Caso clínico: tromboembolismo pulmonar

AUTORES

1. Miriam Aznar Heras. Graduada en Enfermería. Servicio de UCI en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. 
2. Gonzalo Borja Simón Marqués. Graduado en Enfermería. Servicio UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza
3. Silvia Alcalde Martínez. Diplomada en Enfermería. Servicio de UCI en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Águeda Pilar Pérez Mora. Graduada en Enfermería. Servicio UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Pilar Perales Martínez. Diplomada en Enfermería. Servicio de Nefrología en Hospital General de la Defensa de Zaragoza. 
6. Laura Allué Tamargo. Graduada en Enfermería. Servicio de UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

RESUMEN

El TEP sigue siendo una patología frecuentemente mal diagnosticada y potencialmente fatal. Es causada por un coágulo que viaja desde las extremidades inferiores hasta los bronquios, provocando una obstrucción del flujo de aire. Los síntomas principales son dificultad para respirar aislada, dolor y sangrado pleural y colapso circulatorio. El diagnóstico consiste en estudios paraclínicos (dímero D) y estudios de imagen. Los pilares del tratamiento del TEP aguda son: soporte hemodinámico y respiratorio, anticoagulación primaria, terapia de reperfusión y uso de filtros de vena cava.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, proceso enfermero, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

PE continues to be a frequently misdiagnosed and potentially fatal pathology. It is caused by a clot that travels from the lower extremities to the bronchi, causing an obstruction to airflow. The main symptoms are isolated shortness of breath, pleural pain and bleeding, and circulatory collapse. Diagnosis consists of paraclinical studies (D-dimer) and imaging studies. The pillars of acute PE treatment are: hemodynamic and respiratory support, primary anticoagulation, reperfusion therapy, and use of vena cava filters.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, nursing process, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el bloqueo del flujo sanguíneo en una arteria pulmonar por un tromboembolismo de un vaso distante. Los síntomas de la TEP se clasifican de manera un tanto arbitraria en tres grupos: disnea aislada, dolor pleural y hemoptisis y trastornos circulatorios¹. Es la tercera patología cardiovascular más común después del infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular².

El tromboembolismo pulmonar (TEP) suele ser causado por una trombosis venosa profunda y juntas constituyen dos afecciones denominadas tromboembolismo venoso (TEV), resultantes de condiciones predisponentes como daño endotelial, estasis venosa y condiciones de hipercoagulabilidad conocidas como tríada de Virchow. Si se sospecha TEP en un paciente, se recomienda una estrategia diagnóstica basada en una escala de probabilidad clínica, estudios paraclínicos (dímero D) y estudios de imagen (tomografía computarizada o angiografía pulmonar), plano V/Q o fotón único, tomografía por emisión de fotón único [SPECT], ecocardiograma transtorácico y ecografía de compresión [CUS]. El tratamiento de la fase aguda consta de varias medidas, entre ellas soporte hemodinámico y ventilatorio, anticoagulación primaria y terapia de reperfusión y el uso de filtros venosos^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 72 años con proceso bronquítico desde hace 2 semanas, remitida por MAP por persistencia de tos, expectoración blanquecina y mucosidad y disnea de pequeños esfuerzos y opresión precordial fundamentalmente cuando camina. No irradiación a brazo izquierdo ni mandíbula. No refiere fiebre.

• Antecedentes: HTA, dislipemia, síndrome ansioso- depresivo, obesidad, SAOS en tratamiento con CPAP, insuficiencia venosa crónica, fumadora de un paquete al día. Incontinencia de esfuerzo.
• IQ: Apendicectomía, cesárea, cataratas en ambos ojos.
• Exploración: TA 140/70 mmHg. FC 94 lpm, FR 18 rpm, Saturación 02 93% en condiciones basales, tª 36,1.
• Alergias: Sin alergias conocidas hasta la fecha
• Pruebas realizadas en servicio de Urgencias: AC (no soplos), AP (se aprecian algunos sibilantes espiratorios), ECG (ritmo sinusal a 95 lpm. No arritmias ni signos de cardiopatía isquémica), Rx tórax (sin imágenes de condensación ni derrame), TAC torácico (tromboembolismo pulmonar bilateral, masivo, con signos de sobrecarga cardíaca derecha), Hemograma (sin alteraciones), Bioquímica (sin alteraciones), Coagulación (dímero D elevado 7340 microgramos/L)
• Tratamiento recibido en urgencias: Hudson (salbutamol 2,5 + bromuro de ipratropio 500 + pulmicort 0,5). 02 con gafas nasales a 2 L. SF de mantenimiento.
• Tratamiento de alta: tras solicitar valoración del servicio de UCI se decide ingreso en dicha unidad.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR: persistencia de tos, expectoración blanquecina y mucosidad y disnea de pequeños esfuerzos y opresión precordial fundamentalmente cuando camina Fumadora. SAOS en tratamiento con CPAP. Insuficiencia venosa crónica. HTA.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER: Autónoma para alimentarse. Hábito de alimentación e hidratación inadecuado. Abuso de alimentos altos en grasas saturadas. No dificultad en masticación ni deglución. Obesidad grado 1 IMC 33 kg/m2.

NECESIDAD DE ELIMINAR: Autónoma para la eliminación fecal y urinaria. Incontinencia de esfuerzo. Estreñimiento frecuente.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: Autónoma para movilización. Sedentarismo.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Refiere problemas para dormir. Sensación de no descanso al despertar.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: Autónoma.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Autónoma para regular su temperatura.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y MANTENER LOS CUIDADOS DE LA PIEL: Autónoma para la higiene corporal. Piel y mucosa bucal pálida y seca.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: No alergias conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD DE COMUNICARSE: No dificultad en la comunicación verbal. Relaciones sociales, familiares y sexuales satisfactorias.

NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS: No práctica religiosa.

NECESIDAD DE RECREARSE: Actividades de ocio habituales.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE: Su salud influye negativamente su situación laboral, social y familiar.

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: Jubilada. No alteraciones de memoria, cognición, atención o percepción. Discordancia en la percepción sobre sí misma.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, CRITERIOS DE RESULTADOS NOC Y CRITERIOS DE INTERVENCIONES NIC

Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar (00024).

Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar (00024) r/c desequilibrio en la relación ventilación/perfusión m/p alteración de la perfusión cardiopulmonar

• NOC: Perfusión tisular pulmonar (0408)
• NIC: Oxigenoterapia (3320)
• Actividades: observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno, observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción, Valoración mediante la utilización de escalas para comprobar la pertinencia de iniciar o continuar con la oxigenoterapia, comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para comprobar que se administra la concentración prescrita.

Deterioro del intercambio gaseoso (00030).

Deterioro del intercambio gaseoso (00030) r/c desequilibrio en la relación ventilación/perfusión m/p fatiga y disnea.

• NOC: Estado respiratorio: ventilación (00403).
• NIC: Monitorización respiratoria (3350).
• Actividades: Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, observar si se producen respiraciones ruidosas, auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación, realizar el seguimiento de los informes radiológicos

Intolerancia a la actividad (0092).

Intolerancia a la actividad (0092) r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno m/p malestar o disnea al efectuar esfuerzos.

• NOC: Conservación de la energía (0002).
• NIC: Manejo de la energía (0180).
• Actividades: Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria), determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física, ayudar al individuo a preparar y registrar en un gráfico/ hoja los progresos para motivar la adhesión al programa de ejercicios, controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.

Dolor agudo torácico (00132).

Dolor agudo torácico (00132) r/c agentes lesivos m/p expresión verbal del paciente de sufrir dolor en el tórax.

• NOC: Control del dolor (1605).
• NIC: Terapia intravenosa (4200).
• Actividades: Instruir al paciente para que interrumpa la actividad y permanece encamado o en una silla, Vigilancia continua buscando el alivio del dolor, comprobar el historial de alergias a medicamentos, proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

Ansiedad (00146).

Ansiedad (00146) r/c amenaza de muerte y amenaza de cambio en el estado de salud m/p fatiga.

• NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402).
• NIC: Potenciación de la seguridad (5380).
• Actividades: Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel, permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo, escuchar con atención, crear un ambiente que facilite la confianza.

Conocimientos deficientes: enfermedad, autocuidados, tratamiento, etc… (00126).

Conocimientos deficientes: enfermedad, autocuidados, tratamiento, etc… (00126) r/c falta de una exposición adecuada m/p Referencias verbales que informan sobre ideas erróneas relacionadas con la salud

• NOC: Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803).
• NIC: Enseñanza: medicamentos prescritos (5616).
• Actividades: facilitar la información pertinente por escrito, informar al paciente sobre la actividad, ejercicio prescrito, describir los signos y síntomas de la enfermedad, si procede, enseñar al paciente medidas para controlar/ disminuir, si procede.

CONCLUSIONES

Tras solicitar valoración del servicio de UCI se decide ingreso en dicha unidad para control y monitorización. Tras el alta:

-Se aconsejará la adopción de estilos de vida saludables (alimentación saludable, pérdida de peso, ejercicio regular según tolerancia).

-Hidratación adecuada.

-Deshabituación tabáquica.

-Se recordará la importancia de mantener el régimen de medicación.

-Se aconsejará el uso de medias compresivas para prevenir la trombosis venosa profunda.

-Se aconsejará seguir tomando anticoagulantes.

-Menos consumo de sal.

-Descansos frecuentes en viajes largos.

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