AUTORES
- Manuel Peinado Gallego. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. España.
- Cristina Larramona Pueyo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
- Natalia Carrillo Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
- Ana María Sánchez Oliván. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
- María Sánchez Latorre. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
RESUMEN
Los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST es un cuadro clínico derivado de la ruptura de una placa de ateroma vulnerable, que normalmente no llega a ocluir completamente la arteria coronaria. Los SCASEST engloban los eventos coronarios agudos que no cursan con elevación del ST, excluyendo también las presentaciones atípicas del infarto agudo. El tratamiento médico inicial es similar a cualquier síndrome coronario agudo pero a diferencia del infarto agudo con elevación del ST, el momento de realizar la angiografía coronaria dependerá de la situación clínica del paciente.
A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente que acudió al Servicio de Urgencias por un episodio de síndrome coronario agudo sin elevación de ST. Posteriormente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos donde realizamos un plan de cuidados de enfermería.
PALABRAS CLAVE
Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, diagnóstico, tratamiento, factores de riesgo.
ABSTRACT
Non-ST-elevation acute coronary syndromes is a clinical picture resulting from rupture of a vulnerable atheromatous plaque, which usually does not completely occlude the coronary artery. NSTEACS encompasses non-ST-elevation acute coronary events, excluding also atypical presentations of acute myocardial infarction. Initial medical management is similar to any acute coronary syndrome but unlike ST-elevation acute myocardial infarction, the timing of coronary angiography will depend on the clinical situation of the patient.
The following is a case report of a patient who presented to the Emergency Department for an episode of non-ST-elevation acute coronary syndrome. He was subsequently admitted to the Intensive Care Unit where we carried out a nursing care plan.
KEY WORDS
Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, diagnosis, treatment, risk factors.
INTRODUCCIÓN
Los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCASEST) son los más frecuentes de los síndromes coronarios agudos 1. El SCASEST puede subdividirse en angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST. Ambas modalidades de la enfermedad coronaria normalmente conllevan una menor mortalidad intrahospitalaria que el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento st (IAMCEST)2,3. Al igual que en el infarto agudo, habitualmente está causado por una oclusión arteria coronaria relacionada con la ruptura, ulceración, fisura o disección de una placa de ateroma, que produce un trombo intraluminal en una o más arterias coronarias2,3.
SÍNTOMAS Y FACTORES DE RIESGO:
La existencia de dolor torácico opresivo en la región centrotorácica con irradiación a hombros, brazo izquierdo, cuello y mandíbula nos puede hacer sospechar de un síndrome agudo coronario. También puede comenzar con otros síntomas como disnea de esfuerzo o de reciente aparición, síntomas digestivos, dolor torácico pleurítico o síncope. Si los síntomas aumentan con el esfuerzo o mejoran con la administración de nitratos aumenta la sospecha clínica.
Entre los factores de riesgo que aumentan la probabilidad del síndrome coronario encontramos: la edad avanzada, el género masculino, enfermedad coronaria previa, enfermedad arterial periférica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, insuficiencia renal, tabaquismo, obesidad, etc.1,4.
DIAGNÓSTICO:
ECG: El electrocardiograma ECG continúa siendo la principal herramienta diagnóstica en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Según las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, se debe realizar e interpretar un ECG en los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente al servicio de urgencias 5. Es diagnóstico de isquemia, la aparición de una o de ambas de las siguientes alteraciones electrocardiográficas, en ausencia de bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular izquierda1,5:
- Nuevo descenso del ST horizontal o con pendiente descendente, mayor o igual de 0.05 mV en dos o más derivaciones contiguas.
- Ondas T negativas en dos o más derivaciones contiguas con ondas R prominentes.
El ECG en el SCASEST es diferente en cada paciente, incluso puede variar en el mismo paciente. La alteración más frecuente del ECG es el descenso del segmento ST en varias derivaciones contiguas con o sin ondas T negativas.
El electrocardiograma puede ser normal durante un SCASEST, sobre todo en ausencia de síntomas. Por ello se deben realizar ECG de forma seriada, especialmente en pacientes sintomáticos.
El hallazgo de las alteraciones transitorias en el ECG, acompañado de síntomas en reposo, es casi diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST
La aparición de las alteraciones del segmento ST o de la onda T durante los síntomas y su normalización tras desaparecer los síntomas es diagnóstico de síndrome coronario sin elevación del ST.
Un ECG completamente normal en pacientes con dolor torácico no excluye la posibilidad de SCASEST. Particularmente la isquemia en territorio de la arteria circunfleja o la isquemia aislada de ventrículo derecho no se refleja frecuentemente en un EKG de 12 derivaciones1,5.
BIOMARCADORES: La elevación en sangre de los biomarcadores específicos como la troponina (T ó I) o la creatina cinasa MB (CKMB) refleja la presencia de necrosis miocárdica 6-8.
Por lo que, en el contexto de un dolor torácico, cambios en el segmento ST o en la onda T, la elevación de troponina o CKMB es diagnóstico de síndrome coronario agudo una vez que han sido descartadas otras patologías que provocan elevación de las mismas como el tromboembolismo pulmonar, la miopericarditis, o la disección de aorta6-8.
En pacientes con síntomas y electrocardiograma normal, la elevación de las enzimas cardiacas puede ayudar a realizar el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST. En la angina inestable las enzimas cardiacas son normales o mínimamente elevadas.
TRATAMIENTO:
El tratamiento del SCASET será individualizado para cada paciente. El tratamiento médico inicial se basa como en todo síndrome coronario1,5:
- Oxígeno si la SatO2 es menor de 90%.
- Nitratos sublinguales o IV si dolor torácico.
- Sulfato de morfina IV de existir dolor intenso y persistente.
- Antiagregación: ácido acetilsalicílico + clopidogrel o ticagrelor.
- Anticoagulación: heparina de bajo peso molecular (enoxaparina), bivalirudin, fondaparinux o heparina no fraccionada.
- Betabloqueantes orales en pacientes que no tengan insuficiencia cardiaca, evidencia de bajo gasto cardiaco, elevado riesgo de shock cardiogénico o contraindicaciones para betabloqueantes (bloqueo AV, crisis de asma activa o enfermedad reactiva de las vías aéreas).
Angiografía coronaria invasiva:
La angiografía coronaria invasiva es el tratamiento de eleccón para el SCASET se debe realizar en la mayoría de los pacientes con esta patología, seguida de revascularización percutánea si está indicada. La prueba consiste en la administración de un contraste radiológico a través de un catéter alojado en una arteria del brazo o ingle con el fin de observar cómo fluye la sangre a través de las arterias del corazón y determinar si existe un estrechamiento y obstrucción de de los vasos1,5.
Dependiendo de la situación clínica del paciente y del riesgo estimado esta podrá ser: urgente (menos de 2 horas), precoz (primeras 24 horas) o electiva (entre 25 y 72 horas), pudiendo en cualquiera de los casos necesitar de revascularización percutánea (implante de stent) o posterior cirugía de bypass coronario1,5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 52 años de edad que acude al servicio de urgencias porque desde hace un día tiene un dolor intenso con sensación de opresión en el pecho que se le extiende hacia brazos, cuello y espalda. También presenta sudoración excesiva y disnea. Se ha tomado ibuprofeno 400 mg y al ver que el dolor no ha mejorado decide acudir a urgencias. Se deriva al paciente al Box de urgencias vitales donde se realiza ECG, pruebas complementarias. El paciente es diagnosticado de Síndrome coronario agudo sin elevación de ST por lo que se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización de las constantes vitales, control y vigilancia.
- Fomentar la función circulatoria adecuada.
- Equilibrar el suministro de oxígeno en el miocardio.
- Mantener al paciente con un umbral bajo de dolor.
Datos generales del paciente.
Edad: 53 años.
Peso: 76 kg.
Talla: 1,82.
Índice masa corporal: 22.9.
Antecedentes de interés.
Fumador de más de 2 paquetes de tabaco al día. Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
Safenectomía extremidad inferior derecha, meniscectomía de rodilla derecha, hidrocelectomía testículo izquierdo.
Motivo de ingreso.
El paciente acude a urgencias y nos cuenta que hace 2 días comenzó con dolor torácico opresivo muy intenso y prolongado que se extendía a brazos, cuello y espalda. Además presentaba excesiva sudoración y disnea. Dada la situación del paciente se decide ingresar en UCI.
Pruebas diagnósticas.
Se le realiza un ECG y la imagen que muestra compatibilidad con síndrome coronario agudo, hay una elevación de los marcadores miocárdicos.
Temperatura: 36,7ºC.
TA: 180/90 mmHg.
FC: 95 por min.
FR: 16 respiraciones por minuto.
SaO2: 98 %.
Analítica: hemograma/bioquímica/coagulación, biomarcadores cardiacos. Sedimento de orina.
Diagnóstico médico.
Síndrome coronario agudo sin elevación de ST.
Tratamiento médico.
Tranxilium 5 vo.
Dieta absoluta.
Reposo en cama y monitorización, con cabecero a 45º.
O2 en gafas nasales a 4 litros por minuto.
Solinitrina en perfusión a 10 ml/h.
Adrio 100 VO 0-1-0.
Clexane 80 sc cada 12h.
Emconcor 2,5 vo 1-0-0.
Acovil 2,5 mg vo 1-0-0.
Omeprazol IV / 24h.
Control de constantes por turno.
Si aparece un nuevo episodio de dolor HACER ECG Y AVISAR.
VALORACIÓN DEL SUJETO SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente.
El paciente lleva gafas nasales a 4 litros por minuto. Presenta disnea y tos. La respiración tiene un ritmo y amplitud normal. Frecuencia respiratoria: 16 resp/min. Hipertensión arterial y taquicardia TA: 180/90 mmHg Frecuencia Cardiaca: 95 lat/min.
2. Necesidad de comer y beber.
Realiza una dieta normal de 4 comidas al día (De-Co-Me-Ce). Reconoce que bebe poca agua al día 1L y de vez en cuando toma alguna bebida alcohólica. No tiene ninguna intolerancia alimentaria. No presenta dificultad en la masticación ni deglución. Peso 76 Kg, índice masa corporal 22,9 (normal).
3. Necesidad de eliminar.
Autónomo para la eliminación, orina 5 o 6 veces al día, orina de características normales. Las deposiciones son diarias y de aspecto normal.
4. Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada.
Totalmente autónomo para las actividades de la vida diaria. No practica nada de ejercicio. Se fatiga con facilidad.
5. Necesidad de dormir y descansar.
Por lo general descanso correcto, duerme 7-8 horas diarias.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse.
Autónomo. Lleva ropa adecuada y acorde a la estación del año.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Temperatura normal, 36,7 afebril.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Aspecto cuidado y limpio, la piel está normohidratada y normocoloreada. No presenta ningún tipo de lesión.
9. Necesidad de evitar peligros y evitar lesionar a otras personas.
José es consciente de la gravedad de su estado de salud, está muy ansioso pero muestra confianza en el personal sanitario.
10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y opiniones.
El paciente no presenta problemas para comunicarse, manifiesta cómo se siente en todo momento. Cuenta con el apoyo de su esposa e hija.
11. Necesidad de vivir de acuerdo a sus propios valores y creencias.
No demuestra ningún tipo de creencia religiosa
12. Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Su trabajo y su familia son su mayor satisfacción personal. Le gusta el trabajo que desempeña (gerente tienda de alimentación) y se siente realizado
13. Necesidad de participar en actividades recreativas.
Le gusta salir a pasear con su esposa e hija, el cine y sobre todo viajar. Otra de sus distracciones es el partido de fútbol que ve con los amigos.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles
Tiene mucho interés por su enfermedad, quiere aprender a cuidarse y así poder llevar una vida más saludable, además quiere empezar un tratamiento para dejar de fumar.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR TAXONOMIA NANDA NOC NIC9-11
De autonomía.
Déficit de autocuidado baño/higiene: suplencia total.
Déficit de autocuidado vestido: suplencia parcial.
Déficit de autocuidado movilización: suplencia parcial. Es autónomo, pero ante este situación precisa ayuda.
Problemas de independencia.
00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD relacionado con desequilibrio entre los aportes y demandas de oxígeno manifestado por disnea de esfuerzo, cambios en el electrocardiograma indicadores de isquemia y de arritmias.
NOC 0005 Tolerancia a la actividad.
NICI 0180 Manejo de la energía.
00123 DOLOR AGUDO relacionado con síndrome coronario agudo manifestado por dolor torácico, expresiones de dolor, diaforesis.
NOC 002102 Nivel de dolor.
NIC 1400 Manejo del dolor.
NIC 2210 Administración de analgésicos.
00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ relacionado con dolor y fatiga manifestado por disnea.
NOC 0415 Estado respiratorio.
NIC 3320 Oxigenoterapia.
00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES relacionado con síndrome coronario agudo, tratamiento y conductas adaptativas manifestado por tabaquismo, falta de ejercicio etc.
NOC 1813 Conocimiento régimen terapéutico.
NIC 5516 Enseñanza de los medicamentos prescritos.
NIC 5614 Enseñanza dieta prescrita.
NIC 5612 Enseñanza actividad, ejercicio prescrito.
00146 ANSIEDAD relacionada con situación potencialmente estresante (diagnóstico e ingreso en UCI) manifestado por angustia y nerviosismo.
NOC 1305 Adaptación psicosocial, aceptación del estado de salud.
NIC 5820 Disminución de la ansiedad.
NIC Escucha activa.
0004 RIESGO DE INFECCIÓN relacionado con catéter de acceso periférico venoso.
NOC 1902 Control del riesgo
NOC 1908 Detección del riesgo
NIC 2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
Comprobar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras alteraciones del ritmo cardiaco, disnea, sudoración, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria)
Vigilar cómo varía el oxígeno del paciente (ritmo cardiaco y frecuencia respiratoria) con el autocuidado o las actividades de enfermería.
Comprobar a las órdenes médicas, en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Determinar las características, ubicación, gravedad del dolor antes de medicar.
Administrar y evaluar la eficacia de la analgesia pautada a intervalos regulares para evitar picos de analgesia.
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad.
Evaluar la disnea y oxígeno según sea necesario. Monitorización de la frecuencia respiratoria, el patrón respiratorio y la saturación de oxígeno. Vigilar los signos vitales. Manejo de la ventilación mecánica si fuera necesario.
Instruir al paciente sobre las medidas a seguir para prevenir y minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.
Explicar los cambios en el estilo de vida necesarios para evitar futuras complicaciones y poder controlar el proceso de enfermedad.
Explorar recursos y apoyos posibles para conseguir esos cambios en el estilo de vida.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Mantener una técnica aséptica cada vez que se manipule el catéter venoso. Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica. Cambiar los equipos de gotero, las válvulas de conexión de bioseguridad y los apósitos según el protocolo de la Unidad.
EVALUACIÓN
Al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos estaba confuso, ansioso y preocupado por su estado de salud, presentaba signos y síntomas de SCASET.
Después de permanecer en reposo absoluto durante 3 días no mostró incompatibilidad con la movilización, así que comenzamos a sedestarlo al sillón para realizar las ingestas. Cada día se aumentó el tiempo de sedestación.
Con los fármacos prescritos se consiguió controlar el dolor. Se llevó un control correcto de la monitorización y no hubo ninguna incidencia al respecto. Con el oxígeno pautado se consiguió mantener una saturación > 98%. Poco a poco fue mejorando su saturación basal y se pudo retirar la oxigenoterapia. Diariamente se comprobaron los catéteres y vías cambiando los apósitos, los equipos y los sistemas de conexión de bioseguridad siguiendo el protocolo de la Unidad.
Durante los días de reposo absoluto se prestó especial atención a la piel, se revisó y se aplicó crema hidratante por turno incidiendo en aquellas áreas con mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión. También se colocó un colchón dinámico como medida de prevención. El aseo diario y los cuidados de la piel se realizó sin complicaciones y no aparecieron problemas relacionados con el reposo.
Tras dos días de dieta absoluta el paciente comenzó a tolerar una dieta líquida, progresando a una blanda y después una dieta basal hiposódica. Se le impartió educación sanitaria secundaria recomendaciones referentes a la dieta, ejercicio físico, control de la tensión arterial y tratamiento anticoagulante. El paciente antes del ingreso fumaba dos cajetillas de tabaco al día. Se le proporcionó asesoramiento para dejar de fumar explicándole que era la medida más efectiva para evitar nuevos eventos isquémicos. Al presentar un alto grado de dependencia se le pautó tratamiento sustitutivo con parches de nicotina. El paciente se comprometió a acudir a su médico de familia para comenzar con un programa de ayuda para dejar de fumar.
El paciente evolucionó favorablemente y a los 8 días se le dio el alta en nuestra unidad para continuar con el tratamiento en la planta de cardiología.
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