AUTORES
- Laura Romo Calvo. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
- Elena Artigas Cardiel. Fisioterapeuta atención primaria Zuera (Zaragoza).
- Abraham José Mendoza Diloy. Fisioterapeuta. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
- Andrea Gracia Benito. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Vanesa Anglés Gil. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
- Víctor Manuel Périz Barbanoj. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
RESUMEN
Las fracturas de cadera representan un grave problema sanitario debido no solo al aumento exponencial que tales fracturas han experimentado durante los últimos años debido a la inversión de la pirámide poblacional española sino también por el alto grado de comorbilidad que producen, sobretodo en un grupo de población altamente sensible como es el anciano.
Su adecuado manejo resulta de gran interés debido a su impacto no solo asistencial, sino a nivel de gestión hospitalaria, económico, social y sanitario.
Esto la sitúa como una patología diana que precisa de un abordaje multidisciplinar adecuado que permita restaurar al máximo la funcionalidad de estos pacientes y les permita alcanzar el nivel máximo de calidad de vida, objetivos donde el papel del fisioterapeuta es esencial.
PALABRAS CLAVE
Fracturas de cadera, anciano, rehabilitación.
ABSTRACT
Hip fractures represent a serious health problem due not only to the exponential increase that such fractures have experienced in recent years due to the inversion of the Spanish population pyramid but also due to the high degree of comorbidity they produce, especially in a highly sensitive population group such as the elderly.
Its proper management is of great interest due to its impact not only on care, but also on hospital, economic, social and health management.
This places it as a target pathology that requires an appropriate multidisciplinary approach that allows the maximum restoration of the functionality of these patients and allows them to achieve the maximum level of quality of life, objectives where the role of the physiotherapist is essential.
KEY WORDS
Hip fractures, aged, rehabilitation
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de cadera en el anciano representan un grave problema sanitario debido al aumento exponencial que tales fracturas han experimentado durante los últimos años. Este aumento ha supuesto que, en España, el número de éstas a lo largo de un año se sitúe por encima de las 60.000, número que seguirá ascendiendo como consecuencia del aumento de las expectativas de vida de la población y por tanto del envejecimiento de ésta1.
La fractura de la extremidad proximal del fémur o también llamada comúnmente, fractura de cadera es la complicación más importante de la osteoporosis por la mortalidad, morbilidad y costes, generando un problema de importancia asistencial, de gestión hospitalaria, económico, social y sanitario.
El perfil de pacientes es un paciente de edad elevada pluripatológico crónico, lo cual da lugar a estancias hospitalarias prolongadas y frecuentes complicaciones asociadas no solo a la cirugía sino también al propio ingreso suponiendo un gran gasto sanitario.
Si bien los peores efectos recaen en propio paciente ya que su gran impacto va asociado a la pérdida de valores tan importantes a estas edades como lo son la autonomía y la calidad de vida: no solo se produce una lesión física, sino que ésta va acompañada de un problema social que requiere en ocasiones institucionalización o situaciones de dependencia.
Además, es causa de una mortalidad elevada: La mortalidad hospitalaria está alrededor del 5% variando en función de la estancia media. Sin embargo, a los 3 meses suele haber fallecido alrededor del 15% y al año de haberse fracturado la cadera ha fallecido el 25-30%2.
También la fractura de cadera genera una elevada morbimortalidad. Así, de los que sobreviven seis meses, sólo el 50-60% recuperan la capacidad funcional previa que tenían para caminar; el 40-50% recuperan su nivel de independencia para las actividades de la vida diaria básicas y el 25-30% recuperan el nivel previo para las instrumentales3.
Con estos datos en mente debemos tener perfectamente claro que el objetivo a intentar conseguir en los pacientes ancianos con fractura de cadera no es simplemente reparar la fractura sino:
1. Disminuir la mortalidad hospitalaria, a corto y medio plazo (3, 6 y 12 meses).
2. Recuperar la situación funcional previa a la fractura a corto y medio plazo.
3. Todo ello en el menor tiempo y al menor coste posible.
El objetivo de este estudio es describir un caso clínico sobre un paciente intervenido de una fractura pertrocantérea de cadera con implantación de un clavo gamma, diseñar y aplicar una intervención fisioterapéutica específica e individualizada basada en terapia manual, cinesiterapia, ejercicio terapéutico y rehabilitación de la marcha, y presentar los resultados obtenidos en cuanto a la disminución del dolor y la mejora del rango de movimiento y de la funcionalidad, principalmente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 81 años de edad que ingresa en nuestro Servicio procedente del Servicio de Traumatología de otro centro hospitalario tras ser intervenido en julio del 2024 bajo anestesia intradural de una fractura pertrocantérea de fémur derecho procediéndose a osteosíntesis con clavo gamma 3. La fractura se produjo dos días antes de la intervención, a consecuencia de una caída casual desde su propia altura en el comedor de su domicilio, portando calzado cerrado. Permaneció sólo unos minutos en el suelo, ya que fue levantado inmediatamente.
Como antecedentes médicos personales relevantes presenta hipertensión arterial, dislipemia, patología artrósica degenerativa tipo espondilosis deformante. Discopatía degenerativa lumbar generalizada. Estenosis severa de canal neural desde L2 hasta S1. Protrusión discal global con ocupación de ambos forámenes de conjunción en L2-L3, L3-L4 y L4-L5
Como antecedentes quirúrgicos, intervención bilateral de cataratas, hernia inguinal bilateral, prótesis total de rodilla derecha en septiembre del 2019, y como consecuencia presentó una paresia del nervio ciático-poplíteo externo de esa pierna desde entonces.
No alergias medicamentosas conocidas
Valoración Geriátrica:
– Esfera funcional: Independiente para ABVDs. Deambulación por interiores sin ayudas técnicas, por exteriores con bastón inglés por miedo a la caída
Índice de Barthel previo: 100/100
Índice de Barthel al ingreso: 35/100
Índice de Lawton previo: 8/8
Número de caídas al año: 2
– Esfera cognitiva: Pfeiffer de 1 error.
– Esfera social: soltero sin hijos. Vive solo en domicilio. Tiene un hermano vivo y 2 fallecidos.
Tiene 3 sobrinos. No disfruta del servicio de ayuda domiciliaria (SAD)
– Esfera nutricional: Dieta basal sin disfagia.
– Órganos de los sentidos: Sin déficits.
En la exploración al ingreso en nuestro hospital, el paciente está consciente, orientado, colaborador, eupneico, normohidratado y con buena coloración de piel. No presenta edemas en miembros inferiores ni signos de trombosis venosa profunda. No pérdida de fuerza, ni alteraciones sensitivas. No temblor ni dismetría. Moviliza la pierna derecha pero no contra la gravedad sin ayuda. Presenta heridas quirúrgicas en cara lateral externa de muslo derecho, con bordes aproximados. No supuración, ni signos de infección. Cura Mönldal limpia. Hematoma en cara anterior de muslo y cara lateral derecha de la herida quirúrgica que requiere vigilancia. Piel sin signos de infección.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
El tratamiento fisioterápico comienza a las 48 horas de la intervención quirúrgica, al no existir ninguna contraindicación médica que lo impida.
El tratamiento se realiza una vez al día durante media hora de lunes a viernes en la sala de fisioterapia y rehabilitación, y siempre con el mismo fisioterapeuta.
Valoración Fisioterápica Inicial post cirugía:
– Valoración visual: se aprecia discreto edema de la pierna intervenida más acusado a nivel distal. Genu varo y ligero flexo de la rodilla derecha.
– Balance articular (goniómetro ortocéntrico):
-Miembro inferior derecho: Flexión de cadera 45º y flexión de rodilla 20º.
-Miembro inferior izquierdo: valores dentro de la normalidad.
– Balance muscular (Escala Daniels).
-Miembro inferior derecho: 3
– Miembro inferior izquierdo: 5
Refiere discreto dolor en reposo en la zona de la herida quirúrgica con una puntuación de 2 en la Escala Visual Analógica (EVA) que se agudiza con el movimiento (5 EVA).
En la flexión de cadera, el paciente manifiesta dolor al final del movimiento (EVA 5) tanto en activo como en pasivo, presentando una sensación final vacía por no poder llegar al final del movimiento. Remite ligeramente con la repetición.
En cuanto a la abducción y la aducción, el paciente es incapaz de realizar el movimiento activo por la falta de fuerza para poder mover toda la extremidad inferior. La sensación final es blanda-elástica (estiramiento de tejidos blandos), al igual que en la extensión de cadera.
Se evidencia un pie derecho caído por los antecedentes de paresia del CPE tras intervención quirúrgica para la implantación de la prótesis de rodilla.
Aunque colabora en las transferencias, no es capaz de realizarlas de manera autónoma. Precisa ayuda para el impulso y es estable en bipedestación. Elude la carga en la pierna intervenida adoptando una posición en flexo de rodilla de la misma.
Objetivo terapéutico individualizado:
El objetivo terapéutico principal es mejorar la funcionalidad, ya que es la máxima preocupación del paciente porque manifiesta su deseo de volver a ser independiente, al menos en su domicilio.
Como objetivos secundarios se establecen:
• Aliviar el dolor.
• Disminuir o eliminar el edema.
• Mejorar el estado de la cicatriz de la cadera (elasticidad y apariencia).
• Mejorar el rango de movimiento de la cadera y rodilla.
• Mejorar el estado muscular (fuerza y resistencia).
• Conseguir la máxima funcionalidad e independencia (capacidad de marcha).
• Prevenir las posibles complicaciones derivadas de la intervención y del proceso de inmovilización
Intervención Fisioterápica:
Desde el primer día de tratamiento se le enseña al paciente y a sus familiares una serie de indicaciones sobre cómo realizar las transferencias (levantarse de la cama, pasar a la silla de ruedas etc.).
También se controlan las posturas en la cama, evitando la rotación externa de la extremidad afecta, la aducción y el equino del pie.
Se revisan las recomendaciones del paciente, como por ejemplo no realizar una flexión mayor de 90º de cadera, ni cruzar las piernas, tampoco debe inclinarse hacia delante estando en sedestación o tumbarse en decúbito lateral sobre la extremidad afectada.
Para reducir el dolor y mejorar el estado del edema se coloca la extremidad afectada en posición elevada para favorecer la circulación de retorno, mientras además se realiza un masaje evacuatorio y drenaje.
En cuanto a la disminución del edema y mejora de la circulación, se le pide al paciente que haga movilizaciones de tobillo, realizando círculos, flexoextensión e inversión-eversión varias veces a lo largo del día
Ocasionalmente se usa crioterapia, cuando el paciente manifiesta un dolor más intenso al final del tratamiento.
Para lograr la ganancia del rango articular, se realizan movilizaciones activo-asistidas de la articulación coxofemoral: con el paciente en decúbito supino se realizan movimientos de rodilla y cadera en todos los rangos de movimiento permitidos, llegando al límite marcado por la restricción de movimiento o por el dolor del paciente. Se incide en el movimiento de triple flexión (cadera, rodilla, tobillo) y extensión de rodilla, así como abducción y aducción de cadera, evitando las rotaciones.
Conforme avanza en su recuperación, las movilizaciones pasan a ser activas, e incluso resistidas.
Se le indican ejercicios isométricos de cuádriceps, así como concéntricos y excéntricos de acuerdo a su evolución funcional, de toda la musculatura glútea y estabilizadora de la cadera.
Se le enseña cómo realizar correctamente las pulsiones de la silla, adelantando el pie de la pierna intervenida y tomando un apoyo contralateral en el reposabrazos de la silla, para minimizar la carga en la cadera durante el impulso.
Al no existir ninguna contraindicación médica, iniciamos la marcha con carga parcial con la ayuda de un andador ajustado a su altura al segundo día de la intervención. Ante la buena situación funcional previa, es capaz de deambular trayectos largos sin manifestar signos de desacondicionamiento físico. Los primeros días refiere discreto dolor a la carga que remite con un adecuado apoyo en el andador. Se le insta a que inicie la marcha siempre con la pierna intervenida.
El déficit de la flexión dorsal del pie por la paresia del CPE le obliga a compensar con una inversión del mismo y una forzada flexión de cadera al iniciar el paso, aumentando enormemente el riesgo de caída por tropiezo. Por ese motivo, se le sugiere e indica el uso de una ortesis tipo foot-up para facilitar una marcha segura.
En los días sucesivos, se incrementa progresivamente la intensidad de las actividades, superando obstáculos y subiendo y bajando escaleras. También se integran ejercicios de equilibrio y propiocepción con el objetivo de evitar posibles futuras caídas.
RESULTADOS
El paciente realiza un total de seis sesiones, alcanzándose los objetivos funcionales.
El edema de la pierna intervenida ha desaparecido. En cuanto al dolor, ha disminuido considerablemente, tan sólo persiste a nivel de la rodilla (2 EVA) condicionado por la prótesis y siendo este, previo a la caída.
El rango de movimiento ha alcanzado los límites permitidos en todos los arcos.
En cuanto al balance muscular por la escala Daniels, alcanza el 4/5, valores más simétricos con la extremidad contralateral.
Al alta el paciente es prácticamente autónomo en todas las actividades, tan sólo precisando supervisión en las transferencias.
Se impulsa sin ayuda de la silla, y realiza la marcha autónoma con andador. Es capaz de superar obstáculos y sube y baja escaleras sin dificultad, con mínimo agarre en barandilla.
CONCLUSIONES
Como conclusión, este caso clínico nos puede servir de muestra para justificar la importancia de la intervención por parte del fisioterapeuta, con la movilización precoz de la articulación y la reeducación de la marcha. La movilización y la rehabilitación multidisciplinar deberían comenzar dentro de las 24- 48 horas de inicio del postoperatorio en la mayoría de los casos para fomentar la recuperación precoz e impedir las complicaciones4. Así se facilitaría una mejor recuperación y se disminuiría el tiempo de estancia hospitalaria una vez está autorizada la carga. Todo esto conllevará una mayor rapidez en la recuperación de fuerza muscular y aumentará las posibilidades de que el paciente sea independiente al ser dado de alta. Ello reportará un menor gasto hospitalario y social.
BIBLIOGRAFÍA
- Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. 2007 Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma. Patrocinio y Distribución de la primera edición: Rovi
- Hannan EL, Magazinger J, Wang JJ, Eastwood EA, Silberzweig SB, Gilbert M, et al. Mortality and locomotion 6 months after hospitalization for hip fracture. Risk factors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA 2001; 285: 2736-42.
- Alarcón T, González-Montalvo JI. Fractura osteoporótica de cadera. Factores predictivos de recuperación funcional a corto y largo plazo. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 87-96.
- Handoll H, Sherrington C, Mak J. Intervenciones para mejorar la movilidad después de la cirugía por fractura de cadera en adultos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD001704. DOI: 10.1002/14651858.CD001704
