Caso clínico: traumatismo craneoencefálico grave en paciente pediátrico.

2 febrero 2024

AUTORES

  1. Virginia Hernández Estallo. Graduada en enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  2. Judit Pilar Martínez Capablo. Graduada en enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  3. Llara Soteras López. Graduada en enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  4. María Castro Peña. Graduada en enfermería. Centro de atención primaria de Aínsa, Huesca.
  5. María Corral Fernández. Graduada en enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  6. Marina Piñana Quesada. Graduada en enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias pediátricos (SUP). Se define como una lesión de las estructuras de la cabeza debida a una fuerza externa de origen mecánico. Supone la primera causa de mortalidad entre los niños de 1 a 14 años y, además, la morbilidad asociada es muy importante, ya que pueden producir secuelas graves. El objetivo es minimizar el daño cerebral secundario asegurando la oxigenación y perfusión cerebral.

La causa más frecuente de los TCE son los accidentes. En los TCE leves son las caídas y en el TCE grave la causa más frecuente son los accidentes de circulación.

La mayoría de niños con un TCE pueden ser dados de alta, con unas recomendaciones de observación domiciliaria por un adulto responsable durante 24-48 horas y tratamiento sintomático.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, pediatría, accidentes, enfermería.

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) is a frequent reason for consultation in pediatric emergency services (PED). It is defined as an injury to the structures of the head due to an external force of mechanical origin. It is the leading cause of mortality among children aged 1 to 14 years and, in addition, the associated morbidity is very important, since serious sequelae can occur. The goal is to minimize secondary brain damage by ensuring cerebral oxygenation and perfusion.

The most common cause of TBI is accidents. In mild TBIs they are falls and in severe TBIs the most common cause is traffic accidents.

Most children with a TBI can be discharged, with recommendations for home observation by a responsible adult for 24-48 hours and symptomatic treatment.

KEY WORDS

Traumatic brain injuries, pediatrics, accidents, nursing.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias pediátricos. Se define como “una lesión de las estructuras de la cabeza debida a una fuerza externa de origen mecánico”1. La magnitud del TCE puede variar, y aunque la mayoría de los TCE que se atienden en los SUP son leves, en ocasiones pueden producir lesiones intracraneales con elevada mortalidad y morbilidad, con aparición de secuelas a largo plazo en algunos pacientes1.

En este caso se trata de un accidente por caída en bicicleta, de alta velocidad, aunque el paciente era portador de casco.

El traumatismo craneoencefálico se caracteriza por lesiones que comprometen el sistema nervioso central y pueden manifestarse a través de pérdida o disminución del estado de conciencia, amnesia, fracturas craneales, alteraciones neurológicas y neuropsicológicas, así como el desarrollo de lesiones intracraneales y, en casos extremos, la muerte. La Escala de Coma de Glasgow se utiliza comúnmente en los servicios de urgencias para clasificar la gravedad del TCE, donde una puntuación de 13-15 puntos indica un TCE leve, 9-12 puntos TCE moderado y ≤ a 8 puntos indica un TCE severo2.

Es el tipo de traumatismo más frecuente en la edad pediátrica, ya sea como una lesión aislada o como parte de un politraumatismo. Además, representa la principal causa de muerte entre los niños de 1 a 14 años. Es importante indicar que un paciente con TCE puede presentar lesiones en otros órganos y sistemas, por lo que precisará monitorización, diagnóstico y tratamiento integral, no solo a nivel cerebral3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 13 años de edad que tras caída en bicicleta presenta traumatismo craneoencefálico. Sus propios amigos le han retirado el casco. Vómitos abundantes tras caída. Llega al servicio de urgencias adormilado e inmovilizado con colchón de vacío en posición lateral de seguridad tras los vómitos.

-Datos personales:

Antecedentes personales: Sin enfermedades de interés.

Alergias: No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Alergias ambientales

Medicación actual: Ebastina 10 mg.

A su llegada TA 103/62 mmHg, FC 76x´, Sat. O2: 93% (gafas nasales). Glasgow 5, pupilas medias centradas hiporreactivas. Emite sonidos ininteligibles, pequeños quejidos y respiración algo ruidosa. Hipotonía generalizada.

Presenta hematoma parietooccipital izquierdo y abrasión del pómulo derecho. No respuesta a estímulos.

Por parte de enfermería se canaliza vía periférica con abbocath núm. 18 en extremidad superior izq., se toman constantes a su llegada y se coloca tubo orotraqueal (Guedel). Portador de oxígeno en gafas nasales, que posteriormente se cambian por reservorio para administración de oxígeno a 14 lx. Administrada medicación indicada por médico de guardia y servicio de anestesia.

Se realizan Rx cervical y tras comprobación de una correcta alineación vertebral se realiza TAC craneal mostrando un importante hematoma agudo subgaleal parietooccipital izq., dudosa vertiente hemorrágica subaracnoidea y hallazgos sugestivos de edema cerebral incipiente.

Se avisa al anestesista de guardia y se procede a la intubación orotraqueal con tubo 6,5.

Se administra SSF 500 ml., bolo de suero fisiológico hipertónico, dexametasona, y para intubación Propofol, rocuronio y midazolam.

Se avisa a UCI del Hospital infantil de referencia del estado clínico y del traslado en UVI móvil a dicho centro.

 

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: paciente que porta tubo orotraqueal nº6,5. Adaptado a respirador en ventilación mecánica invasiva controlada, con saturaciones en torno a 97%, con una frecuencia de 20 rpm.

2. Comer y beber: dieta absoluta, sueroterapia intravenosa a través de vía venosa periférica nº 18 en ESI.

3. Eliminación: Precisará sondaje vesical cuando llegue a la unidad de pediatría.

4. Moverse: Inmóvil por sedación necesaria para ventilación mecánica.

5. Sueño/descanso: No valorable en este momento.

6. Vestirse: Precisa ayuda para desvestir en unidad de urgencias a su llegada, colocando un camisón.

7. Temperatura: Normotermia.

8. Higiene/piel: Presenta abrasión en pómulo derecho, en el que se realiza una cura plana. Necesitará control de aspecto de la piel debido a la sedación.

9. Evitar peligros/seguridad: control de la seguridad del paciente por personal de enfermería.

10. Comunicación: no se puede valorar.

11. Creencias/valores: no se puede valorar.

12. Trabajar/realización: no se puede valorar.

13. Ocio: no se puede valorar.

14. Aprender: no se puede valorar.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA NIC NOC

No se puede realizar un plan de cuidados de enfermería muy extenso debido a su corta estancia en el servicio de urgencias de nuestro hospital, debido a su posterior traslado. A continuación, se detalla el plan a seguir describiendo los diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía NANDA, junto con sus resultados (NOC) y sus intervenciones (NIC)4.

NANDA: [00024] Perfusión tisular inefectiva: cerebral.

NOC: [0909] Estado neurológico.

NIC: [2620] Monitorización neurológica.

Actividades:

  • Comprobar tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Vigilar el nivel de conciencia.
  • Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow.
  • Vigilar los signos vitales.
  • Comprobar estado respiratorio.

 

NIC: [2260] Manejo de la sedación.

Actividades:

• Verificar la accesibilidad del equipo de reanimación de emergencia, que incluye una fuente para suministrar oxígeno al 100%, medicación de emergencia y un desfibrilador.

• Registrar posibles efectos secundarios.

• Asegurarse de contar con antagonistas disponibles y administrarlos según sea necesario, de acuerdo con la prescripción médica o el protocolo establecido.

 

NANDA: [000032] Patrón respiratorio ineficaz:

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

NIC: [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (FVE1) y FVE1 / FVC, según disponibilidad.
  • Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.

 

NIC: [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades:

  • Asegurarse de que estén conectadas las alarmas del ventilador.
  • Procurar aliviar las molestias del paciente proporcionando cuidados (p. ej., posición, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).

 

NANDA: [00039] Riesgo de aspiración.

NOC: [1918] Control de la aspiración.

NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

  • Mantener el dispositivo traqueal inflado.
  • Mantener el equipo de aspiración disponible.
  • Aspiración de la boca y del tubo orotraqueal si fuera preciso.

 

NANDA: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[0602] Hidratación.

NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

 

NIC: [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

 

NANDA: [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico.

NOC: [0601] Equilibrio hídrico.

NIC: [2080] Manejo de líquidos y electrolitos.

Actividades:

  • Monitorizar el estado hemodinámico.
  • Vigilar las constantes vitales.
  • Consultar con el facultativo las variaciones en los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrolitos.

 

CONCLUSIONES

Debido a que el paciente llega a una unidad de urgencias de un Hospital Comarcal, y no se dispone de servicio de pediatría, se toma la decisión de traslado interhospitalario al hospital de referencia para su ingreso en UCI pediátrica, para evaluación y posterior tratamiento y cuidados.

La estancia en el servicio de urgencias es corta, por lo que los cuidados de enfermería se basan en la vigilancia de las constantes vitales del paciente, evitar el riesgo de aspiración antes de la IOT, control y valoración de la escala de Glasgow, hidratación y administración de la medicación pautada por el médico y control de la sedación siguiendo las pautas del servicio de anestesia.

Se debe tener en cuenta en estos casos a la familia del paciente, se trata de casos de mucha incertidumbre y miedo, tratándose de un menor, procurando brindar en todo momento apoyo emocional y ofreciendo información continuamente sobre el estado del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. María González Balenciaga [Internet]. Traumatismo craneal. Seup.org. [citado el 24 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/18_Traumatismo_craneal.pdf
  2. Morales Camacho WJ, Plata Ortiz JE, Plata Ortiz S, Macías Celis AC, Cárdenas Guerrero Y, Nocua Alarcón LX, et al. Trauma craneoencefálico en Pediatría: La importancia del abordaje y categorización del paciente pediátrico. Pediatría [Internet]. 2020;52(3):85–93. Disponible en: http://dx.doi.org/10.14295/p.v52i3.121
  3. Serrano González A, de Azagra Garde AM, Cambra Lasaosa FJ. Traumatismo craneoencefálico grave [Internet]. Aeped.es. [citado el 24 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/53_traumatismo_craneoencefalico.pdf
  4. Amaya F. Listado de 267 Diagnósticos NANDA Actualizado【2021 – 2023】 [Internet]. Diagnósticos NANDA. 2020 [citado el 2 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/

 

 

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