Caso clínico: síndrome del túnel carpiano y su tratamiento a través de la técnica de diatermia

AUTORES

1. Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Eva Gloria Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Carlota Valenzuela Román. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El síndrome del túnel carpiano es una patología muy frecuente en la población, se trata de la neuropatía más común del sistema nervioso periférico y de la extremidad superior¹.

Se conoce como Síndrome del Túnel Carpiano a la patología que cursa con la radiculopatía por compresión del nervio mediano. Es la neuropatía periférica más frecuente y se da sobre todo en mujeres, ya que suelen tener el túnel de menor tamaño que los hombres, entre 40 y 60 años.

Casi siempre comienzan los síntomas en la mano dominante, que está sometida a una mayor sobrecarga, aunque a la larga acaba siendo bilateral en un porcentaje elevado de los casos.

El espacio en el interior del Túnel Carpiano es bastante reducido, por ello cuando algo hace que éste se vea aún más restringido las estructuras que lo atraviesan sufren y el nervio es un tejido muy sensible a la compresión, por ello a la larga acaba afectándose su funcionamiento o incluso puede llegar a lesionarse de forma permanente².

En el tratamiento del túnel carpiano la fisioterapia ha demostrado ser capaz, en especial en casos de leve a moderado, de mejorar los síntomas del paciente. Mientras que la cirugía se reserva para casos severos^1,3,4.

Este caso práctico pretende servir de orientación en el tratamiento de esta patología a través de la técnica de la Diatermia.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, nervio mediano, diatermia, modalidades de fisioterapia.

ABSTRACT

Carpal Tunnel Syndrome is a very common pathology in the population, it is the most common neuropathy of the peripheral nervous system and the upper extremity¹.

Carpal Tunnel Syndrome is the pathology that occurs with radiculopathy due to compression of the median nerve. It is the most common peripheral neuropathy and occurs mainly in women, as they tend to have a smaller tunnel than men, between 40 and 60 years old.

Symptoms almost always begin in the dominant hand, which is subjected to greater overload, although in the long run it ends up being bilateral in a high percentage of cases.

The space inside the Carpal Tunnel is quite small, so when something makes it even more restricted, the structures that cross it suffer and the nerve is a tissue very sensitive to compression, so in the long run its functioning ends up being affected or it can even be permanently injured².

In the treatment of carpal tunnel, physiotherapy has been shown to be capable, especially in mild to moderate cases, of improving the patient’s symptoms. While surgery is reserved for severe cases^1,3,4.

This case study aims to serve as a guide in the treatment of this pathology through the technique of Diathermy.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, median nerve, diathermy, physical therapy modalities.

INTRODUCCIÓN

La técnica de diatermia es una de las herramientas que los fisioterapeutas tenemos a nuestro alcance en nuestra práctica profesional. A través de este caso clínico, hemos querido valorar la eficacia de la misma en el tratamiento de la patología del Síndrome del Túnel Carpiano.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico que describiremos en este artículo se trata de una mujer, cocinera de profesión, de 48 años. Diagnosticada de Síndrome del Túnel Carpiano por el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital de Jaca, mediante valoración de síntomas y signos clínicos durante los últimos 8 años, se ha realizado una Resonancia Magnética Nuclear, Electromiografía y valoración de la velocidad de conducción nerviosa.

El Síndrome del Túnel Carpiano se caracteriza por un atrapamiento del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo. Este se trata de un nervio sensitivo y motor⁵. El nervio mediano emerge en la región axilar y está formado por la unión de los fascículos medial y lateral del plexo braquial. Contiene fibras de las raíces de los nervios espinales C6-T1, pero en algunos individuos también puede presentar fibras de C5. Después de su formación a partir del plexo braquial, el nervio mediano desciende por el centro del brazo en un recorrido superficial. Inicialmente se encuentra lateral a la arteria braquial, pero al descender, se torna eventualmente medial.

Inmediatamente después de entrar en el antebrazo, el nervio mediano pasa entre los tendones de los músculos braquial y bíceps braquial. En este punto se vuelve nuevamente lateral a la arteria braquial. A continuación, para acceder al antebrazo, pasa entre las cabezas profunda y superficial del músculo pronador redondo. Después de este punto, toma un trayecto más profundo pasando entre los músculos flexor profundo de los dedos y el flexor superficial de los dedos. El nervio mediano luego pasa a través del túnel carpiano por debajo del retináculo de los músculos flexores y termina dividiéndose en dos ramas terminales, los nervios digitales palmares comunes.

El nervio mediano emite numerosos ramos en regiones del antebrazo y de las manos. Las ramas en la región del antebrazo incluyen:

• Las ramas musculares del pronador redondo, palmar largo, flexor superficial de los dedos y flexor radial del carpo; inervan los músculos correspondientes.
• El nervio interóseo anterior, que inerva al flexor largo del pulgar y la porción radial del flexor profundo de los dedos. Esta rama recorre la membrana interósea en conjunto a la arteria interósea anterior y pasa profundo al pronador cuadrado para inervar, termina en las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana y carpiana.

La inervación sensitiva del nervio mediano incluye:

• La piel de las caras palmar y dorsal distal de los tres dedos y medio laterales y la palma adyacente.
• La piel de las caras palmar y dorsal distal del pulgar y la mitad radial del segundo dedo.
• La piel de las caras palmar y dorsal distal de los lados adyacentes del 2do al 4to dedo.
• La piel de la porción central de la palma.

Para resumir, el nervio mediano proporciona la inervación motora de los músculos flexores en el antebrazo, excepto el flexor cubital del carpo y la cabeza cubital del flexor profundo de los dedos. También inerva los músculos tenares, así como los dos primeros lumbricales.

El Síndrome del Túnel Carpiano es de etiología multifactorial, en muchos casos idiopática, e involucra factores ocupacionales y personales^1,6. Está asociado a actividades que requieren un alto grado de repetición y esfuerzo físico; otros como el uso de herramientas vibratorias y movimientos repetitivos, también han sido descritos⁷. De igual manera, existe evidencia de un incremento en el riesgo de STC en personas con sobrepeso y obesidad, osteoartritis y trastornos metabólicos como la diabetes, la artritis reumatoide y el hipotiroidismo^8-11. Diversos estudios epidemiológicos sobre el STC en la población general se han realizado a nivel mundial^12-15, los cuales han ayudado a comprender la incidencia, prevalencia y asociación con los factores de riesgo ya descritos. Sin embargo, Werner y Franzblau sugieren más estudios para comprender mejor la incidencia y prevalencia del STC a nivel mundial¹⁷.

Otros factores que pueden llevar al síndrome del túnel carpiano incluyen^1,17:

• Alcoholismo.
• Fracturas de huesos y artritis de la muñeca: fractura antigua de la base del radio o de los huesos del carpo.
• Quiste o tumor que crece en la muñeca.
• Infecciones.
• Obesidad.
• Líquidos adicionales retenidos durante el embarazo o la menopausia.
• Artritis Reumatoide.
• Enfermedades que causan depósitos anormales de proteína en el cuerpo (amiloidosis).
• Tenovaginitis de los tendones de los Flexores Largos.
• Sobrecarga mecánica de origen laboral o deportivo.
• Gota.

En el caso que describimos la paciente realiza movimientos repetidos en su trabajo que comprometen la integridad del nervio mediano; uso de aparatos vibratorios, golpes con las herramientas de cocina (cuchillo…) y durante todas sus jornadas laborales repite los mismos gestos, siendo así, cumple los criterios etiológicos de esta patología.

Los síntomas que la paciente presentaba consistían en:

• Torpeza de la mano al agarrar objetos.
• Entumecimiento u hormigueo en el pulgar y en los dedos correspondientes al territorio del nervio mediano.
• Entumecimiento u hormigueo en la palma de la mano.
• Dolor que se extiende al codo.
• Dolor en la mano o la muñeca.
• Problemas con los movimientos finos de los dedos (coordinación): Dificultad para coger objetos pequeños, cerrar el puño y realizar actividades manuales, como escurrir la bayeta, coger un vaso de agua.
• Agarre débil o dificultad para cargar bolsas u objetos pesados.
• Debilidad y disminución de la fuerza en la mano: los síntomas suelen iniciarse por la noche, el paciente se despierta con sensación de hormigueo y ardor y siente la necesidad de sacudirse las manos. Si la patología no se trata las molestias pasan a sentirse también durante el día. Hipotonía en la musculatura de la eminencia tenar.
• Picazón y hormigueo sobre todo pulgar, índice y anular y la palma de la mano.
• Alteración de la sensibilidad en el territorio sensitivo del nervio mediano.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Durante el examen, en la anamnesis encontramos además de los síntomas descritos anteriormente:

• Entumecimiento de la palma de la mano, el pulgar, el dedo índice, el dedo medio y el lado palmar del dedo anular
• Debilidad en el agarre de la mano
• Se realiza una ligera dorsiflexión de la mano, que está apoyada sobre la mesa con un soporte. En esta posición se percute con el martillo o con el índice el nervio mediano a la altura de los pliegues de la articulación de la muñeca (signo de Tinel-Hoffmann). Aparecen en el caso de la paciente parestesias y dolor en la mano, que se irradian parcialmente hacia el antebrazo. Las parestesias se localizan en la región distal al punto de la comprensión del nervio.
• Pedimos al paciente que coloque las manos como si fuese a rezar. La paciente no puede flexionar los dedos II y III (esto indica una parálisis parcial del músculo flexor común profundo de los dedos de la mano, cabeza radial). Prueba de Ochsner positiva.
• Pedimos a la paciente que coloque las manos en flexión palmar y mantenga esta posición durante 1-2 minutos. En esta posición se incrementa la presión en el túnel carpiano. La paciente empieza a presentar parestesias, entumecimiento y hormigueo en el territorio del nervio mediano. Prueba de Phalen positiva¹⁷.

En general, podemos clasificar la gravedad de esta neuropatía en tres categorías:

• Leve, que mejoran los síntomas con tratamiento farmacológico y la inmovilización mediante una férula de la muñeca.
• Moderada, cuando la sintomatología no cede con la inmovilización y los antiinflamatorios, sino que aumentan de intensidad y duración a lo largo del día.
• Grave, la lesión se ha cronificado y corre riesgo de que los daños del nervio se vuelvan permanentes.

Nuestra paciente fue diagnosticada en un estadio moderado. En el tratamiento del túnel carpiano la fisioterapia ha demostrado ser capaz, en especial en casos de leve a moderado, de mejorar los síntomas de los pacientes¹. Mientras que la cirugía se reserva para casos severos^3,4. La gravedad de los síntomas del Síndrome del Túnel Carpiano se ha asociado con la calidad de vida, la depresión y la ansiedad. El conocimiento del Síndrome del Túnel Carpiano resulta relevante para el fisioterapeuta, ya que la prevención y promoción de la salud forman parte fundamental de esta profesión.

En primera instancia optamos por el tratamiento conservador que incluye:

1. Férulas para descargar las estructuras inflamadas: una diurna (órtesis de muñeca) y una nocturna que sitúa la articulación de la muñeca y mano en posición funcional (más rígida).
2. Tratamiento con Diatermia²:

En el síndrome del túnel carpiano hay un importante componente inflamatorio de las estructuras que pasan por dicho túnel, y puesto que en su mayoría son tendones, ligamentos y tejido nervioso, comenzaremos el tratamiento de diatermia aplicando la técnica resistiva. El objetivo inicial que buscamos con la aplicación de la diatermia en esta patología será básicamente antiálgico y antiinflamatorio.

Trabajaremos con sensaciones térmicas moderadas, grado 2-3, para intentar la mayor vascularización posible. En el caso de que el dolor sea muy intenso o irradiado bajaremos la intensidad del tratamiento y lo haremos durante casi toda la sesión homotérmico, para no agudizar el síntoma. El paciente puede referirse que nota calor o una sensación de “presión dolorosa”, en ese caso bajaremos la intensidad hasta que deje de resultar molesta.

Colocamos a la paciente en sedestación y el antebrazo apoyado en la camilla, con la placa en el antebrazo. Trabajaremos con el electrodo mediano o el grande, dependiendo del tamaño de la palma de la mano del paciente. Lo podemos dejar fijo en la palma o desplazar por la misma los dedos y la zona de la muñeca.

Aplicaremos una frecuencia de 680 o 700 KHz y mientras controlamos la sensación térmica o de presión, le pediremos al paciente que realice suaves movimientos con la muñeca y los dedos. La duración del tratamiento resistivo será aproximadamente de 15 a 20 minutos.

Tras el tratamiento podemos apreciar, que la zona que tiene un color blanquecino es donde más ha aumentado la temperatura, se aprecia además con un color más amarillo el contorno de las venas que están evacuando la sangre, con mayor temperatura, desde la zona de tratamiento.

A continuación, realizamos el tratamiento con diatermia capacitiva.

Desplazamos el electrodo capacitivo mediano sobre la musculatura flexora de los dedos, la muñeca y la eminencia tenar, y en aquellas zonas donde el paciente refiere dolor y entumecimiento. Al mismo tiempo que aplicamos el electrodo le pediremos al paciente que continúe con los ejercicios de cinesiterapia activa y también aplicar un ligero masaje por todos los grupos musculares que estén sobrecargados. Con el tratamiento capacitivo buscamos tratar el dolor, la contractura muscular y el edema en caso de que hubiera.

Podemos dejar la placa pasiva en el mismo lugar que estaba mientras aplicamos la diatermia resistiva o ponerla más proximal, en el brazo o la zona cervico-dorsal.

Si es posible, aplicaremos una frecuencia más baja que con el tratamiento capacitivo: 470 -500 KHz.

La duración del tratamiento capacitivo dependerá de la afectación muscular y la causa que dio origen al síndrome del túnel carpiano, normalmente estará alrededor de 10-15 min.

Se repite esta pauta de tratamiento durante 10 sesiones, 2 sesiones semanales. Tras las 10 sesiones, los síntomas de la paciente han mejorado significativamente. Han disminuido las parestesias, la pérdida de fuerza en la prensión manual y agarre, el hormigueo, el dolor nocturno y el entumecimiento de la mano. Por lo tanto, valoramos esta herramienta como técnica de fisioterapia eficaz en el tratamiento del Síndrome del Túnel Carpiano. La paciente se encuentra satisfecha con el tratamiento y con los resultados del mismo.

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