Caso clínico: trastorno delirante persistente

AUTORES

1. Alejandra Roncales Garcia. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Andrea Vela Sanchez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
3. Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.
5. Emma Rubio Valdevieso. Enfermera en el Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
6. Esther Miguel Delgado. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El trastorno delirante es un trastorno mental que se caracteriza por la presencia de una o varias ideas delirantes cuyo contenido puede ser de tipo erotomaníaco, de persecución, celotípico, de grandeza, somático, mixto y no especificado. En general los pacientes no reconocen el trastorno ya que les altera la conducta y no acuden a la atención médica necesaria, por lo que les repercute en las relaciones interpersonales. El diagnóstico se realiza mediante la clínica apoyándose en los criterios del DSM-V o CIE-10.

Presentamos el caso clínico de una mujer de 34 años diagnosticada de Esclerosis Múltiple remitente-recurrente que presenta un Trastorno Delirante de tipo erotomaníaco en el que afirma estar enamorada de uno de los hermanos de su marido con el que apenas mantiene relación, además de otros delirios. Dada esta situación, es importante actuar ya que compromete la calidad de vida del paciente y pone a la familia en un riesgo vital.

PALABRAS CLAVE

Trastorno mental, delirio, antipsicóticos, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

Delusional disorder is a mental disorder that is characterized by the presence of one or several delusional ideas whose content can be erotomanic, persecution, jealousy, greatness, somatic, mixed, and unspecified.

In general, patients do not recognize the disorder because it alters their behavior and they do not attend the necessary medical attention, as a result it affects their interpersonal relationships. The diagnosis is made through the clinic based on the criteria of the DSM-V or ICD-10.

We present the clinical case of a 34-year-old woman diagnosed with relapsing-remitting Multiple Sclerosis who presents an erotomanic Delusional Disorder in which she claims to be in love with one of her husband’s brothers with whom she barely has a relationship, in addition to other delusions. Given this situation, it is important to act as it compromises the patient’s quality of life and puts the family at vital risk.

KEY WORDS

Mental disorders, delirium, antipsychotic agents, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

El trastorno delirante (TD) es un trastorno mental que se caracteriza por presentar una o varias ideas delirantes durante al menos un mes de duración, con la ausencia de otros síntomas psicóticos, sin alucinaciones prominentes y sin síntomas afectivos. Suele presentarse en personas de mediana edad o edad avanzada¹.

Los delirios pueden ser de tipo: erotomaníaco (otra persona está enamorada del individuo), de persecución (creencia del individuo de que están conspirando en su contra o que lo engañan, lo espían , lo siguen, lo envenenan o drogan, lo difaman, lo acosan o impiden que consiga objetivos a largo plazo), celotípico (cónyuge o amante le es infiel), de grandeza (convicción de tener cierto talento o conocimientos no reconocidos o de haber hecho algún descubrimiento importante), somático (implica funciones o sensaciones corporales), mixto (se aplica cuando no predomina ningún tipo de delirio) y no especificado (se aplica cuando el delirio dominante no se puede determinar claramente o no está descrito en los tipos específicos). Se puede presentar clínicamente un subtipo aislado, la combinación de subtipos con predominio de uno y la presentación de varios subtipos^2-3.

La mayoría de los estudios previos han demostrado que el TD es ligeramente más prevalente en mujeres, generalmente casadas o viudas y manifiestan con más frecuencia el subtipo erotomaníaco, además presentan comorbilidad con trastornos depresivos. En cuanto a los hombres es más frecuente el subtipo celotípico y suelen ser solteros⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 34 años que ingresa en la planta de Psiquiatría por indicación de su Psiquiatra de referencia ante alteraciones de conducta en contexto de clínica delirante a estudio. El ingreso reviste carácter de voluntariedad.

Resumen de la Historia Clínica y Exploración Física:

Psicobiografía: Natural de Bulgaria. En la actualidad, convive con su marido y su hija de 5 años de edad. Padres divorciados con relaciones distantes. Estudios hasta 4º de la ESO, empezó hasta 3 grados medios que no llegó a concluir. Ha desempeñado diversos empleos no cualificados. Discapacidad reconocida del 57%.

Antecedentes somáticos personales: Esclerosis múltiple remitente-recurrente con diagnóstico hace 12 años. Neuritis óptica hace 9 años. Ingresó en Neurología hace 6 años por ataxia y repercusión funcional significativa. Constan diversos brotes de Esclerosis múltiple (con clínica de hemiespasmo facial izquierdo y dolor retroocular/nucal y vértex. Desde hace 3 años presenta ataxia importante con deambulación imposible sin apoyo). Sigue tratamiento farmacológico con Ocrelizumab con frecuencia semestral.

Antecedentes psiquiátricos personales: No vinculación a la red de salud mental pública ni privada hasta hace 2 años siendo derivada por el marido ante desorganización del comportamiento. Se recoge incremento de nivel de irritabilidad desde hace más de 3 años, inversión del ciclo de sueño, abuso de cafeína y sentimientos de rabia e impotencia ante situación física derivada de patología desmielinizante. Se recomendó iniciar tratamiento psicofarmacológico con Quetiapina 25mg/24h y Topiramato 25mg/12h con adherencia irregular y que abandonó hace más de un año. No constan ingresos previos en Psiquiatría.

Historia de consumo de tóxicos: Hábito tabáquico activo ocasional. Niega consumo de otras sustancias tóxicas.

Enfermedad actual: El episodio actual se circunscribe a los últimos doce meses en los que de forma progresiva aparece un sistema delirante de corte erotomaníaco en el que afirma estar enamorada de uno de los hermanos de su marido con el que apenas mantiene relación. Además, aparecen experiencias psicóticas de embarazo “decía que estaba embarazada, le crecía la tripa y no se quería tomar la medicación porque decía que queríamos matar a sus hijos…”, acompañado de alteraciones cenestopáticas “decía que eran gemelos y que se movían…”. Asimismo, presenta creencia delirante de relaciones incestuosas entre su esposo y su hija acompañándose de importante repercusión conductual, habiendo intentado en varias ocasiones fugarse del domicilio junto con su hija durante el último mes, que no se han llegado a realizar por limitaciones a nivel de movilidad física. La paciente minimiza y justifica estas conductas relatando que lo realiza en contexto de deseos de visitar a sus padres, impactando todo ello en la esfera instinto-vegetativa en forma de inversión del ciclo de sueño y abuso de cafeína de manera vespertina encontrándose gravemente mermada su funcionalidad diaria.

A la exploración psicopatológica: consciente, alerta y orientada auto y alopsíquicamente. Deambula con silla de ruedas en contexto de ataxia. Actitud tranquila, agradable y colaboradora en todo momento. El contacto visual resulta mayoritariamente sintónico, aunque inicialmente se tornaba fijo al abordar la temática delirante descrita. Habla fluida y espontánea en tono y ritmo adecuados elaborando un discurso coherente y organizado centrado en relatar vivencias intrapsíquicas. Sentimientos de enfado ocasional y ligero incremento de nivel de irritabilidad con malestar emocional reactivo a distancia física con sus allegados y situación de ingreso hospitalario. Sistema delirante de corte erotomaníaco y de perjuicio fundamentalmente con grave repercusión comportamental y afectiva. Posibles interpretaciones delirantes del entorno en contexto de referencialidad acusada. Insight parcial. Juicio de realidad mermado.

Pruebas complementarias:

– Analítica sanguínea:

• Bioquímica: Glucosa 90 mg/dL, Hemoglobina glicosilada 5.9%, Ácido úrico 5.3mg/Dl, Urea 34.71mg/dL, Creatinina 0.71mg/dL, Filtrado glomerular >90 mL/min/1.73, Colesterol 206mg/Dl, Triglicéridos 306 mg/dL, Colesterol HDL mg/Dl, Sodio 138.6mEq/L, Potasio 4.51mEq/L, Cloruro 105 mEq/L.
• TSH: 2.84mU/l. Prueba de embarazo: negativa.
• Hemograma: Hematíes 4.8mil/mm3, hemoglobina 13.5g/dL, hematocrito 39.5%, leucocitos 8400 (neutrófilos 59%, linfocitos 23.9%), plaquetas 231000 con VPM de 9.9fl.
• Vitamina B12 (167 pg/mL) y Ácido Fólico (4.15ng/mL).
• Metabolismo del hierro: Transferrina 204 mg/dL y IST 16.98%.
• Coagulación: Sin alteraciones clínicas reseñables.
• Serologías VHC, VHB, VIH y lúes: negativas.

 

– Analítica de orina: Sin alteraciones clínicas significativas.

– Interconsulta a la Unidad de Toxicología Clínica: Cannabis, Cocaína, Benzodiacepinas, Anfetaminas/Éxtasis y alcohol negativos.

– Interconsulta al Servicio de Neurología: Sin cambios respecto a valoraciones físicas previas y sin objetivar riesgos potenciales en relación a la EM por administración de neurolépticos comentados.

Resumen de la Evolución durante el Ingreso: Inicialmente se mostraba algo aislada en la habitación precisando estimulación para acudir a actividades de la Unidad. No obstante, progresivamente se adapta a las dinámicas y participa adecuadamente. La actitud ha sido tranquila a lo largo de toda su estancia hospitalaria objetivando un discurso en torno a la temática descrita previamente que se ha ido encapsulando, siendo capaz de realizar crítica completa de la misma y que no genera presión angustiosa ni alteraciones a nivel comportamental. Además, se ha contactado telefónicamente y se han mantenido entrevistas familiares presenciales (con su marido) para conocer historia bio y patobiográfica así como para integrar el episodio actual en la línea biográfica y dentro del marco del sistema familiar. A nivel psicofarmacológico, se ha iniciado tratamiento antipsicótico con Palmitato de Paliperidona, así como con hipnóticos que han permitido, por un lado, ajustar el ciclo nictameral con una mejor sensación de sueño reparador; y, por otro lado, apaciguar progresivamente el nivel de sufrimiento inicial en relación a vivencias delirantes crónicas objetivando una menor repercusión emocional y una clara adecuación y dirección conductual hacia metas más significativas en función de su escala de valores. Ha tenido un permiso con pernocta en domicilio que ha transcurrido adecuadamente. Tras este permiso, relatan mejoría clínica y recuperación de la tonalidad hedónica, manteniendo el ingreso hospitalario para consolidar la estabilidad psicopatológica, así como introducir segunda dosis de tratamiento de liberación prolongada. Se ha coordinado el caso clínico con la Trabajadora Social de la Unidad. Al alta, se compromete a la reanudación de la vinculación con la red de Salud Mental y a continuar con las recomendaciones terapéuticas indicadas.

VIRGINIA HENDERSON NOS HABLA DE 14 NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS

Existen distintos modelos teóricos, nosotros vamos a utilizar el de Virginia Henderson, la cual adopta una visión integral del cuidado al definir la función de enfermería como la atención del individuo, enfermo o no, en la realización de las actividades que contribuyen a su salud o recuperación y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario, de tal manera que le ayude a adquirir la independencia lo más rápidamente posible.

Por lo tanto, es labor independiente y singular de la enfermera ayudar a los pacientes a adquirir independencia para realizar las actividades de la vida diaria.

Virginia Henderson nos habla de 14 Necesidades humanas básicas.

1. Necesidad de oxigenación: mantiene buen nivel de oxígeno pese a ser fumadora.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: correcta nutrición, es autónoma para alimentarse.
3. Necesidad de eliminación: no es autónoma, necesita ayuda parcial. Además, presenta incontinencia urinaria continua e incontinencia fecal.
4. Necesidad de actividad y ejercicio: necesita ayuda parcial por Esclerosis Múltiple, de tal manera que se desplaza en silla de ruedas, normalmente llevada por terceros. Además, presenta riesgo de caídas.
5. Necesidad de descanso y sueño: presentó alteración del ciclo sueño-vigilia, pero actualmente está en tratamiento con hipnóticos y mantiene buen descanso nocturno.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: no es autónoma, necesita ayuda total.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: termorregulación.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: mantiene buena higiene. Presenta riesgo medio de úlceras por presión.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: consciente y orientado en tiempo y espacio, contenido del pensamiento delirante.
10. Necesidad de comunicarse: es capaz de ser comprendida y comprender, no tiene riesgo social.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: su situación le impide vivir de acuerdo con sus valores y creencias.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: desde la maternidad es ama de casa, antes hacia las labores domésticas, ahora se pasa el día en el sofá.
13. Necesidad de recreo y ocio: no presenta interés por el ocio, su único entretenimiento es ver YouTube.
14. Necesidad de aprendizaje: es capaz de desarrollar habilidades para el manejo del tratamiento y muestra interés por aprender.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Diagnósticos enfermeros NANDA, NOC Y NIC^5-6-7.

00018 Incontinencia urinaria refleja r/c deterioro neurológico:

Es un estado en que el individuo presenta una pérdida de orina involuntaria, a intervalos, hasta cierto punto predecibles, cuando se alcanza un determinado volumen de llenado vesical.

Objetivos NOC:

Continencia urinaria. 0502.

Control de la eliminación de orina de la vejiga.

Indicadores:

050201 Reconoce la urgencia miccional.

050202 Patrón predecible del paso de orina.

050203 Responde de forma adecuada a la urgencia.

050204 Orina en un receptáculo apropiado.

050205 Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina

Intervenciones NIC:

Entrenamiento de la vejiga urinaria. 0570.

Mejora de la función de la vejiga en aquellas personas afectadas de incontinencia aumentando la capacidad de la vejiga para mantener la orina y la capacidad del paciente para suprimir la micción.

Actividades:

• Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de la eliminación urinaria.
• Mantener un registro específico de continencia durante 3 días para establecer el patrón de eliminación urinaria.
• Ayudar al paciente a identificar los patrones de incontinencia.
• Revisar la micción a diario con el paciente.

 

Cuidados de la incontinencia urinaria. 0610.

Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.

Actividades:

• Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
• Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
• Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
• Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis y el patrón miccional, según corresponda.

 

00085 Deterioro de la movilidad física:

Disminución de la capacidad de una persona para moverse de manera autónoma.

Objetivos NOC:

Ambular: silla de ruedas. 0201.

Acciones personales para moverse de un sitio a otro en una silla de ruedas.

Indicadores:

020101 Se traslada de y hacia la silla de ruedas.

020102 Impulsa la silla de ruedas con seguridad.

020103 Impulsa la silla de ruedas en distancias cortas.

020106 Maniobra en las curvas.

020107 Maniobra para entrar.

Intervenciones NIC:

Terapia de ejercicios: control muscular. 0226.

Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Actividades:

• Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
• Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
• Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.

 

00097 Déficit de actividades recreativas:

Estado en que el individuo presenta una disminución en los estímulos, en el interés o en el compromiso para participar en actividades recreativas.

Objetivos NOC:

Participación en actividades de ocio. 1604.

Uso de actividades relajantes, interesantes y de ocio para fomentar el bienestar.

Indicadores:

160401 Participación en actividades diferentes al trabajo habitual.

160402 Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio.

160403 Uso de habilidades sociales de interacción apropiadas.

160405 Demostración de creatividad durante las actividades de ocio.

160412 Elige actividades de ocio de interés.

Intervenciones NIC:

Terapia de actividad. 4310.

Prescripción de actividades físicas, cognitivas y espirituales para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas.

Actividades:

• Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
• Ayudar al paciente a explorar el significado personal de la actividad habitual y/o actividades recreativas favoritas.
• Fomentar actividades creativas, según corresponda.
• Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.

 

Terapia de entretenimiento. 5360.

Utilización intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajación y potenciar habilidades sociales.

Actividades:

• Ayudar a explorar el significado personal de las actividades recreativas favoritas.
• Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en actividades recreativas.
• Incluir al paciente en la planificación de actividades recreativas.
• Supervisar las sesiones recreativas, según cada caso.

 

00128 Confusión aguda r/c delirio:

Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueño/vigilia.

Objetivos NOC:

Autocontrol de pensamiento distorsionado. 1403.

Autorrestricción de la alteración de la percepción, procesos del pensamiento y pensamiento.

Indicadores:

140301 Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.

140304 Verbaliza la frecuencia de alucinaciones o ideas delirantes.

140305 Describe el contenido de alucinaciones o ideas delirantes.

140307 Solicita la ratificación de la realidad.

140308 Mantiene afecto compatible con su estado de ánimo.

140309 Interacciona con los demás de forma apropiada.

Intervenciones NIC:

Manejo de las ideas delirantes. 6450.

Fomentar la comodidad, seguridad y orientación de la realidad de un paciente que experimenta creencias falsas y fijas que tienen poca o ninguna base real.

Actividades:

• Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente.
• Evitar discutir sobre las creencias falsas; establecer dudas con naturalidad.
• Evitar reforzar las ideas delirantes.
• Proporcionar comodidad y tranquilidad.
• Animar al paciente a que fundamente las creencias delirantes con las personas en quienes confía.
• Proporcionar actividades recreativas y de diversión que requieran atención o habilidad.
• Realizar el seguimiento de las ideas delirantes por si hubiera presencia de contenidos que resulten dañinos o violentos para el paciente mismo.

 

Orientación de la realidad. 4820.

Fomento de la consciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y entorno.

Actividades:

• Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.
• Presentar la realidad de manera que conserve la dignidad del paciente.
• Disponer un enfoque de la situación que sea congruente que refleje las necesidades y las capacidades particulares del paciente.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

En cuanto a esta patología hay que tener en cuenta que los pacientes no acuden de forma espontánea a los hospitales, por regla general suelen ir obligados por la familia o la justicia, ya que creen firmemente en el contenido de su idea delirante, tal y como presentamos en el caso clínico.

Una vez establecido que las ideas son delirantes y no forman parte de la realidad, hay que descartar que no sean efectos fisiológicos de sustancias psicoactivas o de medicamentos, por ello, se comprueba el tratamiento actual y la posibilidad de haber consumido sustancias tóxicas. Además, se debe realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos del estado de ánimo, trastorno bipolar o depresión, esquizofrenia y los episodios psicóticos breves⁸.

Es muy importante determinar la gravedad y la necesidad de intervención ante una persona con ideas delirantes, además de que es muy difícil que inicie su tratamiento farmacológico voluntariamente y de forma ambulatoria. Por ello, nuestra paciente ingresó en la planta de psiquiatría y se inició tratamiento antipsicótico junto con hipnóticos. Los antipsicóticos deben ser elegidos de acuerdo a las características del paciente, encontrando mayor beneficio frente a los efectos adversos y lograr la dosis exacta del fármaco⁹.

Una vez finalizado el proceso de hospitalización es fundamental que la paciente continúe con el tratamiento pautado, además de acudir a las visitas tanto del Psiquiatra como de la Enfermera de Salud Mental. Por ello, es importante destacar que se debe tener una buena atención a la salud mental en el sistema de salud público y asignar los recursos económicos suficientes que permitan tener buenos profesionales y la subvención de la medicación para los trastornos mentales.

BIBLIOGRAFÍA

1. González-Rodríguez A, Guàrdia A, Álvarez A, et al. Trastorno delirante 2021. Psicosom. Psiquiatr. 2021;16: 56-67.
2. American Psychological Association [APA]. Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.
3. Organización Mundial de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud – CIE 10. Wahsington: Editorial Médica Panamericana; 2008.
4. Román N, Esteve N, Domarco L, Domínguez A, Miguélez C, Portugal E, Rivero F. Diferencias de género en el trastorno delirante. Rev. Asoc. Esp. Neuropsip. 2015; 25(125).
5. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 12th. Madrid: Elsevier; 2021.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6th. Barcelona: Elsevier; 2019.
7. Butcher M, Bulecheck G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7th. Barcelona: Elsevier; 2019.
8. First M, American Psychological Association [APA]. DSM-5 Manual de diagnóstico diferencial. 1ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2015.
9. Jufe G. Psicofarmacología práctica. 4ª Ed. Buenos aires: Polemos; 2017.