Caso clínico. Shock hemorrágico secundario a rotura de trompa de falopio por embarazo ectópico

AUTORES

1. Leticia Orga Palomar. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
2. Ana Pilar Fustero Montesa. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
3. Manuel Avendaño Raigón. Enfermero Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
4. Nuria Beltrán Rodríguez. Enfermera.
5. Isabel Cólera Vidal. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
6. Patricia Igual Ramos. Enfermera Hospital Comarcal Alcañiz. Teruel.

 

RESUMEN

El embarazo ectópico ocurre cuando un óvulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina. Existen factores de riesgo como enfermedad inflamatoria pélvica, tabaquismo, anomalías de las trompas de Falopio, embarazo ectópico previo e infertilidad que pueden conllevar un riesgo. Se debe considerar el embarazo ectópico en cualquier paciente que presente sangrado vaginal o dolor abdominal bajo en las primeras etapas del embarazo y en quien aún no se haya establecido el embarazo intrauterino. El diagnóstico definitivo de embarazo ectópico se puede realizar con la visualización ecográfica de un saco vitelino y/o embrión en los anexos. Sin embargo, la mayoría de los embarazos ectópicos no llegan a esta etapa. Más a menudo, para hacer el diagnóstico se utilizan los síntomas del paciente combinados con ecografías seriadas y tendencias en los niveles de gonadotropina coriónica humana beta¹.

PALABRAS CLAVE

shock hemorrágico, embarazo ectópico, unidades de cuidados intensivos, salpingectomía.

ABSTRACT

Ectopic pregnancy occurs when a fertilized egg implants outside the uterine cavity. There are risk factors such as pelvic inflammatory disease, smoking, fallopian tube abnormalities, previous ectopic pregnancy and infertility that may carry a risk. Ectopic pregnancy should be considered in any patient who presents with vaginal bleeding or lower abdominal pain in the early stages of pregnancy and in whom an intrauterine pregnancy has not yet been established. The definitive diagnosis of ectopic pregnancy can be made with ultrasound visualization of a yolk sac and/or embryo in the adnexa. However, most ectopic pregnancies do not reach this stage. Most often, the patient’s symptoms combined with serial ultrasounds and trends in beta human chorionic gonadotropin levels are used to make the diagnosis¹.

KEY WORDS

Shock hemorrhagic, pregnancy ectopic, intensive care units, salpingectomy, nanda,nic,noc

INTRODUCCIÓN

El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico generalmente se realiza mediante laparoscopia, siendo la salpingectomia la técnica más usada. Una sospecha de embarazo ectópico roto siempre debe tratarse con tratamiento quirúrgico. Otras indicaciones para el manejo quirúrgico incluyen el manejo médico fallido, la necesidad de un diagnóstico definitivo, el diagnóstico de embarazo heterotópico y/o la preferencia de la paciente. Las pacientes con antecedentes de embarazo ectópico previo pueden considerar más firmemente el tratamiento quirúrgico, dado el mayor riesgo de recurrencia².

La pérdida temprana del embarazo es un evento común, con posibilidades de impacto personal y social a largo plazo.Se ha visto que hay más  evidencia de depresión y ansiedad significativas en el primer mes de embarazo. En cuanto a las parejas se ha demostrado que padecen más ansiedad y depresión las mujeres que los hombres durante el embarazo³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 26 años embarazada de 6 semanas (en consultas para interrupción del embarazo) que consulta en el servicio de urgencias del hospital materno infantil por cuadro de malestar general y mareos de inicio brusco durante la tarde. Sin otra sintomatología acompañante. No sangrado vaginal.

Durante su estancia en urgencias presenta episodios de síncope. TA en torno a 70/30. Saturaciones de  oxígeno correctas. Se pasa a vitales y se inicia reanimación con fluidoterapia y bolos de fenilefrina.
Se realiza eco transvaginal que objetiva engrosamiento endometrial de 23 mm. Ovario izquierdo: normal. No se identifica anejo derecho. Mínima cantidad de líquido libre.

Ante los hallazgos de líquido libre en eco sin encontrar la causa y el deseo de interrupción del embarazo se decide la realización de un Tac abdominal con contraste.
Resultado: Masa compleja parauterina izquierda (trompa izda) con foco de sangrado activo arterial que sugiere rotura de saco gestacional ectópico. Hemoperitoneo.

Se decide intervención urgente: Hallazgos: Útero globuloso. Anejo izquierdo con gestación ectópica y sangrado activo. Anejo derecho normal. Cavidad abdominal sin hallazgos. Incisión para trocar de 10 mm umbilical y suprapúbico. 2 incisiones de 5 mm para trócares en ambas FII. Aspirado de hemoperitoneo (hasta 2 litros) y salpingectomía izquierda sin incidencias. Se deja redón en Douglas. Cierre de incisiones con Vicryl 2/0 rapid. Drenajes: Redón en FII.

Intervención quirúrgica : Día +1. Salpingectomía urgente por gestación ectópica con sangrado activo.
– Anejo izquierdo con gestación ectópica y sangrado activo –> salpingectomía izquierda + aspirado de 2L de hemoperitoneo.

– Transfundida 2CH durante cirugía.

GSA en quirófano. Hb 5.3 g/dl. ph 7.23, EB -6. pCO2 50. Lactato 3.5. Se pasan 1500 de fluidoterapia y 2 CH. Se inicia perfusión de noradrenalina a dosis bajas durante la intervención. Comentan dificultad para la ventilación.

ALERGIAS:

Sin alergias medicamentosas conocidas.

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:
– Sin factores de riesgo cardiovascular.

– Padres con anemia falciforme. Paciente portadora de hemoglobina C (no diagnóstico de anemia falciforme).
– Antecedentes ginecológicos:
*Primigesta.

*Diabetes gestacional controlada.
*Legrado uterino.

MEDICACIÓN HABITUAL:

Insulatard 18UI al acostarse, Novorapid 6UI De-Co-Ce.

TRATAMIENTO MÉDICO:

– Reanimación con fluidoterapia.
– Control gasométrico.
– Solicitamos Rx tórax.
– Amchafibrin y vit K.
– Hablado con ginecología-> Cirugía limpia. No precisa antibioterapia.

VALORACIÓN FÍSICA:

SIGNOS VITALES: 

Consciente con tendencia al sueño. Pupilas isocóricas normorreactivas. Sin aparente focalidad neurológica

Sin necesidad de drogas vasoactivas.

TA 121/63 mmHg.

FC 72 lpm.

AC sin soplos.

Saturación 100% extubada con mascarilla ventimask, con buena mecánica.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Abdomen blando, doloroso a la palpación difusa. Sin irritación peritoneal. Drenaje redón de escaso débito pero hemático. Diuresis conservadas. Buena perfusión distal.

CATÉTERES: 

Vía central : yugular de 2 luces.

Catéter arterial radial derecha.

CATÉTERES NO VASCULARES: 

Drenaje redón.

Sonda vesical.

Sonda nasogástrica.

OTROS DISPOSITIVOS: No constan.

VALIDACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1) RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia: No necesitaba gafas nasales antes de la intervención quirúrgica, no fuma, piel y mucosas rosadas.

Manifestaciones de dependencia: No se observan (NSO).

Datos a considerar: usa gafas nasales tras la intervención a 2 litros para Saturación <95%.

2) COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: antes del ingreso alimentación habitual autónoma, seguía dieta adecuada para su salud, traga sin dificultad, mastica sin dificultad, ingesta de líquidos adecuada.

Manifestaciones de dependencia: Portadora de SNG a bolsa.

Datos a considerar: Valorar iniciar Nutrición enteral por SNG.

3) ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: antes del ingreso buena eliminación intestinal, sin incidencias.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: Lleva sonda vesical, se baja por las enfermeras de forma horaria.

4) MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: movilización habitual autónoma.

Manifestaciones de dependencia: Tras la intervención verbalización de fatiga o debilidad.

Datos a considerar: necesita ayuda para poder sedestar.

5) DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: sueño suficiente y reparador.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

6) ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: vestido habitual y autónomo.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

7) MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia: Adaptación a los cambios de temperatura ambiental.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

8) MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: higiene habitual autónoma, mucosa bucal íntegra, piel íntegra.

Manifestaciones de dependencia: flebitis en vía periférica antebrazo derecho donde se le ha administrado  propofol durante las intervenciones.

Datos a considerar:

9) EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia: consciente y orientada, maneja de forma adecuada su tratamiento.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: en ocasiones presenta dolor.

10) COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia: lenguaje comprensible, expresa sus temores (no saber manejar y no querer mirar el cambio de la bolsa de colostomía), audición en buen estado.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

11) VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: se muestra capaz de afrontar la situación actual.

Manifestaciones de dependencia: Sufrimiento.

Datos a considerar: Paciente depresiva, manifestaciones de aborto durante el embarazo  ahora quiere ser madre.

12) OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: núcleo de convivencia funcional.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

13) PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: tiene aficiones de entretenimiento.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

14) APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia: Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje, el cuidador muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Riesgo de hemorragia relacionado con embarazo ectópico.

Intervenciones de Enfermería (NIC):

1. Monitoreo de Signos Vitales (6680):
   • Acciones: Evaluar signos vitales cada 15-30 minutos en caso de sospecha de ruptura ectópica. Monitorear la presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.
   • Razonamiento: Detección temprana de signos de hemorragia y shock hipovolémico.
2. Manejo de Hemorragias (4020):
   • Acciones: Mantener acceso intravenoso para la administración rápida de líquidos y medicación. Preparar para una posible intervención quirúrgica de emergencia.
   • Razonamiento: Asegurar que el paciente esté preparado para recibir intervenciones rápidas en caso de hemorragia significativa.
3. Evaluación del Dolor (1450):
   • Acciones: Observar la presencia de dolor abdominal agudo y hemorragia vaginal. Evaluar signos de shock (hipotensión, taquicardia, palidez, sudoración).
   • Razonamiento: Identificación rápida de síntomas que podrían indicar una ruptura ectópica.
4. Apoyo Emocional (5270):
   • Acciones: Informar a la paciente y a su familia sobre la situación y las posibles intervenciones. Proporcionar apoyo emocional y reducir la ansiedad.
   • Razonamiento: La reducción del estrés emocional puede ayudar a la paciente a manejar mejor la situación.
5. Administración de Medicamentos (2300):
   • Acciones: Administrar analgésicos según sea necesario. Preparar y administrar agentes farmacológicos indicados por el médico para controlar la hemorragia.

 

Valoración evolución uterina.

Razonamiento: Controlar el dolor y la hemorragia de manera efectiva para prevenir complicaciones.

Resultados Esperados (NOC)

1. Control de la Hemorragia (4011):
   • Indicadores: La paciente no presenta signos de hemorragia activa. La presión arterial y la frecuencia cardíaca se mantienen dentro de rangos normales.
   • Meta: Mantener la hemodinámica estable sin signos de hemorragia.
2. Conocimiento: Proceso de la Enfermedad (1820):
   • Indicadores: La paciente y su familia comprenden la naturaleza del embarazo ectópico y las medidas de emergencia necesarias.
   • Meta: Aumentar la comprensión de la paciente y su familia sobre la condición y su manejo.
3. Seguridad Fisiológica: Estado Hemodinámico (0412):
   • Indicadores: La paciente presenta signos vitales estables. Ausencia de síntomas de shock.
   • Meta: Mantener la estabilidad hemodinámica.
4. Confort Físico (2100):
   • Indicadores: La paciente reporta una disminución del dolor. La paciente manifiesta una mejora en el confort físico.
   • Meta: Reducir el dolor y aumentar el confort físico de la paciente.

 

Riesgo de depresión relacionado con la rotura de la trompa de Falopio debido a un embarazo ectópico, manifestado por factores de riesgo como dolor crónico, miedo a la infertilidad, trauma psicológico y estrés asociado a la hospitalización y cirugía.

Intervenciones de Enfermería (NIC):

1. Apoyo Emocional (5270):
   • Acciones: Proporcionar un entorno de apoyo emocional donde la paciente se sienta segura para expresar sus sentimientos. Escuchar activamente y mostrar empatía.
   • Razonamiento: El apoyo emocional puede reducir el riesgo de desarrollar depresión al proporcionar una salida para expresar y procesar emociones difíciles.
2. Fomento del Apoyo Social (5440):
   • Acciones: Facilitar el contacto con familiares y amigos. Informar sobre grupos de apoyo específicos para mujeres que han experimentado un embarazo ectópico.
   • Razonamiento: El apoyo social fuerte puede ser un factor protector contra la depresión.
3. Provisión de Asesoramiento (5240):
   • Acciones: Referir a la paciente a servicios de consejería o terapia psicológica, si es necesario. Proporcionar información sobre recursos de salud mental.
   • Razonamiento: La intervención temprana con asesoramiento profesional puede ayudar a la paciente a manejar el trauma y prevenir la depresión.
4. Enseñanza: Proceso de Enfermedad (5602):
   • Acciones: Informar a la paciente sobre su condición, el tratamiento y el pronóstico. Discutir posibles efectos a largo plazo, como la fertilidad futura, y opciones de tratamiento.
   • Razonamiento: El conocimiento sobre su condición y las opciones de tratamiento puede empoderar a la paciente y reducir la ansiedad.
5. Manejo del Estrés (5230):
   • Acciones: Enseñar técnicas de manejo del estrés, como la respiración profunda, la meditación y el ejercicio. Identificar factores estresantes y desarrollar estrategias para manejarlos.
   • Razonamiento: El manejo efectivo del estrés puede reducir el riesgo de depresión.

 

Resultados Esperados (NOC):

1. Estado Emocional (1501):
   • Indicadores: La paciente mantiene un estado de ánimo estable sin síntomas de depresión. Expresa sentimientos positivos sobre sí misma y su situación.
   • Meta: Prevenir la aparición de síntomas depresivos.
2. Conocimiento: Proceso de Enfermedad (1402):
   • Indicadores: La paciente demuestra comprensión de su condición y del proceso de recuperación. Participa activamente en su propio cuidado.
   • Meta: Aumentar la comprensión y la participación de la paciente en su cuidado.
3. Nivel de Apoyo Social (1500):
   • Indicadores: La paciente tiene acceso y participa en redes de apoyo social. Siente apoyo de familiares, amigos y grupos comunitarios.
   • Meta: Fortalecer las redes de apoyo social de la paciente.
4. Manejo del Estrés (1403):
   • Indicadores: La paciente utiliza técnicas efectivas de manejo del estrés. Identifica factores estresantes y estrategias para manejarlos.
   • Meta: Mejorar la capacidad de la paciente para manejar el estrés.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hendriks E, Rosenberg R, Prine L. Ectopic pregnancy: Diagnosis and management. Am Fam Physician [Internet]. 2020 [citado el 12 de julio de 2024];101(10):599–606. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32412215/
2. Tonick S, Conageski C. Ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2022;49(3):537–49. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2022.02.018
3. Farren J, Mitchell-Jones N, Verbakel JY, Timmerman D, Jalmbrant M, Bourne T. The psychological impact of early pregnancy loss. Hum Reprod Update [Internet]. 2018;24(6):731–49. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmy025
4. Herdman TH, Kamitsuru S, Wilkinson JM, Treas LS, Barnett K. Fundamentals of Nursing Diagnosis: A Handbook for Evidence-Based Practice. Wiley-Blackwell C 10th ed, editor. 2014.