Artrofibrosis tras una artroplastia total de rodilla

AUTORES

1. Sandra Abadía Rosa. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
2. Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
3. Laura Gistaín Buil. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Fraga.
4. Sonia Clusa Barbastro. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
5. Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
6. Ester Ibort Torres. Graduada en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.

RESUMEN

La artrofibrosis es una complicación muy debilitante que tiene una prevalencia entre un 1,3 y 5,3% después de una artroplastia total de rodilla (ATR), tratándose de un problema común. Se estima que afecta a alrededor de 85.000 pacientes al año y que un 25% requiere de intervención quirúrgica para tratar las deficiencias de movilidad. La rigidez que provoca puede ser incapacitante para el paciente y causar dificultad para realizar las actividades de la vida diaria, dolor, dificultad para levantarse de la silla y marcha anormal¹. La artrofibrosis puede producir una formación excesiva de tejido cicatricial, lo que provoca restricción del movimiento debido al dolor².

PALABRAS CLAVE

Artroplastia total de rodilla, rigidez, artrofibrosis.

ABSTRACT

Arthrofibrosis is a highly debilitating complication with a prevalence of between 1.3 and 5.3% after total knee arthroplasty (TKA), treating a common problem. It is estimated that it affected a reduction of 85,000 patients and that 25% required surgical intervention to treat mobility deficiencies. The stiffness it causes can be disabling for the patient and cause difficulty in carrying out activities of daily living, pain, and difficulty raising the abnormal chair¹. Arthrofibrosis can cause excessive scar tissue formation, leading to restricted movement due to pain².

KEY WORDS

Total knee arthroplasty, stiffness, arthrofibrosis.

DESARROLLO DEL TEMA

Después de una artroplastia total de rodilla, puede existir un déficit permanente en el rango de movilidad de la rodilla si no se realiza tratamiento de la artrofibrosis². El tratamiento de la artrofibrosis tras una ATR incluye la fisioterapia, manipulación bajo anestesia y otras opciones de tratamiento más agresivas como la artroplastia de revisión o lisis de adherencias. Cuando es detectada a tiempo pueden llevarse a cabo medidas preventivas como fisioterapia, ejercicios pasivos y activos, tratamiento ortopédico, estiramientos y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Un tratamiento temprano común consiste en realizar manipulación bajo anestesia, aunque si se realiza más de 3 meses después de la ATR su utilidad es limitada, puesto que cuanto más tarde se realiza, menos eficaz es el tratamiento. La lisis de adherencias puede aumentar el rango de movimiento (ROM) significativamente, aunque hay pacientes que no logran mejorarlo y requieren de tratamiento con artroplastia de revisión¹.

FACTORES DE RIESGO DE LA ARTROFIBROSIS:

La literatura acerca de los factores de riesgo específicos en la artrofibrosis es escasa, aunque la cirugía previa de rodilla, la diabetes, el tabaquismo y el rango de movimiento preoperatorio se han asociado a una mayor incidencia¹.

CAUSAS DE RIGIDEZ TRAS UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA:

Las principales causas de dolor por rigidez son problemas relacionados con la intervención quirúrgica, como una malposición del implante, el aflojamiento del implante, obesidad y malestar psicológico como factores modificables. Como factores no modificables se incluye el género masculino, dolor preoperatorio elevado, expresión de marcadores profibróticos, nivel elevado de citocinas y artroplastia total de rodilla previa³.

La rigidez es una razón frecuente de fracaso de ATR que conlleva hasta en un 58% de los casos a reoperaciones como la manipulación bajo anestesia y un 25% de los reingresos hospitalarios 90 días después de la intervención. Los pacientes con esta complicación tienen peores resultados funcionales y mayor tasa de dolor de rodilla⁴.

EJERCICIOS PREOPERATORIOS PREVIOS A LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA:

La intervención con ejercicio preoperatorio antes de la realización de una artroplastia total de rodilla puede mejorar la flexión de la rodilla, disminuir la rigidez y el dolor inflamatorio, mejorar la función articular, la fuerza muscular y por tanto la calidad de vida de estos pacientes. El ejercicio funcional preoperatorio es tan importante como el ejercicio postoperatorio en ATR. Además, el entrenamiento de rehabilitación preoperatoria es un indicador importante para conocer si la cirugía tendrá éxito⁵.

LISIS ARTROSCÓPICA DE ADHERENCIAS:

Mejora el ROM posterior a la artroplastia total de rodilla, pero por contra aumenta el riesgo de infección, expone al paciente a anestesia general y aumenta el gasto médico general. Aún así, tiene mejores resultados clínicos y menor necesidad de tratamiento adicional en comparación a los pacientes que se someten a una artroplastia total de rodilla de revisión².

ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA DE REVISIÓN:

La artroplastia de revisión ha demostrado ser eficaz para la rigidez, para la disminución del dolor y el aumento del rango de movimiento y funcionalidad en una población heterogénea con rigidez debida a diversas causas. Hasta un 18% de operaciones de revisión son realizadas en el período postoperatorio inmediato. Según el estudio de Rockov et. al., aumenta el rango de movimiento unos 25 grados, pero no demuestra una mejoría significativa en cuanto al dolor y la función física. A pesar de ser una técnica efectiva, han de considerarse la manipulación bajo anestesia y la lisis de adherencias como procedimientos menos invasivos, así como otras medidas conservadoras, antes de llevar a cabo una artroplastia de revisión¹.

Las causas más comunes de rigidez que requieren ATR de revisión son la mala alineación, mala posición de los componentes, relleno excesivo, artrofibrosis, rótula baja, osificación heterotópica y aflojamiento aséptico. La ATR de revisión conlleva un mayor rango de movimiento, reducción del dolor y mejor funcionalidad en pacientes que requieren cirugía por rigidez, pero la bibliografía actual no permite predecir los resultados finales tras la realización de esta técnica⁶.

TRATAMIENTO CONSERVADOR EN ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA:

El tratamiento conservador inicial para el tratamiento de rigidez de rodilla tras la ATR incluye fisioterapia intensiva⁷. En cuanto al tratamiento conservador en artroplastia de rodilla, los fisioterapeutas deben diseñar programas de ejercicios preoperatorios, así como enseñar ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad para obtener mejores resultados funcionales postoperatorios. También deben brindar educación preoperatoria que incluya, al menos, el programa de rehabilitación postoperatoria, usos de dispositivo de asistencia, prevención de caídas y técnicas de transferencia. No se deben utilizar dispositivos de movimiento pasivo continuo en pacientes que se han sometido a una ATR sin complicaciones. Por otro lado, la crioterapia servirá para el manejo temprano del dolor postoperatorio. También será importante la colocación de la rodilla en cierto grado de flexión mientras descansan (30-90 grados), en especial durante los primeros 7 días post cirugía. La realización de movilidad temprana y la progresión adecuada de la actividad física tienen una calidad de evidencia insuficiente para este tipo de pacientes, por lo que se requiere investigación adicional en referencia a la actividad física progresiva. Se debe incluir el entrenamiento de la función motora en pacientes que se han sometido a una ATR, donde se trabaje el equilibrio, la simetría del movimiento, la marcha, etc. Se realizarán ejercicios de ROM pasivo y activo de rodilla para la movilidad funcional completa. La Estimulación Eléctrica Neuromuscular ayudará a la mejora de la fuerza del cuádriceps y la mejora de la marcha. El tratamiento será progresivo en cuanto a ejercicios y entrenamiento de fuerza de alta intensidad para la mejora de la función, el ROM y la fuerza dentro de los 7 días post cirugía. Por último, los fisioterapeutas deberán tener en cuenta factores pronósticos como el índice de masa corporal, el ROM preoperatorio, diabetes, edad, comorbilidades, sexo, depresión, función y fuerza física⁸.

MANIPULACIÓN BAJO ANESTESIA:

Si el rango de movimiento no mejora con fisioterapia intensiva, se realiza la manipulación bajo anestesia para el abordaje de una posible artrofibrosis postoperatoria temprana. Pacientes con rigidez severa (menos de 70 grados de movilidad) tienen un ROM más restringido después de aplicar esta técnica. Por tanto, el factor pronóstico más importante para la disminución del rango de movimiento tras una manipulación bajo anestesia es la rigidez severa previa. Otros factores como un déficit de flexión previo a la artroplastia total de rodilla grave o pacientes con múltiples cirugías previas de rodilla no son concluyentes para la no realización de esta intervención⁷.

OSTEOTOMÍA DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL:

La osteotomía de la tuberosidad tibial (OTT) es otra técnica quirúrgica para tratar la rigidez de la rodilla en la artroplastia total de revisión. Su uso es apoyado ya que ofrece una alta tasa de consolidación, una mejoría en el rango de movilidad de la rodilla y bajo riesgo de complicaciones relacionadas con la osteotomía. Este tratamiento permite la rehabilitación temprana y restauración de la excursión del cuádriceps y de la fuerza⁹.

CONCLUSIONES

La artrofibrosis es una complicación muy incapacitante para el paciente en las actividades de la vida diaria, por lo que su abordaje debe ser lo más temprano posible. Como tratamiento precoz, está recomendada la fisioterapia intensiva, seguida de técnicas como la manipulación bajo anestesia. También se deberían considerar técnicas como la lisis de adherencias o la artroplastia de revisión. La lisis artroscópica de adherencias ha demostrado mejores resultados clínicos en comparación a la artroplastia de revisión. Esta última es realizada tanto en el período postoperatorio inmediato como tardío, teniendo como resultado un aumento del rango de movilidad, reducción del dolor y mejora de la funcionalidad. A pesar de ser una técnica efectiva, debe considerarse previamente la fisioterapia, la manipulación bajo anestesia y la lisis de adherencias ya que se tratan de procedimientos menos invasivos.

Cabe destacar el ejercicio preoperatorio previo a la artroplastia total de rodilla como tratamiento preventivo para disminuir la rigidez.

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