Tratamiento del dolor lateral de codo. A propósito de un caso.

2 febrero 2022

AUTORES

Lucía Rosa Secorún Enjuanes. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Silvia Morales Esquinas. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Ixea Abos Navarro. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Susana Monfort Ferris. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Rocío Buisán Espías. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La presencia de puntos gatillo miofasciales (PGM) en los músculos epicondíleos, puede provocar dolor sobre la cara lateral del codo, antebrazo y dorso de la mano. De este modo, se establece una relación entre el dolor lateral de codo y la presencia de PGM activos y latentes en estos músculos.

En este caso se aborda a una paciente, mujer de 36 años, que se dedica a la peluquería. Refiere dolor lateral en el codo derecho (su lado dominante), que se irradia hacia el dorso de la mano, y que comenzó hace aproximadamente 3 semanas.

La historia de la paciente nos invita a pensar en un problema de la musculatura epicondílea, por lo que durante la evaluación nos centramos en diferenciar el origen muscular con otras posibles causas.

Durante el tratamiento fisioterápico se utilizaron tanto técnicas conservadoras como invasivas. Se utilizó punción seca (PS) para el tratamiento de los PGM localizados en los músculos primer y segundo radial, y extensor común de los dedos.

En la reevaluación la paciente refiere que el dolor que aparecía mientras trabajaba fue disminuyendo considerablemente durante el tratamiento, convirtiéndose en una ligera molestia o fatiga al final del día, pero sin llegar a desaparecer por completo.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, tratamiento fisioterápico, codo, codo de tenista, punción seca.

ABSTRACT

Lateral elbow pain is a fairly common clinical problem, characterized by pain in the region of the lateral epicondyle of the humerus. Its incidence varies between 1-3% of the population, and 15% in workers who require repetitive manual tasks.

The presence of myofascial trigger points (MTP) in the epicondylar muscles can cause pain on the lateral aspect of the elbow, forearm and back of the hand. In this way, a relationship is established between lateral elbow pain and the presence of active and latent MTP in these muscles.

In this case, a patient, a 36-year-old woman, who is dedicated to hairdressing, is approached. She refers to lateral pain in her right elbow (her dominant side), radiating to the back of her hand, beginning about 3 weeks ago.

The patient’s history makes us think of a problem with the epicondyle muscles, so during the evaluation we focused on differentiating the muscular origin from other possible causes.

During the physiotherapy treatment, both conservative and invasive techniques were used. Dry needling was used for the treatment of the MTP located in the first and second radial muscles, and common extensor of the fingers.

In the reevaluation, the patient refers that the pain that appeared while working decreased considerably during the treatment, turning into a slight discomfort or fatigue at the end of the day, but without disappearing completely.

KEY WORDS

Physiotherapy, physiotherapy treatment, elbow, tennis elbow, dry needling.

INTRODUCCIÓN

El dolor lateral de codo es un problema clínico bastante común, caracterizado por dolor en la región del epicóndilo lateral del húmero. Su incidencia varía entre 1-3% de la población, y un 15% en trabajadores que requieren tareas manuales repetitivas. La duración promedio de los síntomas es muy variable; los autores reportan rangos entre 6 meses a 2 años en pacientes que no han recibido tratamiento, y se asocia sobre todo a episodios agudos repetidos ¹.

La etiología del dolor lateral de codo no está establecida ya que múltiples disfunciones pueden ser causantes de este dolor. Las entidades patológicas que más se han relacionado con este cuadro han sido: la entesitis de inserción de los músculos epicondíleos, afectación de la articulación húmero-radial, compresión de la rama posterior del nervio radial y dolor irradiado de las raíces cervicales C6-C7 ¹.

Cuando el origen es muscular el modelo propuesto como agente causal son actividades de naturaleza repetitiva que producen daños a escala microscópica en los músculos y tendones que se insertan en la zona, sin respetar los tiempos normales de reparación tisular, y se conoce comúnmente como epicondilitis. Pero no siempre el dolor lateral de codo consiste en la tendinitis de los tendones en la región epicondílea y, de hecho, el concepto ha cambiado hacia el de tendinopatía, tendinosis, dolor lateral de codo o epicondilalgia, con la modificación de la pauta de tratamiento correspondiente ^{1, 2}.

También hay que considerar la importancia de los dolores de origen miofascial que se asocian a estos problemas clínicos. En la actualidad una teoría sólida es la que atribuye la causa del dolor musculoesquelético a la existencia de puntos gatillo miofasciales (PGM), nódulos palpables e hipersensibles localizados dentro de una banda tensa del músculo, dando lugar a dolor local y referido ^2-4.

La literatura señala que la presencia de PGM en los músculos epicondíleos, puede provocar dolor sobre la cara lateral del codo, antebrazo y dorso de la mano. De este modo, se establece una relación entre el dolor lateral de codo y la presencia de PGM activos y latentes en estos músculos ^{3, 4}.

JUSTIFICACIÓN

El dolor lateral de codo es una dolencia relativamente común, que se vuelve más importante en trabajadores que realizan actividades manuales. La incidencia es mayor en este sector de la población y se vuelve una patología más incapacitante, ya que interfiere en la realización de la actividad laboral de estos pacientes.

El tratamiento de fisioterapia es uno de los principales abordajes de esta patología junto con el tratamiento farmacológico y el uso de férulas. Este estudio trata de constatar la mejoría en relación con el dolor, en una paciente con dolor lateral de codo, en la que se aplicó el tratamiento convencional de fisioterapia (masaje, estiramiento y ejercicios de fortalecimiento de la musculatura implicada) junto con técnicas invasivas: punción seca (PS).

OBJETIVOS

Objetivo general:

Valorar los resultados obtenidos tras la intervención fisioterápica, que incluye técnicas invasivas, en una paciente con dolor lateral de codo.

Objetivos específicos:

Recoger la variación en el dolor tras 4 sesiones de intervención fisioterápica.
Observar los cambios que se producen en la longitud muscular y reproducción de los síntomas durante el estiramiento específico de la musculatura epicondílea.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio aplicado:

Estudio intrasujeto AB. Realizamos una valoración previa (A) y posterior (B) al tratamiento aplicado, para valorar su efectividad en el caso particular que trata este estudio.

Se entregó consentimiento informado a la paciente.

Presentación del caso:

La paciente es una mujer de 36 años, que se dedica a la peluquería. Refiere dolor lateral en el codo derecho (su lado dominante), que se irradia hacia el dorso de la mano, y que comenzó hace aproximadamente 3 semanas. El dolor va exponencialmente en aumento a lo largo de la jornada laboral y se acompaña de una pérdida de la fuerza en la mano para sujetar los distintos utensilios de trabajo. Al final del día, el dolor se vuelve insoportable.

Como antecedente relevante, la paciente fue diagnosticada en enero del año pasado de epicondilitis lateral en el mismo miembro, que se solucionó tras un tratamiento farmacológico.

Valoración inicial:

1. Valoración del dolor: la paciente refiere un dolor constante que no llega a desaparecer de 3-4 en la escala numérica, y que llega hasta 7 en los momentos de más intensidad al final del día.

La escala numérica es una escala numerada del 0-10 para valorar la intensidad del dolor, donde 0 es la ausencia de dolor y 10 la mayor intensidad; el paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma. Es la escala más sencilla y por lo tanto la que más se utiliza para medir la intensidad del dolor¹⁰.

2. Localización de la región donde se producen los síntomas de la paciente. Los síntomas que describe la paciente podrían originarse en la columna cervical como consecuencia de una radiculopatía. Para descartar esta posibilidad se provocan los síntomas pidiéndole que vaya apretando repetidamente una pelota antiestrés con la mano derecha, con la columna cervical en posición de reposo y durante la realización del test de Spurling. Hay que destacar que la paciente empieza a referir síntomas casi inmediatamente al comenzar a apretar la pelota.

Se puede observar que no hay ninguna relación entre la aparición de los síntomas y la posición de la columna cervical, por tanto, podemos pensar que su dolor tiene origen en la región del codo.

3. Localización de la estructura que causa los síntomas de la paciente. Descartamos la implicación del nervio radial por un atrapamiento por el músculo supinador corto a nivel del codo. Se realiza el test neurodinámico para este nervio, pidiendo la contracción del músculo supinador corto. No provocamos los síntomas de la paciente y no se encuentran diferencias con el lado izquierdo.

También se descarta la implicación de la articulación húmero-cubital. Se provocan sus síntomas y se reduce el valgo del codo mediante un deslizamiento lateral del cúbito, sin producir variación en los síntomas.

Llegados a este punto de la evaluación podemos pensar en el origen muscular de los síntomas.

4. Localización del músculo que causa los síntomas de la paciente a la contracción. Se le pide a la paciente una contracción mantenida contra resistencia de los flexores palmares de muñeca para inhibir la flexión dorsal de muñeca, función común de todos los músculos epicondíleos, y se solicita una función en otra articulación o una segunda función en la misma articulación.

No aparecen síntomas en ninguna de las situaciones.

5. Localización del músculo que causa los síntomas de la paciente al estiramiento. Para estirar la musculatura epicondílea llevamos la muñeca a flexión y extendemos el codo de la paciente. Podemos observar que, con la muñeca en flexión, podemos extender por completo la articulación del codo.

Primer radial: estiramiento en flexión y desviación cubital de muñeca, y extensión de codo. El codo llega a extensión completa.
Extensor común de los dedos: estiramiento en flexión de dedos y flexión de muñeca, y extensión de codo. El codo no llega a extenderse por completo y queda ligeramente flexionado.
Cubital posterior: estiramiento en flexión y desviación radial de muñeca, y extensión de codo. El codo llega a extensión completa.

La paciente refiere dolor con el estiramiento específico del extensor común de los dedos, además de haber podido observar una disminución de la longitud de dicho músculo.

6. Localización del músculo que causa los síntomas de la paciente a la palpación. Durante la palpación de la musculatura epicondílea, se localizan bandas tensas y PGM activos en los músculos: extensor común de los dedos, primer radial y segundo radial, con reproducción de los síntomas de la paciente: dolor local en la región del epicóndilo lateral y dolor referido hacia el dorso de la mano.

Intervención fisioterápica:

Durante el tratamiento fisioterápico se utilizaron tanto técnicas conservadoras como invasivas. Se realizó durante un total de 4 sesiones, con una separación de 3 y 4 días entre cada una de ellas.

1ª sesión. Durante la primera sesión se realizó la evaluación del paciente y se comenzó a abordar el problema mediante técnicas conservadoras: masaje transversal musculatura epicondílea; masaje funcional de los músculos primer y segundo radial, y extensor común de los dedos; y estiramiento específico de las fibras de los músculos primer y segundo radial, y extensor común de los dedos.

2ª sesión. En la segunda sesión se continuó con las técnicas conservadoras y se añadieron técnicas invasivas: PS, para el tratamiento de los PGM localizados en los músculos primer y segundo radial, y extensor común de los dedos. Se realizaron un total de tres punciones, una en cada uno de los músculos.

3ª sesión. Se realizaron las técnicas conservadoras antes descritas.

4ª sesión. En esta última sesión se continuó con las técnicas conservadoras y se realizó la punción en los músculos primer radial y extensor común de los dedos, ya que en el segundo radial no se encontró el PGM. En esta sesión, se planteó también a la paciente una serie de ejercicios que debía realizar y que implican la prensión manual y el fortalecimiento de la musculatura del antebrazo sin ser dolorosos propuestos por la Sociedad española de medicina física y rehabilitación (SERMEF), y recogidos en el anexo I.

RESULTADOS

En la reevaluación de la paciente, ésta refiere que el dolor que aparecía mientras trabajaba fue disminuyendo considerablemente durante el tratamiento, convirtiéndose en una ligera molestia o fatiga al final del día, pero sin llegar a desaparecer por completo. En la escala numérica para valorar la intensidad del dolor le otorga una puntuación de 2. De la misma forma, observamos que ya no es posible la provocación de los síntomas de forma inmediata, haciendo que la paciente apretara una pelota varias veces.

Normalización de la longitud muscular del músculo extensor común de los dedos. No aparecen los síntomas al estiramiento específico del extensor común de los dedos. Llega a completar la extensión de codo con flexión de muñeca y dedos, refiriendo tirantez al final del estiramiento.

No encontramos bandas tensas en los músculos en los que hemos centrado el tratamiento y en los que se realizó la técnica de PS: primer y segundo radial, y extensor de los dedos, aunque podemos percibir a la palpación mayor tensión en esta musculatura en el lado derecho respecto al lado izquierdo o sano.

DISCUSIÓN

El dolor lateral de codo puede estar originado por múltiples causas y diferentes estructuras, por lo que una localización exhaustiva para saber de dónde provienen los síntomas del paciente es el principal paso para poder adecuar el tratamiento y por lo tanto obtener resultados positivos.

Actualmente existen diversos tipos de tratamientos para el manejo clínico del dolor lateral de codo. Estos incluyen intervenciones quirúrgicas (cirugía abierta y artroscópica), uso de antiinflamatorios no esteroideos, infiltración con corticoides; diferentes modalidades de terapia física (ultrasonido, láser, electroterapia), terapia manual (masaje, técnicas de movilización articular de alta y baja velocidad), dispositivos ortésicos (brace, férulas de inmovilización), vendajes funcionales (tape) y diferentes tipos de ejercicio ¹.

La evidencia de las medidas fisioterapéuticas utilizadas en el dolor lateral de codo no está del todo definida. El ultrasonido, láser o TENS muestran niveles débiles de evidencia. Los ejercicios son los que mayor nivel de evidencia han mostrado siempre desde la perspectiva de una tendinosis. También se muestran cada vez mayor cantidad de resultados positivos con tratamientos mediante ondas de choque ².

En la bibliografía podemos encontrar varias referencias de casos de dolor epicondileo de origen miofascial donde los autores decidieron el tratamiento a través de técnicas manuales y PS complementaria al tratamiento o como principal medio de abordaje. Los resultados fueron satisfactorios en prácticamente todos los casos con una ausencia de síntomas en 2 o 3 sesiones que facilitó la instauración de una pauta preventiva de ejercicios ^6-9.

Salvat, realiza una revisión de casos clínicos sobre el síndrome de dolor miofascial, muchos de ellos con diagnóstico de epicondilitis. En la mayoría de ellos los síntomas desaparecen en 2-3 sesiones de tratamiento de los PGM mediante PS. En otros casos mencionados en el artículo también se muestra mejoría en el dolor tras el tratamiento con PS (síndrome de desfiladero torácico, tendinopatía postraumática de hombro, capsulitis retráctil de hombro, esguince LLI de rodilla, esguince LLE tobillo, tendinitis rotuliana…). También se hace referencia a que muchos de los pacientes acudían al fisioterapeuta con un diagnóstico inespecífico (cervicobraquialgia, lumbociática, contractura) y en los cuales se hallaban PGM activos de especial relevancia para la resolución del problema ⁶.

A pesar de la amplia bibliografía, en la que muchos investigadores atribuyen el dolor muscular a alteraciones causadas por la existencia de PGM, hay controversia para aceptar la disfunción y el dolor miofascial como entidad patológica. Las causas podrían atribuirse a que los PGM carecen de una prueba rutinaria de laboratorio o de un diagnóstico por imagen, y dependen de la formación y experiencia clínica del fisioterapeuta ³.

En el presente caso, una vez localizado el origen de los síntomas se siguieron los criterios recomendados para el diagnóstico de PGM activos y latentes según Simons ⁵: los síntomas se provocan a la palpación, se localizó una banda tensa; se localizó el PGM (punto claramente más doloroso que frecuentemente presenta un aspecto nodular); hubo respuesta de espasmo local durante la punción; el patrón de dolor referido era el característico para esos músculos; existía acortamiento, dolor al estiramiento y debilidad muscular sin atrofia; y existía un mecanismo directo de producción por sobreuso de la musculatura epicondílea.

Tras el diagnóstico de PGM en los músculos primer y segundo radial, y extensor de los dedos, se decidió utilizar la PS como una parte principal del tratamiento inicial para el problema que presentaba la paciente en el caso de estudio.

El tratamiento quedó compuesto por técnicas manuales conservadoras para el tratamiento de la musculatura y PS de PGM localizados, mostrándose efectivo para mejorar los síntomas de la paciente. El problema no llegó a resolverse por completo, ya que al finalizar el tratamiento la paciente continuaba con una ligera molestia al final del día, pero los resultados fueron bastante positivos teniendo en cuenta que ésta no cesó en su actividad laboral (peluquería) durante el tiempo de tratamiento. Estos resultados podrían haber sido más favorables probablemente si se continuara con el seguimiento del programa de entrenamiento planteado para la musculatura del antebrazo.

Existen muchas técnicas de tratamiento de los PGM pero la PS se ha revelado como una técnica eficaz para inactivarlos. El tratamiento mediante PS parece haber demostrado tener un rápido efecto sobre el dolor provocado por el PGM tanto en este caso como en muchos otros que encontramos en la bibliografía, y se utiliza de forma habitual para tratar de aliviar los síntomas en el codo^1,3,4-6.

CONCLUSIONES

La intervención fisioterápica en el dolor lateral de codo obtiene resultados favorables.

La combinación de tratamiento de fisioterapia convencional (masaje, estiramiento y ejercicios de fuerza) y técnicas invasivas (PS) han demostrado una reducción en el dolor y una mejora en la longitud muscular y reproducción de los síntomas al estiramiento de la musculatura implicada.

El tratamiento mediante PS parece haber demostrado tener un rápido efecto sobre el dolor lateral de codo provocado por PGM activos en la musculatura epicondílea.

BIBLIOGRAFÍA

Gutiérrez-Espinoza H., Aguilera-Eguía R., Durán-Indo M., Marros-Navarro C., Sánchez-Camaño O. Revisión sistemática: Uso del brace en la epicondilalgia lateral (Systematic review: use of the brace in lateral epicondylalgia). Fisioterapia 2011; 33 (5): 217-26
Rodríguez-Fernández A. L., Castillo-de-la-Torre A., Bartolomé-Martín J. L. Tratamiento mediante electroterapia de una epicondilalgia de origen miofascial (Electrotherapy of a myofascial triggered epicondylalgia). Fisioterapia 2008; 30 (2): 105-9
Oliván-Blázquez B., Pérez-Palomares S., Gaspar-Calvo E., Romo-Calvo L., Serrano-Aparicio B., De-la-Torre-Beldarraín M. L. et al. Efectividad de la punción seca en los puntos gatillo miofasciales en la lumbalgia crónica (Effectiveness of the dry needling in the treatment of chronic low back pain). Fisioterapia 2007; 29 (6): 270-7
García-Gallego R., Tormos-Claramunt L., Vilanova-Salcedo P., Morales-Rodríguez R., Pérez-Villalba A., Segura-Ortí S. Efectividad de la punción seca de un punto gatillo miofascial versus manipulación de codo sobre el dolor y fuerza máxima de prensión de la mano. (Effectiveness of a myofascial trigger point dry needling versus elbow manipulation on pain and maximum hand grip strength). Fisioterapia 2011; 33 (6): 248-55
Pecos-Martín D., Martínez-Cuenca J. M. Revisión. Criterios diagnósticos y características clínicas de los puntos gatillo miofasciales (Diagnostic criteria and clinical features of myofascial trigger points). Fisioterapia 2005; 27 (2): 65-8
Salvat-Salvat I. Síndrome de dolor miofascial. Casos clínicos. Fisioterapia 2005; 27 (2): 96-102
Fernández S. M. Síndrome de dolor miofascial en epicondilitis. Cuestiones de Fisioterapia-Fisioterapia Actual 2004; 25:15-9
Romay H., Vergara F. A propósito de un caso de dolor miofascial en el miembro superior. Rev. Iberoam. Fisioter. Kinesiol. 2002; 5: 91-100
Garrido V., Rodríguez A. L. Eficacia de la neuroelectroestimulación transcutánea (TENS) en el dolor miofascial. Electromedicarin News 2005; 22: 7-18
Vicente-Herrero M.T., Delgado-Bueno S., Bandrés-Moyá F., Ramírez-Iñiguez-de-la-Torre M. V., Capdevilla-García L. Valoración del dolor. Revisión comparativa de escalas y cuestionarios. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2018. doi: 10.20986/resed.2018.3632/2017.
PROGRAMAS DE EJERCICIOS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN (SERMEF). Epicondilitis. [En línea]. Madrid; 2021. [Acceso 25 de noviembre de 2021]. Disponible en: http://www.sermefejercicios.org/webprescriptor/index.php?action=muestraSeleccionEjercicios&show=programa&cmd=addProg&regionid=5&programaid=22&patologiaid=&sustituircesta=1&lang=