Caso clínico: tendinitis del manguito de los rotadores y su tratamiento a través de la técnica de punción seca

AUTORES

1. Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Aínsa. Huesca, Aragón, España.
2. Eva Gloria Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. España.
4. Carlota Valenzuela Román. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. España.
5. Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. España.

RESUMEN

La tendinitis de la articulación glenohumeral o escápulohumeral, es un diagnóstico a menudo usado por los facultativos médicos, pero que desde el punto de vista fisioterápico solamente aporta información de la localización física de la lesión. Sabemos que la articulación glenohumeral, es una articulación perteneciente al grupo de las enartrosis.

Los medios de unión de dicha articulación son: la cápsula articular, los ligamentos glenohumerales, los ligamentos coracoacromiales, el ligamento coracohumeral y los tendones periarticulares.

Para que los movimientos puedan ser realizados, el hombro ha tenido que sacrificar parte de su estabilidad. Está dada por dos tipos de componentes: los estabilizadores dinámicos y estáticos.

En los rangos medios de movimiento, los ligamentos están más laxos y la estabilidad es producto de la compresión articular de la acción del manguito de los rotadores contra la cavidad glenoidea; mientras que, en los rangos más extremos del movimiento, los ligamentos se tensan, pasando a ser los principales limitadores del movimiento.

El principal estabilizador dinámico es el manguito rotador. Este corresponde a un grupo de cuatro músculos periarticulares, cuyos tendones se insertan en las tuberosidades mayor y menor del húmero y que intervienen como ligamentos activos de la articulación. Son el subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.

Teniendo en cuenta la complejidad de la articulación citada (a nivel estructural y funcional), de su amplio rango de movimiento, de la implicación de la articulación del hombro en prácticamente todos y cada una de las actividades de la vida diaria, este caso práctico pretende servir de orientación en el tratamiento de esta patología a través de técnicas miofasciales, como la punción seca miofascial, el tratamiento de puntos gatillo y los estiramientos con espray.

PALABRAS CLAVE

Articulación del hombro, manguito de los rotadores, punción seca.

ABSTRACT

Tendinitis of the glenohumeral or scapulohumeral joint is a diagnosis often used by medical practitioners, but from the physiotherapy point of view it only provides information on the physical location of the injury. We know that the glenohumeral joint is a joint belonging to the group of enarthrosis.

The connection points of this joint are: the joint capsule, the glenohumeral ligaments, the coracohumeral ligaments and a coraacromion ligaments and the periarticular muscles.

In order for the wide-ranging movements of the shoulder complex to be performed, the shoulder has had to sacrifice some of its stability. This stability is given by two types of components: dynamic and static stabilizers. In the middle ranges of motion, the ligaments are lax and stability is given by joint compression and by the action of the Rotator Cuff; while in the most extreme ranges of motion the ligaments are tightened, becoming the main limiters of movement.

The main dynamic stabilizer is the Rotator Cuff. This corresponds to a group of four periarticular muscles, whose tendons are inserted into the greater and lesser tuberosities of the humerus and which act as active ligaments of the joint. They are: The Subscapular, Supraspinatus, Infraspinatus, Suprascapular and Teres Minor.

Considering the complexity of the joint (at a structural and functional level), its wide range of motion, and the important and fundamental involvement of the shoulder joint in practically every one of the activities of daily life, this clinical case aims to serve as a guide in the treatment of this pathology through myofascial techniques (trigger points, stretch-spray and myofascial dry needling.

KEY WORDS

Shoulder joint, rotator cuff, dry needling.

INTRODUCCIÓN

La técnica de punción seca miofascial, es una de las herramientas que los fisioterapeutas tenemos a nuestro alcance en nuestra práctica profesional. A través de este caso clínico, hemos querido valorar la eficacia de la misma en el tratamiento de la patología de la tendinitis del Manguito de los Rotadores^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente se trata de una mujer de 78 años de edad. Ama de casa durante toda su vida, pero a partir de los 50 años trabaja también como limpiadora de varios domicilios particulares. El trabajo que ha desempeñado le ha supuesto la realización de gestos mecánicos repetitivos de elevación de EESS (limpieza de baldosas y cristales), carga de pesos (cajas…) y movimientos en posiciones extremas de la articulación glenohumeral y de la columna cervical. Si a estos gestos mecánicos inherentes a su trabajo y a las labores realizadas en su vida diaria le añadimos la patología típica de su edad (artrosis generalizada, osteoporosis), no es de extrañar que presente está la patología.

Para la evaluación de la paciente, realizó pruebas goniométricas de la amplitud articular, pruebas funcionales, test ortopédicos y un examen palpatorio.

Según la Escala Visual Análoga para la valoración del dolor la paciente le pone una puntuación de 9 sobre 10.

El resultado de las pruebas goniométricas es el siguiente:

• Flexión glenohumeral inicial: 20º.
• Extensión glenohumeral inicial: 0º.
• Aducción glenohumeral inicial: 20º.
• Abducción glenohumeral inicial: 5º.
• Rotaciones interna y externa: no hay movimientos articulares (0º).

Realizamos una valoración de sus capacidades funcionales basándonos en la Escala de Tinetti (24 puntos, riesgo mínimo, evaluamos el equilibrio y la capacidad de marcha), Escala de Barthel (85 puntos, grado de dependencia moderada) y Escala de Lawton (8 puntos, es independiente en las actividades de la vida diaria instrumentales).

Basándonos en la Escala de Kendall diríamos que la EESS globalmente se haya a un grado 2 inicialmente.

En cuánto a los test ortopédicos de Adson, Eden y Wright³, en la provocación de las maniobras de los mismos, la paciente no describe ningún test positivo (ni dolor, ni irradiación, ni parestesias). Sin embargo, en el test de Jobe, la prueba es positiva, ya que desencadena dolor e impotencia funcional y esto nos indica una posible rotura parcial y/o afectación de tipo tendinitis del músculo supraespinoso. El test de Gerber para el músculo subscapular también es positivo.

En cuanto a la palpación, se observa un hipertono del pectoral mayor y menor, del deltoides en sus porciones anterior y posterior, del redondo mayor y del supraespinoso.

Refiere dolor incapacitante que irradia en la región anterior del hombro, en la zona epitroclear y que a veces llega hasta la muñeca (Escala Visual Analógica, 9 o 10). Este dolor le impide realizar actividades de la vida diaria (peinarse por encima de la cabeza, atarse el sujetador detrás del cuerpo, limpiar los cristales, coger pesos, fregar las cazuelas, dormir de ese lado…). No presenta mareos, ni cefaleas.

DISCUSIÓN

Propongo a la paciente la posibilidad de usar la punción seca miofascial como estrategia principal del tratamiento La paciente se muestra de acuerdo⁴.

Realizó la primera punción en los músculos infraespinoso, redondo mayor y menor y subescapular. La semana siguiente realizó la punción del músculo romboides, trapecio y deltoides posterior y medio.

La siguiente semana la paciente descansa, ha pasado bastante dolor esta semana, aunque la movilidad ha mejorado considerablemente.

La cuarta semana de tratamiento realizó la punción del músculo pectoral menor en su punto gatillo coracoideo y del deltoides anterior.

La quinta semana vuelvo a pinchar el músculo redondo mayor, menor y deltoides anterior.

Tras 5 semanas de tratamiento con la técnica de punción seca, la paciente ha mejorado de forma significativa.

En cuanto los resultados cabe destacar:

• La disminución de la incapacidad funcional: ha mejorado en todos los arcos de movimiento del hombro. La flexión actual es de 45º, la extensión de 20-30º, la abducción de 40º, la aducción es completa, las rotaciones están contraindicadas por la médica rehabilitadora hasta resultados de la RNM. Aún así funcionalmente podemos decir que ha mejorado también en estas últimas ya que la paciente refiere que se pone mejor la ropa, se lava mejor en la ducha, ahora puede comer sin acercarse el plato a la boca… son indicativos muy importantes de la mejora funcional de la paciente en la realización de las actividades de la vida diaria⁵.
• La mejora en el grado y tipo de dolor: así como la paciente describía un dolor tipo 9-10 en la Escala Visual Análoga y de tipo crónico (tanto en reposo como en la actividad). Actualmente la paciente refiere un dolor 5 en reposo y un dolor 7 de tipo mecánico.
• Ha mejorado su calidad de vida: duerme sin dificultades, ya no se despierta de noche por el dolor, aunque sigue sin acostarse de ese lado.
• En la Escala de Kendall de valoración de la función y/o capacidad muscular ha pasado de un grado 2 inicial a un grado 3. Las Escalas de Tinetti y Lawton siguen dando el mismo resultado numérico, no existían grandes limitaciones en las mismas. Sin embargo, en la Escala de Barthel, ha pasado de una puntuación de 85 que nos indicaba una situación de dependencia moderada a una puntuación de 95 donde la dependencia es escasa.
• El test de Jobe es negativo.
• La palpación en la inserción muscular del manguito de los rotadores sigue estando sensibilizada, pero ya no es hipertónica.

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos (ha mejorado la amplitud articular en todos los arcos de movimiento, ha mejorado la funcionalidad de la articulación, la autonomía en la realización de las actividades de la vida diaria, la percepción del dolor…), que reflejan una mejoría significativa en todos los aspectos iniciales evaluados previos al tratamiento con la técnica de punción seca miofascial, consideramos esta herramienta como técnica de fisioterapia eficaz en el tratamiento de la tendinitis del manguito de los rotadores.

La paciente se encuentra satisfecha con el tratamiento y con los resultados del mismo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kapandji, A.I.  Fisiología articular, tomo I: MIEMBRO SUPERIOR. Editorial Panamericana;2006.
2. Drake, R. GRAY. Atlas de anatomía. Editorial Elsevier;2021.
3. Buckup, Johannes, Hoffmann Reinhard. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Editorial Elsevier; 2019.
4. Simon, David G., Travell, Janet G., Simons, Lois S. Dolor y disfunción miofascial, el manual de los puntos gatillo, Volumen I. Editorial Panamericana; 2002.
5. Xhardez, Yves. Vademecum de kinesioterapia y de reeducación funcional. Técnicas, patología e indicaciones de tratamiento. Editorial El Ateneo 1997.