Caso clínico. Tratamiento de fisioterapia en un síndrome de desacondicionamiento por síndrome compartimental

AUTORES

1. Leticia Campo Falgueras. Fisioterapeuta Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
2. Vanessa Martín Périz. Diplomada en fisioterapia. Hospital de Jaca. Huesca.
3. Rebeca Arregui Combalía. Fisioterapeuta Salud Aragón.
4. Patricia Álvaro Verdejo. Fisioterapeuta Hospital San Jorge. Huesca.
5. Jaime Delgado Lería. Fisioterapeuta Hospital Militar. Zaragoza.
6. Jorge Garate Cativiela. Fisioterapeuta Hospital San Jorge. Huesca.

RESUMEN

El síndrome compartimental es una alteración grave que afecta a vasos sanguíneos, nervios y músculos fundamentalmente. Su diagnóstico y abordaje precoz es importante para prevenir secuelas y complicaciones severas. En su forma de complicación más grave, puede llegar a la necrosis muscular, amputación e incluso la muerte y es en el postoperatorio inmediato donde la fisioterapia juega un papel importante.

Existen casos donde las complicaciones han derivado en estancias largas en UCI, que, requieren además, la intervención de un fisioterapeuta dentro del equipo multidisciplinar de estas unidades que se ocupe de la recuperación del síndrome de desacondicionamiento físico que ya por sí es una entidad clínica propiamente dicha.

PALABRAS CLAVE

Síndrome compartimental , fisioterapia.

ABSTRACT

Compartment syndrome is a serious disorder that mainly affects blood vessels, nerves and muscles. Its early diagnosis and approach is important to prevent severe sequelae and complications. In its most serious form of complication, it can lead to muscle necrosis, amputation and even death and it is in the immediate postoperative period where physiotherapy plays an important role.

There are cases where complications have led to long stays in the ICU, which require the intervention of a physiotherapist within the multidisciplinary team of these units who deals with the recovery of the physical deconditioning syndrome.

KEY WORDS

Compartment syndrome, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

El síndrome compartimental es una afección grave que requiere una evaluación cuidadosa y múltiples herramientas de diagnóstico para garantizar un tratamiento oportuno y efectivo, destacando la importancia de la monitorización constante y el seguimiento de la evolución del paciente. El síndrome compartimental se caracteriza por la compresión de los nervios, vasos sanguíneos y músculos dentro de un espacio cerrado del cuerpo, lo que puede provocar un daño tisular irreversible. Esta patología puede ocurrir en cualquier grupo muscular sin embargo es más común en los músculos de las extremidades, especialmente las piernas. Para el diagnóstico del SCA se encuentran los síntomas característicos (como dolor desproporcionado, palidez, debilidad, parestesias, falta de pulso).

El síndrome compartimental es un proceso fisiopatológico que cursa con rápida evolución, y si no se le brinda un adecuado y rápido abordaje inicial, puede llegar a presentar complicaciones severas como la pérdida de un miembro o incluso la muerte del paciente.

Además, este síndrome puede convertirse en un proceso psicológica y físicamente difícil para muchos pacientes. Las estancias en el hospital pueden prolongarse en el tiempo así como la necesidad de numerosas sesiones de fisioterapia para volver a obtener un funcionamiento adecuado de la región anatómica afectada¹.

La rehabilitación postoperatoria y el seguimiento médico a largo plazo son factores clave en la recuperación y el bienestar de estos pacientes.

El síndrome de May-Thurner (SMT) es un síndrome de compresión venosa en el que la vena ilíaca común izquierda (VCI) se comprime entre la columna lumbar inferior y la arteria ilíaca común derecha (ACI). Se conocen variaciones en la zona afectada de la extremidad inferior derecha. Si bien la mayoría de los casos son asintomáticos, puede causar una morbilidad grave en individuos sintomáticos, más comúnmente trombosis venosa profunda y secuelas postrombóticas².

El síndrome de desacondicionamiento físico aparece frecuentemente en pacientes con estancias prolongadas en las unidades UCI como consecuencia de la inmovilidad prolongada, los fármacos, la sedación y la ventilación mecánica. El paciente puede presentar alteraciones y cambios sistemáticos en la función cardiopulmonar, neuromuscular y musculoesquelético (sarcopenia) con cuadros de atrofia y debilidad muscular y contracturas. Esto genera deficiencia y discapacidad que se mantienen más allá de la estancia en UCI^5,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO clínico

Varón de 43 años, sin antecedentes previos relevantes. Acude inicialmente a su hospital de referencia por cuadro brusco de edema y cianosis de extremidad inferior izquierda. En TAC se observa una trombosis venosa profunda masiva, con trombo en bifurcación de vena cava inferior extendiéndose por todo el eje venoso ilíaco común, interno y externo izquierdo, así como por todo el eje venoso femoropoplíteo de la extremidad inferior izquierda. Se observa también una estenosis significativa y severa de la vena ilíaca común izquierda por compresión extrínseca de la arteria ilíaca común derecha y la vértebra L5 (Síndrome de May Turner). Existe un aumento de tamaño de grupos musculares de la extremidad inferior izquierda, por congestión venosa y con signos de síndrome compartimental severo asociado. Tras iniciar tratamiento de anticoagulación, es trasladado e intervenido por el servicio de cirugía vascular. Presenta un postoperatorio con una evolución tórpida y con estancia en UCI prolongada con múltiples complicaciones asociadas. Entre las diversas intervenciones practicadas se le realizan fasciotomías en compartimento tibial anterior, posteromedial y muslo. En la evolución del cuadro clínico se observa un pie equino como secuela (estudio compatible con severa axonotmesis de los nervios CPE, CPI y de las ramas sensitivas sural y peroneal superficial izquierdos). Se deriva a nuestro hospital para continuidad de tratamiento rehabilitador.

DIAGNÓSTICO:

Ingresa en nuestro hospital con un diagnóstico de síndrome de desacondicionamiento físico sobrevenido.

SITUACIÓN PREVIA AL INGRESO:

Autónomo para ABVD y las AIVD.

Barthel previo 100.

Soltero, en situación laboral activa, practica judo. Vive en piso compartido sin barreras arquitectónicas.

VALORACIÓN INICIAL

El paciente ha comenzado tratamiento de fisioterapia en UCI. Al ingreso en nuestro hospital es portador de una férula antiequina nocturna, pero no para la marcha.

Movilidad articular activa limitada en flexión a 90º en hombro izquierdo. No existe alteración ni táctil ni sensitiva.

Extremidad inferior izquierda con cicatrices en cara lateral y medial de muslo y cara interna pierna.

BM proximal 4/5.

BM distal tibial anterior 0/5, tríceps 2/5, extensor primer dedo 0/5, extensor común dedos 0/5.

Sensibilidad propioceptiva y táctil abolida en territorio pie izquierdo.

Ha iniciado marcha con dos muletas, trayectos menos de 50 metros y con gran compensación flexión cadera y rodilla (marcha equina).

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

El paciente realizó 35 sesiones de tratamiento en nuestro servicio, cinco días a la semana y una duración de 60 minutos por sesión.

Ante los resultados obtenidos en el EMG se prescribe férula antiequino para la marcha, eligiendo el paciente una ortesis dinámica -turbomed-.

El trabajo se organiza de la siguiente forma:

EJERCICIOS EN CAMILLA:

– Ganancia de la movilidad articular del hombro izquierdo: movilizaciones analíticas activas y pasivas.

-Ejercicios con lastres para fortalecimiento de EEII: cuádriceps,glúteos,isquiotibiales, adductores.

-Trabajo de cicatrices para mejorar la sensibilidad y movilidad del tejido cicatricial y eliminar adherencias: masoterapia y fibrólisis diacutánea.

-Movilizaciones pasivas para preservar rangos articulares de tobillo-pie y activo-asistidas inversión/eversión flexión dorsal /flexión plantar y activas para ganancia de fuerza y control de tobillo.

-Estimulación de sensibilidad en la parte lateral distal externa del pie con diferentes texturas.

-Estimulación NMES (tiempo de tratamiento 20 minutos; frecuencia 65 Hz; duración pulso 200 microsegundos; tiempo de aceleración 2 sg; tiempo de funcionamiento 4 sg; tiempo de descanso 4 sg; tiempo de decelaración 2 sg.)

EJERCICIOS EN BIPEDESTACIÓN:

Continuamos con el trabajo de fuerza en EESS con ejercicios isométricos, pesas lastradas y banda theraband para fortalecimiento de miembros superiores.

-Trabajo de estabilizadores de hombro en pared y /o con pelota.

-Trabajo para activación de las estrategias de tobillo.

-Ejercicios de potenciación muscular de pierna.

-Trabajo de ejercicios de carga en bipedestación, equilibrio y propiocepción en plataforma estable y plataformas inestables (foam ) con diferentes apoyos.

-Reeducación de marcha con férula y sin ella para armonización en cadencia y simetría del paso.

Los ejercicios de fuerza se realizaron en series de 10 repeticiones aumentando su progresión tanto en peso como en número de repeticiones de series.

VALORACIÓN FINAL

En el momento del alta hospitalaria, el paciente sigue con férula dinámica de pie, pero es capaz de caminar con un patrón correcto de marcha sin más ayudas técnicas, es capaz de caminar sin muletas en cualquier tipo de terreno y con trayectos de marcha muy superiores.

BM distal tibial anterior 2/5, tríceps 3/5, peroneos 2/5, extensor primer dedo 0/5, extensor común dedos 2/5.

CONCLUSIONES

Si a las complicaciones que surgen de afecciones tales como el síndrome compartimental, se suma una evolución tórpida, se puede llegar a situaciones que provocan graves síndromes de desacondicionamiento e incluso la pérdida de la vida. La importancia de la intervención temprana de la fisioterapia en este tipo de pacientes en muchos casos acorta el tiempo de estancia hospitalaria. La intervención temprana de la fisioterapia ha logrado demostrar que existen diversidad de ejercicios que mejoran la fuerza muscular, resistencia, equilibrio y capacidad respiratoria en pacientes con desacondicionamiento físico³.

A menudo, la estancia en UCI requiere someter al paciente a una inmovilización prolongada, con el fin de brindar el soporte vital básico, lo que si bien logra cumplir su objetivo de salvar la vida del paciente, va en detrimento de los diferentes sistemas anatomofisiológicos. Algunas investigaciones han encontrado que la movilización temprana y adecuada en las UCI es eficiente en la progresión del síndrome de desacondicionamiento físico⁴.

Si a esta intervención precoz, se le une un plan de tratamiento posterior adecuado, personalizado y progresivo según las necesidades y condición física de cada paciente, la fisioterapia se convierte en una estrategia fundamental para mejorar la calidad de vida del paciente e incorporarlo a su vida diaria en el menor plazo posible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Acuña Núñez IM, Orozco García R, Chacón Álvarez S. Síndrome compartimental. Rev.méd.sinerg. [Internet]. 1 de febrero de 2022. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/762
2. Villalobos-Torres Yaiza, Arias-Mira David E., Pulido-Mariño Carol Y.. Síndrome de May-Thurner: presentación de caso y revisión de la literatura. Rev. mex. angiol.  [revista en Internet]. 2024  Mar;  52( 1 ): 35-38. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2696-130X2024000100035&lng=es.  Epub 16-Abr-2024.  https://doi.org/10.24875/rma.23000018.
3. Poyyamoli S, Mehta P, Cherian M, Anand RR, Patil SB, Kalva S, Salazar G. May-Thurner syndrome. Cardiovasc Diagn Ther. 2021 Oct;11(5):1104-1111. doi: 10.21037/ PMID: 34815961; PMCID: PMC8569277.
4. Quispe Pinedo, F. (2021). Intervención temprana de la fisioterapia en adultos mayores hospitalizados con síndrome de desacondicionamiento físico: Revisión Sistemática.
5. Flórez Jaramillo K, López Londoño S, Giraldo Ríos V, Correa Silva JP. Efectos de la movilidad temprana en el desacondicionamiento físico adquirido en la Unidad de Cuidados Intensivos: una revisión temática. 2021; Disponible en: https://repository.ces.edu.co/handle/10946/5386
6. Cardona Pérez EM, González Quintero A, Padilla Chivata G, Páez Rincón SI, Alejo de Paula LA, Rodríguez Rojas YL. ALTERACIONES ASOCIADAS AL DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO DEL PACIENTE CRÍTICO EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO. REVISIÓN SISTEMÁTICA. Mov·cient [Internet]. 2014;8(1):131–42. Disponible en: http://dx.doi.org/10.33881/2011-7191.mct.08114
7. Martínez Camacho Miguel Ángel, Jones Baro Robert Alexander, Gómez González Alberto. El fisioterapeuta en la Unidad de Cuidados Intensivos ¿Un profesional necesario?. Acta méd. Grupo Ángeles  [revista en la Internet]. 2020  Mar;  18( 1 ): 104-105. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-72032020000100104&lng=es.  Epub 22-Mar-2022.  https://doi.org/10.35366/92016.