Caso clínico: sinus pilonidal

AUTORES

1. Ángel Gascón Marzal. Graduado en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza.
2. Laura Abenia Moreno. Graduado en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

Paciente varón de treinta años que tras un año del diagnóstico de sinus pilonidal en atención primaria es intervenido ambulatoriamente con anestesia local junto a sedación. Previo a la intervención el paciente presentaba una lesión en la zona sacra, autolimitada, sin aparente infección, no exudativa, e indolora. Dicha lesión no llegó a cicatrizar durante el proceso y presentaba fistulización a través de la línea interglútea.

El plan de atención de enfermería es un proceso secuencial no lineal de abordaje de las necesidades del paciente a consecuencia de un problema de salud, consiste en identificar las posibles complicaciones derivadas del caso, establecer un diagnóstico y elaborar un plan de cuidados individualizado e integral.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, NANDA-I, NIC, NOC, sinus pilonidal.

ABSTRACT

Thirty-year-old male patient who, one year after diagnosis of pilonidal sinus in primary care, underwent outpatient surgery with local anesthesia and sedation. Prior to the operation, the patient presented with a self-limiting lesion in the sacral area, with no apparent infection, non-exudative and painless. The lesion had not healed during the procedure and presented with auditory canalisation across the intergluteal line.

The nursing care plan is a sequential, non-linear process of approaching the patient’s needs as a result of a health problem. It consists of identifying the possible complications derived from the case, establishing a diagnosis and elaborating an individualized care plan.

KEY WORDS

Nursing, NANDA-I, NIC, NOC, pilonidal sinus.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El sinus pilonidal es un quiste que se encuentra en la zona sacrococcígea, frecuentemente interglútea, a consecuencia de uno o varios pelos con un crecimiento anómalo que se introducen bajo la piel llegando a enquistarse. La incidencia es mayor en pacientes con factores predisponentes, como ser varón, abundante vello corporal, edad joven, entre 15 y 30 años y un estilo de vida inactivo^1,2.

La sintomatología es muy variada, puede manifestarse de forma asintomática, una pequeña induración local o hasta un absceso fistulizado. Junto al quiste pilonidal pueden aparecer senos o fosetas pilonidales³.

Nuestro paciente fue diagnosticado en atención primaria por una lesión recidivante en zona sacra por la que decidió acudir a consulta y que posteriormente fue derivada y ratificada por el especialista. Tras la operación el paciente acude a consulta de enfermería para comenzar con el plan de curas y recuperación de la enfermedad.

En la primera visita a consulta de enfermería el paciente refiere que ha sido intervenido, se encuentra tranquilo y orientado, sabe que ha sido con anestesia local y que le han quitado un pelo enquistado. No tiene mucha más información, no se encuentra preocupado porque es capaz de controlar el dolor con higiene postural y antiinflamatorios prescritos por el cirujano.

Aún no se ha realizado ninguna cura, observando el informe de alta vemos que el cirujano le ha realizado una fistulectomía más puesta a plano con sutura intradérmica de aproximación. Al revisar la herida en consulta vemos que no hay signos de infección, que es dolorosa y sangrante. Tiene buen aspecto general y el lecho de la herida está rosado. Se aprecia la aproximación con tres suturas continuas a lo largo de los bordes de la herida. La piel perilesional está irritada por el apósito y la rasuración prequirúrgica.

El paciente se encuentra con las constantes vitales correctas: Afebril (36’6ºC), TA (110/60 mmHg), SatO2 (100%) y 62 lpm.

El plan de cuidados será curas en el centro de salud cada dos semanas acompañado con ducha diaria con curas en domicilio y retirada de puntos en dos semanas.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Paciente con asma extrínseca controlada y sin riesgo.
2. Comer y beber adecuadamente: No se requiere ninguna dieta específica, se recomienda fibra y abundante agua para favorecer la eliminación y comodidad por la zona en la que se encuentra la lesión. No presenta alergias alimentarias.
3. Eliminación: Independiente. Paciente continente, con un patrón evacuatorio regular. Dolor postural
4. Movilidad: No presenta ninguna dependencia para la movilización, refiere llevar una vida activa. Ahora está autolimitada por el dolor de la operación y cuidado e higiene de esta. Cuidados posturales.
5. Dormir y descansar: Descansa correctamente, sin datos a considerar.
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.: Necesidad de ropa cómoda, evitando pantalones rígidos que pudieran molestar o rozar la herida.
7. Mantener la temperatura corporal: Sin datos a considerar.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Apariencia general e higiene adecuadas. Ducha diaria para mantener la herida limpia y seca.
9. Seguridad: Acude a las citas de enfermería y medicina, toma la medicación para el dolor sin incidencias y tiene cuidado para mejorar la situación de salud.
10. Comunicación: No problemas de comunicación, buena relación familiar que le ayuda con las curas en casa.
11. Valores y creencias: Sin datos a considerar.
12. Trabajo y ocupación: Se encuentra de baja laboral, le preocupa disminuir la actividad diaria, aunque hace paseos cortos.
13. Ocio: Sin datos a considerar.
14. Aprendizaje: No tiene problemas con los nuevos cuidados que requiere, los ha asimilado tanto él como su acompañante.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NOC-NIC

NANDA:

1. [00004] Riesgo de infección r/c deterioro de la integridad cutánea y una higiene inadecuada.

NOC.

• [1844]Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda. Indicadores:
  • [184402] Curso habitual de la enfermedad.
  • [184405] Signos y síntomas de las complicaciones.
  • [184417] Responsabilidades personales en el régimen terapéutico.

NIC.

• [6540] Control de infecciones. Actividades:
  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
• [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad. Actividades:
  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
  • Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento.
  • Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.
  • Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

NANDA:

2. [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c Herida quirúrgica m/p Alteración de la superficie de la piel.

NOC.

• [1103] Curación de la herida: por segunda intención. Indicadores:
  • [110301] Granulación..
  • [110303] Secreción purulenta.
  • [110311] Piel macerada.
  • [110317] Mal olor de la herida.
  • [110320] Formación de cicatriz.
  • [110321] Disminución del tamaño de la herida.
• [0305] Autocuidados: higiene. Indicadores:
  • [30503] Se lava la zona perineal.

NIC.

• [3660] Cuidados de las heridas. Actividades:
  • Despegar los apósitos y el esparadrapo.
  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
  • Reforzar el apósito, si es necesario.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Ayudar al paciente y a la familia a obtener material.
  • Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
  • Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

NANDA.

3. [00132] Dolor agudo r/c Herida quirúrgica m/p conductas de protección.

NOC.

• [1605] Control del dolor. Indicadores:
  • [160501] Reconoce los factores causales primarios.
  • [160502] Reconoce el comienzo del dolor.
  • [160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.
  • [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
• [2010] Estado de comodidad: física.
  • [201001] Control de síntomas.
  • [201004] Posición cómoda.
  • [201005] Ropa cómoda.
• [3100] Autocontrol: enfermedad aguda.
  • [310001] Controla signos y síntomas de la enfermedad.
  • [310002] Sigue las precauciones recomendadas.
  • [310003] Controla signos y síntomas de las complicaciones.
  • [310013] Sigue régimen de medicación.
  • [310018] Ajusta el nivel de actividad durante la enfermedad.

NIC.

• [2210] Administración de analgésicos. Indicadores:
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.
  • Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.
• [0840] Cambio de posición. Indicadores:
  • Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.

DISCUSIÓN

En el tratamiento de heridas es importantísimo la higiene, manteniéndola limpia y seca. Es una herida abierta que tiene que cicatrizar por segunda intención, además se encuentra en la zona interglútea dificultando la asepsia de la zona. Por ello, enfocamos el proceso enfermero en estos tres diagnósticos NANDA, siendo principal la prevención de infecciones, por ello se hace hincapié en enseñar al paciente como curarse en domicilio y los signos de alarma.

Evidentemente, se seguirá un régimen de visitas asistenciales en el centro de salud modificando la pauta o procedimiento de curas. Se prevé que el proceso asistencial hasta la cicatrización de la herida dure entre cuatro y seis semanas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Medigraphic.com. [citado el 21 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc151zk.pdf
2. Aecp-es.org. [citado el 21 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.aecp-es.org/images/site/pacientes/Dic2019/Enfermedad_pilonidal.pdf
3. Astudillo J. Quiste pilonidal. Medwave [Internet]. 2009 [citado el 21 de enero de 2023];9(8). Disponible en: https://www.medwave.cl/puestadia/rc/reuniones/4073.html
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Ed Elservier, Barcelona, 2014.
5. Bulechek G, Butcher HK, Docherman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). Ed Elservier España, Barcelona, 2014.
6. HeatherHerdman T. NANDA International, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Ed Elservier España. Barcelona. 2015-2017.