Caso clínico: trombosis venosa profunda, vena poplítea.

8 junio 2021

AUTORES

Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
María Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Barbastro. Barbastro.
Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en una paciente de 62 años que acude al servicio de urgencias por dolor de 4 días de evolución en extremidad inferior derecha. La extremidad se encuentra roja, hiperémica, con aumento de la circunferencia respecto a la izquierda. Diagnosticándose finalmente, tras una ecografía doppler, como una trombosis venosa profunda de la vena poplítea derecha. La información se ha obtenido in situ y de la historia clínica del paciente.

Se realiza una valoración a través de los 11 patrones de Marjory Gordon (percepción-manejo de la salud, nutricional-metabólico, eliminación, actividad-ejercicio, sueño-descanso, cognitivo-perceptivo, autopercepción-autoconcepto, rol-relaciones, sexualidad-reproducción, tolerancia al estrés), teniendo en cuenta los distintos patrones se han confeccionado unos cuidados de manera individualizada utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC (diagnóstico, resultados, intervenciones).

El proceso enfermero es un método sistemático que posibilita a los profesionales de enfermería brindar unos cuidados individualizados para cada paciente, enfocados en unos resultados esperados y basándose en un método científico. Estamos ante una paciente con una trombosis venosa profunda, con este plan de cuidados pretendemos mejorar las deficiencias en algunos de los patrones valorados, y sobre todo, que sea consciente de su estado de salud y lo acepte.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, Marjory Gordon.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in a 62-year-old patient who comes to the emergency department for pain of 4 days of evolution in the right lower extremity. The limb is red, hyperemic, with an increase in circumference with respect to the left. Finally, after a Doppler ultrasound, it was diagnosed as a deep vein thrombosis of the right external popliteal vein. The information has been obtained in situ and from the patient’s medical history.

An assessment is made through the 11 patterns of Marjory Gordon (perception-health management, nutritional-metabolic, elimination, activity-exercise, sleep-rest, cognitive-perceptual, self-perception-self-concept, role-relationships, sexuality-reproduction, stress tolerance), taking into account the different patterns, individualized care has been designed using the NANDA, NOC and NIC taxonomy (diagnosis, results, interventions).

The nursing process is a systematic method that enables nursing professionals to provide individualized care for each patient, focused on expected results and based on a scientific method. We are facing a patient with a deep vein thrombosis, with this care plan we intend to improve the deficiencies in some of the valued patterns, and above all, that she is aware of her state of health and accepts it.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, Marjory Gordon.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 62 años que acude a nuestro servicio de urgencias por dolor en la pierna derecha desde hace 4 días. No recuerda contusiones ni caídas, enrojecimiento en la zona y dificultad para la marcha.

Datos personales:

Alergias: No alergias conocidas.

Antecedentes de interés: HTA, obesidad (IMC 33), SAOS.

Intervenciones previas: IQ manguito rotador derecho hace 10 años.

Medicación habitual: Enalapril 20 mg, CPAP nocturna.

Exploración en urgencias:

Constantes: TA 162/94, FC 95 ppm, SatO2 95% basal, afebril.

Auscultación cardíaca: rítmico, sin soplos.

Auscultación pulmonar: normoventila.

Exploración abdominal: blando y depresible, no masas ni megalias, no doloroso. Sin signos de irritación peritoneal, no soplos. Pulsos femorales conservados.

Extremidades inferiores: derecha con aumento de la circunferencia gemelar con respecto a la contralateral. Eritematosa, hiperémica, dolorosa a la palpación y la movilización. Signo de Homans positivo. Pulsos distales pedio y tibial conservados.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: Bioquímica normal, hemograma: ligera leucocitosis (11.230). Dímero D: 1654.

Eco doppler: trombosis venosa profunda de vena poplítea derecha.

Tratamiento en urgencias:

Se canaliza una vía venosa periférica número 18 en extremidad superior izquierda.

Hibor 10.000 UI subcutáneo (la paciente pesa 80 kg, la dosis terapeútica de la bemiparina es de 115 UI/kg/24 h)

Analgesia: paracetamol 1g IV, tramadol 100mg + 100ml de suero fisiológico IV.

Diagnóstico:

Trombosis venosa profunda de la vena poplítea externa derecha en extremidad inferior derecha.

Plan:

Hibor 10.000 UI subcutáneo cada 24 horas (facilita el cumplimiento terapéutico).
Paracetamol 1 gramos cada 8 horas.
Si más dolor tramadol 50 mg alternado con el paracetamol.
Medias de compresión fuerte (30 mmHg).
Movilización temprana, la inmovilización favorece la formación de trombos.
Hidratación, una disminución de la hidratación favorece la hemoconcentración y aumenta el riesgo de trombos.
Pérdida de peso.
Contactar con su MAP para iniciar tratamiento de mantenimiento con anticoagulantes orales.

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LOS 11 PATRONES DE MARJORY GORDON

Patrón 1. Percepción – manejo de la salud.

La paciente es conocedora de su obesidad, pero no quiere llevar una dieta de pérdida de peso ni realizar ejercicio físico porque considera que no es un problema.

DIAGNÓSTICO: (00078) Gestión ineficaz de la salud r/c percepción de la gravedad del problema m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

DEFINICIÓN: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.

RESULTADO: (1855) Conocimiento: estilo de vida saludable.

Indicadores:

Estrategias para mantener una dieta saludable.
Estrategias para limitar el consumo de grasas saturadas y colesterol.
Beneficios del ejercicio regular.

INTERVENCIÓN: (5612) Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades:

Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.

INTERVENCIÓN: (5614) Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
Instruir al paciente sobre la forma de planificar las comidas adecuadas.
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo sanitario, según corresponda.

Patrón 2. Nutricional – metabólico.

La paciente es obesa, su índice de masa corporal es de 33 kg/m² (Peso 80 kg, talla 1,55 m).

DIAGNÓSTICO: (0232) Obesidad r/c gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar m/p índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m².

DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

RESULTADO: (1006) Peso: masa corporal.

Indicadores:

Peso.
Grosor del pliegue cutáneo del tríceps.
Grosor del pliegue cutáneo subescapular.
Porcentaje de grasa corporal.

INTERVENCIÓN: (1260) Manejo del peso.

Actividades:

Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.

Patrón 3. Eliminación.

La paciente puede tener problemas en la eliminación intestinal debido a su obesidad, dieta inadecuada, la no realización de ejercicio físico y la toma de analgésicos opioides como el tramadol.

DIAGNÓSTICO: (00015) Riesgo de estreñimiento r/c obesidad.

DEFINICIÓN: Susceptible de una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud.

RESULTADO: (0501) Eliminación intestinal.

Indicadores:

Patrón de eliminación.
Facilidad de eliminación de las heces.
Dolor con el paso de las heces.

INTERVENCIÓN: (0430) Control intestinal.

Actividades:

Anotar la fecha de la última defecación.
Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.

Patrón 4. Actividad – ejercicio.

Este patrón se ve alterado debido a su vida sedentaria, obesidad, SAOS , hipertensión y toma de anticoagulantes.

DIAGNÓSTICO: (00228) Perfusión tisular periférica ineficaz r/c estilo de vida sedentario.

DEFINICIÓN: disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.

RESULTADO: (0422) Perfusión tisular.

Indicadores:

Flujo de sangre a través de los vasos periféricos.

INTERVENCIÓN: (4070) Precauciones circulatorias.

Actividades:

Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).
Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
Evitar lesiones en la zona afectada.

DIAGNÓSTICO: (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c obesidad m/p patrón respiratorio anormal.

DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

RESULTADO: (0415) Estado respiratorio.

Indicadores:

Profundidad de la inspiración.
Saturación de oxígeno.
Somnolencia.
Vías aéreas permeables.

INTERVENCIÓN: (3302) Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.

Actividades:

Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire.
Aplicar protección facial para evitar daño por presión en la piel, si es necesario.
Controlar los efectos adversos (p. ej., irritación ocular, dehiscencia de la piel, vías respiratorias ocluidas por desplazamiento mandibular con mascarilla, disnea, ansiedad, claustrofobia, distensión gástrica).

DIAGNÓSTICO: (0168) Estilo de vida sedentario r/c interés insuficiente en la actividad física m/p la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad.

DEFINICIÓN: Hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física.

RESULTADO: (1633) Participación en el ejercicio.

Indicadores:

Se adhiere al programa de ejercicio.

INTERVENCIÓN: (5612) Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades:

Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.

DIAGNÓSTICO: (00206) Riesgo de sangrado r/c conocimiento insuficiente de las precauciones contra el sangrado. (Problema asociado: régimen terapéutico).

DEFINICIÓN: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

RESULTADO: (3101) Autocontrol: tratamiento anticoagulante.

Indicadores:

Utiliza la medicación según prescripción.
Controla los signos y síntomas de sangrado.
Utiliza estrategias para evitar lesiones físicas.

INTERVENCIÓN: (4010) Prevención de hemorragias.

Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
Supervisar los resultados de los análisis de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el fibrinógeno, la degradación de la fibrina y los productos fraccionados, y el recuento de plaquetas, según corresponda.
Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.

Patrón 5. Sueño – reposo.

No precisa de modificaciones en este patrón. Comenta que desde que lleva la CPAP descansa bien.

Patrón 6. Cognitivo – perceptivo.

DIAGNÓSTICO: (0132) Dolor agudo r/c agente lesivo biológico m/p conducta expresiva.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

RESULTADO: (1605) Control del dolor.

Indicadores:

Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.
Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
Utiliza analgésicos como se recomienda.
Refiere dolor controlado.

INTERVENCIÓN: (2380) Manejo de la medicación.

Actividades:

Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda.
Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

Patrón 7. Autopercepción – autoconcepto.

La paciente no quiere empezar una dieta para perder peso, ni considera hacer ejercicio. Su obesidad «no es un problema».

DIAGNÓSTICO: (00193) Descuido personal r/c elección del estilo de vida m/p no adherencia a las actividades relacionadas con la salud.

DEFINICIÓN: Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar socialmente aceptables.

RESULTADO: (2006) Estado de salud personal.

Indicadores:

Ejercicio físico.
Estado nutricional.

INTERVENCIÓN: (5510) Educación para la salud.

Actividades:

Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo diana.
Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de en beneficios a largo plazo o en los efectos negativos derivados de incumplimientos.
Enseñar estrategias que puedan utilizarse para enfrentarse a conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta.

Patrón 8. Rol – relaciones.

La paciente no precisa de modificaciones en este patrón.

Patrón 9. Sexualidad – reproducción.

Patrón no valorado.

Patrón 10. Afrontamiento – tolerancia al estrés.

DIAGNÓSTICO: Afrontamiento ineficaz r/c imprecisión en la apreciación de la amenaza m/p estrategias de afrontamiento ineficaces.

DEFINICIÓN: Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar.

RESULTADO: (1300) Aceptación: estado de salud.

Indicadores:

Reconoce la realidad de la situación de salud.

Toma de decisiones relacionadas con la salud.

INTERVENCIÓN: (5230) Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
Proporcionar un ambiente de aceptación.

Patrón 11. Valores – creencias.

Este patrón no precisa de modificaciones.

CONCLUSIONES

La valoración realizada a nuestra paciente se ha realizado según los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.

Encontramos 7 patrones funcionales alterados, 3 patrones no precisan de modificaciones por parte de enfermería y un patrón (sexualidad – reproducción) no ha sido valorado por no precisar el equipo de enfermería ni la propia paciente.

Dentro de los 7 patrones alterados, encontramos 10 diagnósticos de enfermería, con sus respectivos resultados (NOC) e indicadores, y con sus intervenciones (NIC) con sus respectivas actividades de enfermería.

Con este plan de cuidados pretendemos conseguir que la paciente mejore su patología (trombosis venosa profunda) y evite que vuelva a ocurrir en un futuro. Pretendemos involucrar a la paciente en sus cuidados de salud actuales, existe una obesidad diagnosticada y necesita empezar con ejercicio y una dieta adecuada para poder evitar más complicaciones futuras.

El plan de cuidados de enfermería es una herramienta muy importante ante la mejoría de los distintos problemas que presentan nuestros pacientes. Aplicándolo podemos conseguir unos cuidados individuales y sobretodo, cuidados de calidad basados en evidencia científica.

BIBLIOGRAFÍA