- Paula Olga Rus Fernández de Moya. Enfermera de Bloque Quirúrgico, HCULB. Zaragoza, España.
- Carmen Maya Ortega, Enfermera de Neurología, HCULB. Zaragoza, España.
- Paula María Mantas Granados. Enfermera de Neurología, HCULB. Zaragoza, España.
- Lucía Ruiz Cruz. Enfermera Radiodiagnóstica Urgencias, HUMS. Zaragoza, España.
- Francisco Javier Contreras Fuentes. Enfermero Hospitalización, HGDZ. Zaragoza, España.
RESUMEN
Se procedió a realizar un caso clínico acerca de un paciente diagnosticado Herpes Zoster desde hace medio año.
En primer lugar, se obtuvieron sus datos personales, así como sus antecedentes y sus constantes vitales. Se llevó a cabo con él la realización de varios cuestionarios junto con la ayuda de distintas escalas para obtener diferentes resultados acerca de su aspecto en ese momento; en diversos ámbitos.
Posteriormente se continuó con la evaluación de las necesidades alteradas encontradas, para formular los correspondientes diagnósticos asociados y establecer los objetivos deseados. Una vez obtenidos, se procedió a la planificación de actividades diarias para el paciente, la cual ha sido explicada y detallada por parte de profesionales sanitarios que le ofrezcan toda la ayuda, información necesaria y profesionalidad posible, tanto en su estancia durante el ingreso como finalmente en sus cuidados posteriores, una vez se encuentre en el domicilio.
PALABRAS CLAVE
Lesión, vida diaria, autocuidado, dolor facial.
ABSTRACT
A clinical case was conducted regarding a patient diagnosed with Herpes Zoster six months earlier.
First, his personal information, as well as his medical history and vital signs, were obtained. Several questionnaires were completed with the help of various scales to obtain different results about his current appearance in various settings.
Subsequently, the altered needs identified were assessed to formulate the corresponding associated diagnoses and establish the desired goals. Once these data were obtained, daily activities for the patient were planned, which were explained and detailed by healthcare professionals who offered all possible help, necessary information, and professionalism, both during his stay during hospitalization and, finally, in his subsequent care once he was back at home.
KEY WORDS
Injury, daily living, self-care, face pain.
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención enfermera proporciona una herramienta unificadora para integrar la teoría a la práctica; la importancia de los casos clínicos en la misma es conseguir que su presentación pueda aplicarse a la hora de obtener información que posteriormente será utilizada instructivamente como base en nuevos estudios clínicos.
Por ello el fomento de terminologías como NANDA, NIC y NOC es sustancial en el logro de la resolución de problemas de salud y cuidados de enfermería. Permite prevenir factores de riesgo, evaluar los cambios y los avances de la persona y su entorno; y el estado de bienestar logrados a partir de los cuidados enfermeros. Es por ello que se consigue desarrollar mayor conocimiento científico y nuevas competencias profesionales entre el personal sanitario.
El problema general de este caso clínico concreto es la presencia de una afectación ocular, que viene derivado de una lesión en la región hemicraneal derecha.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente hombre de 62 años de edad que sufre el virus Herpes Zoster, cuya etiología es la infección en la extracción de un carcinoma epidermoide, causado por el virus varicela oster, en la región frontal; viene acompañado de una afectación oftálmica y parches en la piel1. Fue diagnosticado a principios de año y se encuentra ingresado desde hace ya 6 meses.
En la exploración inicial muestra una lesión de tipo costroso, lesiones de rascado con sangrado fácil y base eritematosa que compromete la región hemicraneal derecha y se extiende al párpado superior del mismo lado, donde además, hay aspecto supurante. Igualmente se puede presentar debilidad muscular y dolor1.
Fuera del hospital, vive solo con sus dos perros y es supervisado por su sobrina y sus hermanas. No está casado ni tiene hijos.
ANTECEDENTES PERSONALES: exfumador desde hace 3 años, meningitis en la infancia, diabetes mellitus (DM2), trasplante riñón derecho e intervención en hernia inguinal izquierda y derecha.
CONSTANTES VITALES:
Temperatura corporal: 36.4ºC.
Frecuencia cardíaca 84 lpm; y respiratoria: 14 rpm.
Presión arterial: 119/80 mmHg.
Saturación de O2: 97%.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Amitriptilina 25 mg ANTIDEPRESIVO.
Bemiparina 3500 UI ANTICOAGULANTE; Al estar encamado previene formación de trombos
Colirios oftálmicos: ciclopentolato, tobrex.
Ácido micofenolico 360mg INMUNOSUPRESOR; Previene al sistema inmunológico del rechazo al riñón trasplantado
Prednisona 10 mg ANTIINFLAMATORIO.
Aciclovir 200mg ANTIVIRAL.
Pregabalina 150 mg NEURALGIA POST HERPÉTICA2.
Tracolimus 4 mg Previene al sistema inmunológico del rechazo al riñón trasplantado.
VALORACIÓN
Para recoger información tanto objetiva como subjetiva, en el momento de su ingreso, se le realizó una primera valoración inicial utilizando el esquema de las 14 necesidades de Virginia Henderson. También se hace uso de distintos cuestionarios complementarios como:
Escala de Barthel: valora el nivel de dependencia.
Escala de Emina: valora el riesgo de UPP en adultos.
Escala de Pfeiffer: cribado de deterioro cognitivo.
Necesidad de respiración
No presenta dificultad para respirar. Ausencia de tos o signos de disnea. Normocoloreado. Exfumador de 2 paquetes y medio al día. Necesidad sin alteración observada.
Frecuencia respiratoria correcta: 14 rpm.
Necesidad de alimentación/hidratación
Come, bebe y traga adecuadamente pese a ausencia de dentición. No es diabético ya que no consume azúcar desde su operación de trasplante. Dieta hiposódica y adaptada a sus condiciones. Refiere tener apetito y asegura odiar las verduras e ingredientes como el aguacate. Ingiere insuficiente agua, “4-5 vasitos al día”. Su capacidad funcional es totalmente independiente. Necesidad sin alteración observada.
Necesidad de eliminación
Deposiciones 1 vez al día y con esfuerzo. Escasa ingesta de agua dificulta la defecación.
Pérdida de función renal debido a trasplante de riñón. Requiere de ayuda y supervisión para esta necesidad. Necesidad alterada.
Necesidad de movilización
Precisa ayuda para desplazarse y supervisión para cambiar de postura. Solía hacer bicicleta a diario, por tanto ha disminuido su movilidad.
Puntuación escala Barthel: 60. Dependencia severa.
Puntuación escala Emina: 4. Medio riesgo de UPP.
Necesidad alterada.
Necesidad de reposo y sueño
No requiere de ninguna medicación para dormir. No somnoliento ni dificultad para conciliar o mantener el sueño. Necesidad sin alteración observada.
Necesidad de vestirse/desvestirse
Requiere ayuda para ponerse o quitarse ropa y calzado. No es coqueto en cuanto a ropa, “me pongo lo que pille”. Necesidad alterada.
Necesidad de termorregulación
Temperatura corporal: 36,4ºC
Afirma ser muy sensible al frío. Es afebril, en caso contrario toma Paracetamol. Necesidad sin alteración observada.
Necesidad de piel e higiene
Precisa de ayuda en el autocuidado y vigilancia para ducharse, ir al baño y afeitarse. Muestra darle mucha importancia a la higiene. Posee dentadura postiza. Necesidad alterada.
Necesidad de seguridad
Tiene revisión periódica de trasplante de riñón cada 3 meses. Está vacunado con 3 dosis de Moderna.
NAMC (ausencia de alergias). Consciente y desorientado. Signos de ansiedad.
Puntuación escala Pfeiffer: 3 errores. Deterioro cognitivo leve.
Refiere sentirse “hecho polvo” pero se mira al espejo cada día y se dice “este soy yo”. Se acepta.
Sigue tratamiento farmacológico prescrito. Necesidad alterada.
Necesidad de comunicación
Mala relación con su familia pero refleja entusiasmo por querer mejorarla. Baja autoestima. Extrovertido y se describe como “un alma libre”. Necesidad alterada.
Necesidad de creencias y valores
Creyente y no practicante. Necesidad sin alteración observada.
Necesidad de trabajar/realizarse
Vive solo. Jubilado por trasplante. Necesidad sin alteración observada.
Necesidad de ocio
Su mayor actividad recreativa es ir por el campo con su bicicleta. Necesidad sin alteración observada.
Necesidad de aprendizaje
Demuestra inquietud por salir cuanto antes del hospital y volver a su casa. Necesidad sin alteración observada.
PLAN DE CUIDADOS
FASE DIAGNÓSTICA:
Una vez realizada la valoración inicial siguiendo este modelo, se procede a nombrar todos los diagnósticos encontrados según las necesidades que se encuentren alteradas. Éstos diagnósticos pueden ser reales o potenciales:
Un diagnóstico real se formula cuando la situación que describe está ocurriendo en el momento presente. Un diagnóstico potencial se refiere a una situación que en el futuro puede terminar ocasionando dificultades3.
A continuación se muestra NECESIDAD ALTERADA – PROBLEMAS DE SALUD – NANDA
Eliminación
Problema: Disminución de diuresis.
Diagnóstico NANDA:
[00027] Déficit de volumen de líquidos.
Relacionado con (r/c): deshidratación.
Manifestado por (m/p): disminución de diuresis.
Movilización
Problemas: deshidratación; deterioro de la movilidad física.
Diagnóstico NANDA:
[00303] Riesgo de caídas del adulto.
Relacionado con (r/c): deterioro de la movilidad física, deshidratación.
Vestirse/Desvestirse
Problemas: Dificultad para vestir y retirar parte superior e inferior del cuerpo; dificultad para abrochar ropa.
Diagnóstico NANDA:
[00109] Déficit de autocuidado en el vestido
Relacionado con (r/c): deterioro de la movilidad física
Manifestado por (m/p): dificultad para abrochar ropa, vestir y retirar parte superior e inferior del cuerpo
Piel e Higiene
Problemas: Dificultad para acceder al baño; dificultad para lavar y secar el cuerpo.
Diagnóstico NANDA:
[00108] Déficit de autocuidado en el baño.
Relacionado con (r/c): deterioro de la movilidad física.
Manifestado por (m/p): dificultad para lavar y secar el cuerpo y acceder al baño.
Seguridad
Problemas: Expresión facial de dolor; postura de evitación del dolor; desesperanza.
Diagnósticos NANDA:
[00132] Dolor agudo.
Relacionado con (r/c): Herpes Zoster.
Manifestado por (m/p): ansiedad, expresión facial del dolor, desesperanza.
[00146] Ansiedad
Relacionado con (r/c): dolor agudo.
Manifestado por (m/p): inquietud, postura de evitación del dolor.
Comunicación
Problema: Deseo de mejorar la comunicación con familia y entorno.
Diagnóstico NANDA:
[000157] Disposición para mejorar la comunicación.
Relacionado con (r/c): deseo de mejorar la relación familiar.
Manifestado por (m/p): entusiasmo.
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS:
A continuación se elabora la siguiente lista sobre los diagnósticos que se van a priorizar para elaborar el plan de cuidados.
En esta primera etapa se procede a realizar un juicio clínico acerca de los problemas de salud reales o potenciales del paciente mediante la elaboración de diagnósticos enfermeros a partir de los datos obtenidos en su valoración inicial.
– Se han priorizado los diagnósticos siguientes:
Riesgo de caídas en adulto r/c deterioro de la movilidad física, deshidratación
Dolor agudo r/c Herpes Zoster m/p ansiedad, expresión facial del dolor, desesperanza; incluyendo también el diagnóstico [00146] Ansiedad r/c dolor agudo m/p inquietud, postura evitación del dolor.
JUSTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ELEGIDOS:
Ambos son diagnósticos que, según la jerarquía de necesidades humanas o Pirámide de Maslow, encajan dentro de la categoría de la seguridad. Es una categoría base, que requiere ser cubierta para posteriormente poder llegar a satisfacer otras necesidades esenciales.
– El primer diagnóstico escogido de la necesidad alterada de la movilización es el [00303] Riesgo de caídas del adulto r/c deterioro de la movilidad física, deshidratación;
es una persona que en este momento presenta dependencia severa, según la escala de Barthel. Ha pasado de ser un deportista a tener una limitación en su movilidad física por lo que se requiere trabajar esta necesidad con el objetivo de recuperarla y que logre asumir su autonomía.
Además, el pasatiempo favorito es ir con la bici y es por ello que esta necesidad de ocio también va a ser un factor determinante para priorizar este diagnóstico.
– El segundo diagnóstico escogido de la necesidad alterada de la seguridad es el [00132] Dolor agudo r/c Herpes Zoster m/p ansiedad, expresión facial del dolor, desesperanza, incluyendo también el [00146] Ansiedad r/c dolor agudo m/p inquietud, postura evitación del dolor; el paciente está diagnosticado de una afección en el ojo del lado derecho que viene a consecuencia de una infección por Herpes Zoster. Está muy dolorido y esto repercute a su vez en su seguridad. Al igual que el diagnóstico anterior, se va a trabajar en el manejo de su dolor para conseguir que éste disminuya progresivamente.
El diagnóstico [00146] Ansiedad r/c dolor agudo m/p inquietud, postura evitación del dolor, se incluye y se va a trabajar junto con el manejo del dolor agudo.
Se asume que el resto de necesidades alteradas y diagnosticadas anteriormente se van a ir resolviendo conforme se trate, en primer lugar, las necesidades de movilidad y seguridad.
FASE PLANIFICACIÓN
Esta segunda fase consiste en elegir las intervenciones adecuadas (NIC) y sus objetivos correspondientes (NOC) graduados en escalas, para conseguir disminuir o eliminar los problemas de salud del paciente acordes con sus diagnósticos.
Diagnóstico NANDA [00303]: Riesgo de caídas en adulto.
Relacionado con: deterioro de la movilidad física, deshidratación.
Resultados NOC
[0200] Ambular:
[20004] Camina a paso moderado – Escala 01: puntuación 1
[20014] Anda por la habitación – Escala 01: puntuación 2
[1937] Control del riesgo: deshidratación:
[193703] Bebe entre 1,5 a 2,5 litros de agua al día – Escala 13: puntuación 1
[193714] Controla su patrón urinario – Escala 13: puntuación 3
Intervenciones NIC relacionadas:
[1800] Ayuda con el autocuidado
[4120] Manejo de líquidos
Diagnóstico NANDA [00132]: Dolor agudo.
Relacionado con (r/c): Herpes Zoster.
Manifestado por (m/p): ansiedad, expresión facial del dolor, desesperanza
Resultados NOC
[2102] Nivel del dolor.
Indicador [210201]: Dolor referido – Escala 14, puntuación: 2
Indicador [210224]: Muecas de dolor – Escala 14, puntuación: 1
[1211] Nivel de ansiedad.
Indicador [121105]: Inquietud – Escala 14, puntuación: 2
Indicador [121140]: Dificultad para relajarse – Escala 14, puntuación: 3
Intervenciones NIC relacionadas:
[2210] Administración de analgésicos.
[4920] Escucha activa.
Cada intervención ha sido necesaria para trabajar cada uno de los diagnósticos anteriormente descritos del paciente.
La NIC [1800] Ayuda con el autocuidado, trabajada en el diagnóstico del riesgo de caídas, ha resultado ser muy útil en el abordaje de las necesidades alteradas de vestirse/desvestirse y en la piel/higiene.
La NIC [4920] Escucha activa, trabajada en el diagnóstico del dolor agudo, ha resultado ser prioritaria en la mejoría de la necesidad de comunicación con el entorno.
La NIC [4120] Manejo de líquidos, trabajada en el diagnóstico de movilidad, ha contribuido a la mejoría de la necesidad de eliminación, aportando líquidos al organismo para el control de la diuresis.
FASE EJECUCIÓN
La siguiente fase muestra, por orden, las actividades a realizar y adecuadas al paciente para ir logrando su evolución progresiva y obtener los resultados así como los objetivos deseados.
NIC [1800] Ayuda con el autocuidado
Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular y asegurar calzado ajustado y adecuado.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
NIC [4120] Manejo de líquidos
Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
Administrar líquidos, según corresponda.
Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.
NIC [2210] Administración de analgésicos
Determinar y administrar el analgésico preferido, vía de administración, hora y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Instruir al paciente y a su familia sobre el uso de analgésicos y lograr un manejo adecuado del dolor.
NIC [4920] Escucha activa
Mostrar interés por el paciente.
Identificar los temas predominantes.
Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
DISCUSIÓN
Tras la ejecución de este caso clínico podemos destacar varios aspectos en conclusión.
La interpretación de los resultados obtenidos y su comparación con los objetivos esperados inicialmente, han sido notables para poder discutir si las intervenciones y actividades durante el ingreso, fueron y son útiles en sus cuidados.
La finalidad de tratar es mejorar su salud acorde a las patologías que se le han hallado.
Su situación clínica actualmente se encuentra estable a cómo entró. Se destaca el gran avance en la movilidad física y autonomía en casi toda su totalidad. En relación con lo anterior mencionado, ya consigue vestirse e ir al baño solo; ducharse aún requiere ser supervisado. La mejora en sus relaciones familiares, control de la ansiedad y manejo de sus inquietudes han evolucionado de una forma bastante sana y positiva. Es por ello que se espera que siga fomentando las relaciones sociales y desarrolle vínculos humanos saludables.
En cuanto al nivel de dolor, es el aspecto que requiere más cuidados y seguimiento en este momento. Durante su vigilancia, se ha mostrado inquieto e impaciente. Esto ha causado algunas limitaciones ya que se rascaba mucho la herida debido al dolor que sentía.
Por último, se pretende conseguir que su nivel de hidratación, el cual ha ido teniendo picos de subidas y bajadas, se mantenga lo más estable posible, incitándole a beber agua y logrando finalmente que adopte esta conducta.
En el caso que se dé de alta, son recomendables varias cuestiones:
Que continúe con el tratamiento farmacológico ya prescrito adicionado a la aplicación diaria de una pomada adecuada para la piel de la cabeza y sobretodo del ojo seco y afectado, que se encuentran heridos: Xilin Night4.
También, se busca que continúe con la realización de ejercicios. Se le indica a su familia que contribuyan al fomento de los mismos en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta. Es importante potenciar su motivación para que no pierda el autocontrol que adquirió en el hospital.
Además, se sugiere que controle sus cambios de peso antes y después de la actividad, sumado al hábito diario de beber mucha agua.
BIBLIOGRAFÍA
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