of visual outcomes and patient satisfaction after implantation of monofocal and multifocal toric intraocular lenses. Eye Contact Lens. 2020;46(3):150-6.
6. Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11(1):47-50.
7. Novák P, Sahin-Butun B, Akova YA. Rotational stability of a new toric intraocular lens with a novel modified haptic. Eur J Ophthalmol. 2021;31(6):2872-7.
8. Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Naroo SA, Davies LN, Bhogal GK, Kipioti A, et al. Rotational stability of an aspheric intraocular lens with a modified prolate anterior surface. J Cataract Refract Surg. 2010;36(4):623-9.
9. Hospital PA, Ferrer-Blasco T, Gonzalez-Rodriguez A, Madrid-Costa D, Montés-Micó R. Analysis of misalignment of toric intraocular lenses in a large sample. J Cataract Refract Surg. 2010;36(12):2060-1.

ANEXOS

TABLA 1. Datos preoperatorios:

FIGURA 1. Calculador Barrett RX en página: https://calc.apacrs.org/barrett_rx105/