Enfermería

Atención enfermera en la trombosis venosa. Artículo monográfico

10 julio 2024

AUTORES

Laura Piedrafita Rodríguez. Graduada en Enfermería y Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico. Residencia para mayores de Sabiñánigo. Huesca.
Raquel García Castellanos. Graduada en Enfermería y Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico. Hospital Comarcal Santiago Apóstol de Miranda de Ebro. Burgos.
Ana Zamorano Sotomayor. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
María Carmen Albiac Cubeles. Graduada en Enfermería, Licenciada en Farmacia y Técnico Superior en Imagen Para el Diagnóstico. Sección de Vigilancia Epidemiológica. Subdirección Provincial de Salud Pública de Zaragoza.
Beatriz Grao Fernández. Graduada en Enfermería. Atención Primaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.

RESUMEN

El término trombosis se refiere a la formación anormal de un coágulo en la circulación, ya sea por activación excesiva de la coagulación y/o por inhibición de la anticoagulación fisiológica. Dependiendo del área venosa afectada, estaremos hablando de trombosis venosa superficial (TVS), cuando afecta al sistema venoso superficial, o de trombosis venosa profunda (TVP), si afecta al sistema venoso profundo.

La TVS incluye dos entidades: romboflebitis (si el trombo afecta a una vena no varicosa) o varicoflebitis (si el trombo afecta a una vena varicosa).

Por otro lado, la TVP suele ser asintomática, o si aparecen manifestaciones serán inespecíficas, como edema de la extremidad, dolor a la palpación y eritema. Se trata de un trastorno frecuente en la práctica médica occidental, que afecta anualmente a uno o dos de cada 1.000 habitantes adultos. Su incidencia anual estimada en la población general es del 1-2 por 1.000 habitantes y del 1 al 8 % de los afectados desarrolla un embolismo pulmonar, frecuentemente mortal, mientras que en 4 % presenta hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

PALABRAS CLAVE

Trombosis, extremidad inferior, atención de enfermería.

ABSTRACT

The term thrombosis refers to the abnormal formation of a clot in the circulation, either by excessive activation of coagulation and/or inhibition of physiological anticoagulation. Depending on the venous area affected, we will be talking about superficial venous thrombosis (SVT), when it affects the superficial venous system, or deep vein thrombosis (DVT), if it affects the deep venous system.

SVT includes two entities: thrombophlebitis (if the thrombus affects a non-varicose vein) or varicose phlebitis (if the thrombus affects a varicose vein).

On the other hand, DVT is usually asymptomatic, or if manifestations appear they will be nonspecific, such as edema of the extremity, pain on palpation and erythema. It is a common disorder in Western medical practice, affecting one or two in every 1,000 adult inhabitants annually. Its estimated annual incidence in the general population is 1-2 per 1,000 inhabitants and in 1 to 8% of those affected, pulmonary embolism develops, often fatal, while chronic thromboembolic pulmonary hypertension occurs in 4%.

KEY WORDS

Thrombosis, lower extremity, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

Se entiende por trombo a la masa sólida formada en el interior de los vasos a partir de los elementos de la sangre. Cuando este trombo dificulta el retorno venoso se produce la trombosis venosa (TV)¹.

La más frecuente es la TVP de extremidades inferiores (EEII), la TV que afecta a extremidades superiores ha aumentado su incidencia a partir del uso de catéteres venosos centrales, aunque es poco frecuente¹.

Durante los últimos años ha adquirido una gran importancia dentro de la patología médica por el incremento de su incidencia, no siendo ésta bien conocida, pero se estima, dentro de la población europea, entre un 104-185 por 100.000 personas/año. Es algo mayor en afroamericanos e inferior en asiáticos. Aumenta con la edad y es más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación (1,2:1)^1,2.

En España se producen, anualmente, más de 50.000 nuevos casos¹.

Su correcto diagnóstico es muy importante, ya que es el origen de la mayoría de casos de embolia pulmonar y, aunque su tratamiento es efectivo, no está exento de efectos secundarios¹.

ETIOLOGÍA:

Se desconoce la etiología o causas exactas de la TV, pero se piensa que tres antecedentes, conocidos como la triada de Virchow, desempeñan una función significativa en su aparición: estasis venosa, lesión de la pared vascular y trastornos de la coagulación^3,4.

Al parecer se requiere de la presencia de al menos dos de estos factores para que se desarrolle la trombosis³:

Estasis venosa: se desarrolla cuando se desacelera el flujo sanguíneo, como sucede en la insuficiencia cardíaca, cuando están dilatadas las venas o cuando se reduce la contracción de los músculos estriados.
Lesión de la pared vascular: la alteración del recubrimiento interno de los vasos sanguíneos crea un sitio para la formación de coágulos. Las venas pueden resultar dañadas por traumatismos directos, venopatías o irritación química por fármacos.
Trastornos de la coagulación: el aumento de la coagulabilidad se da particularmente cuando se interrumpen de manera repentina los anticoagulantes. Los anticonceptivos orales y diversas discrasias sanguíneas también pueden causar hipercoagulabilidad.

Otro factor que es predisponente para la aparición de la trombosis es la inactividad, cuando una persona está inactiva, los músculos, sobre todo de las piernas, no se contraen y por tanto los vasos sanguíneos no reciben la fuerza necesaria para bombear la sangre al corazón⁴.

Además, algunos autores mencionan que hay una serie de factores hereditarios que pueden llevar a que se desarrolle una trombosis: deficiencia de antitrombina, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, factor V de Leiden, mutación del gen de protrombina, disfibrinogenemia, deficiencia de plasminógeno y resistencia a la proteína C activada⁴.

También se sabe que la edad, el sexo y la etnia pude aumentar la prevalencia, como es el caso de varones, mayores de 50 años, afroamericanos y de etnia caucásica³.

FISIOPATOLOGÍA:

Un coágulo y un trombo se forman de la misma manera, en cambio, la formación del coágulo es una respuesta homeostática, mientras que la formación de un trombo es un fenómeno patológico. Podría decirse que, el trombo es un coágulo que se formó en el lugar y tiempo equivocados⁵.

La trombosis es una obstrucción local del flujo de la sangre en algún vaso sanguíneo, arterial o venoso, y provoca que los tejidos y células irrigados por ese vaso sufren isquemia. Esto se produce a consecuencia de una activación desbordada de la hemostasia que sobrepasa los mecanismos de regulación. Además las deficiencias moderadas o leves de las proteínas anticoagulantes pueden producir una trombosis⁵.

La lesión endotelial activa la hemostasia por interrelaciones complejas entre el flujo sanguíneo, es decir, la pared vascular y el sistema de coagulación provoca la aparición de una trombosis. El movimiento continuo de sangre evita la acumulación de factores hemostáticos y plaquetas activadas en un sitio específico, por tanto, la estasis sanguínea favorece la formación del trombo⁵.

Los determinantes del flujo sanguíneo en la circulación venosa hacen que la enfermedad de trombosis venosa se produzca preferentemente en las venas de las EEII debido a sus presiones más bajas, donde se inicia en torno a las válvulas venosas en las que existen turbulencias de la sangre⁵.

Se divide en dos tipos⁵:

Trombosis primaria (propia de los factores de coagulación): incremento en la concentración del factor VIII de la coagulación o la deficiencia de antitrombina.
Trombosis secundaria (parte de una enfermedad de otro sistema): síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, cáncer.

Los estados trombóticos pueden ser hereditarios (la mutación Leiden, la mutación de la protrombina, metilentetrahidrofolato reductasa) o adquiridos (cirugía, embarazo e ingesta de anticonceptivos orales). Las trombosis adquiridas pueden coexistir con trombosis primarias lo que eleva el riesgo trombótico del individuo⁵.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

El cuadro clínico del paciente dependerá del área venosa afectada y en general se manifiesta por intranquilidad, febrícula, edema y taquicardia⁶.

Además se describen unos signos característicos⁶:

Signo de Olow: dolor causado por la opresión de los músculos de la pantorrilla contra el plano óseo.
Signo de Homans: dolor de intensidad variable que se incrementa al andar o con la presión profunda de los compartimentos musculares o , a veces, al poner en tensión el tríceps sural mediante la dorsiflexión forzada del pie.
Signo de Pratt: aparición de venas centinela en los dos tercios superiores de la zona afectada.

DIAGNÓSTICO:

La poca exactitud del examen físico para diagnosticar la trombosis venosa profunda ha conducido a establecer estrategias donde se involucran distintas pruebas, basándose en tres pilares fundamentales^6,7:

Probabilidad clínica pretest
Dímero D.
Ecografía Doppler.

Probabilidad clínica pretest:

Si bien ninguno de los síntomas o signos de TVP es diagnóstico de manera aislada, se ha establecido un modelo predictivo que tiene en cuenta síntomas, signos y factores de riesgo, que permite categorizar a los pacientes en alta o baja probabilidad de TVP, y que ha sido validado en numerosos estudios (Anexo I)⁷.

Dímero D:

Es un producto de degradación del coágulo de fibrina polimerizada, que se determina en la sangre mediante técnicas inmunológicas cualitativas (látex) o cuantitativas (ELISA). Sus niveles se encuentran elevados en pacientes con TVP reciente, así como en otras situaciones clínicas, como cirugía mayor, traumatismos, embarazo y cáncer. El dímero D es un marcador sensible, pero no específico de TVP, por lo que se considera una prueba idónea para descartar TVP, pero en ningún caso para confirmar el diagnóstico. La incorporación del dímero D al algoritmo diagnóstico simplifica el tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP⁷.

Ecografía Doppler:

Los ultrasonidos con compresión venosa constituye en la actualidad la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de TVP, la adición de Doppler-color permite una identificación más precisa del segmento venoso trombosado⁷.

Flebografía:

La flebografía se considera el estándar de oro para el diagnóstico de TVP sintomática, aunque raramente se usa por ser altamente invasiva. Es una técnica radiográfica que consiste en la introducción de contraste en la porción distal de un territorio vascular venoso, para el estudio de las venas del mismo⁸.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE TVP (Anexo II):

Se comienza con la determinación de la probabilidad clínica según el modelo de Wells, para lo que es necesario una historia clínica y examen físico previo. A continuación, se define el dímero D. Una puntuación clínica ≥1 y dímero-D negativo serían suficientes para excluir TVP, sin necesidad de realizar ecografía⁷.

No obstante, la estrategia ideal para el diagnóstico de TVP en un paciente sintomático es la combinación de probabilidad clínica, dímero-D y ecografía de extremidades⁷.

TRATAMIENTO:

La heparina es la estrategia terapéutica de elección para los pacientes con TVP. Sin embargo, en los casos que cursan con isquemia venosa, que generalmente, aparecen en las oclusiones más proximales (venas ilíaca y cava inferior), no han demostrado su efectividad en todas las ocasiones. En estas situaciones el único tratamiento eficaz es restablecer rápidamente la permeabilidad venosa del eje del miembro, lo que difícilmente se puede conseguir por otro procedimiento que no sea la trombectomía venosa, es decir, con la extracción quirúrgica del trombo⁹.

La trombectomía venosa, está indicada en casos agudos de⁹:

TVP de los miembros inferiores que cursan con isquemia venosa del miembro o compromisos graves de retorno.
TVP de los miembros inferiores por obstrucción iliofemoral y/o cava en pacientes jóvenes.
En los casos de TVP en embarazadas, a pesar de tratarse de enfermas jóvenes, no se realizará trombectomía salvo cuando exista una isquemia venosa.

COMPLICACIONES:

Las consecuencias clínicas de una trombosis incluyen múltiples y diversas complicaciones agudas o crónicas que pueden dejar secuelas graves e incapacitantes, incluso hasta la muerte⁵.

Embolia pulmonar (EP): es la complicación más grave de la TVP, ocurre cuando una parte del coágulo se desprende y viaja por el torrente sanguíneo hasta los pulmones, causando un bloqueo. Si el coágulo es pequeño, con un tratamiento adecuado la persona se puede recuperar de una EP. Sin embargo, puede dejar secuelas en los pulmones. Si el coágulo es grande, puede impedir que la sangre llegue a los pulmones y ser mortal¹⁰.

Flemagsia cerúlea dolorosa (FCD) Y gangrena venosa: la FCD es una afectación poco común pero fulminante de la trombosis venosa aguda que puede producir gangrena. Ambas son las complicaciones más severas a nivel local, siendo la muerte del tejido corporal, consecuencia de la falta de irrigación¹¹.

Insuficiencia venosa: se trata de un conjunto de signos y síntomas que afectan a las EEII. A causa del trombo se produce una disfunción del retorno venoso al corazón, provocando así, hipertensión venosa sostenida en el tiempo^12,13.

PAPEL DE ENFERMERÍA:

La última versión de la North American Diagnosis Association (NANDA) propone las siguientes etiquetas diagnósticas, para las cuales se desarrollaran diferentes actividades de enfermería relacionadas con la trombosis¹⁴:

[00126] Conocimientos deficientes¹⁴:

Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud.

NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad

Actividades:

Informar al paciente y a un familiar próximo para reducir los niveles de ansiedad relacionados con el desconocimiento.
Reforzar información por escrito, fraccionar, repetir las veces necesarias, adaptar a su nivel de conocimientos.
Explicar la enfermedad tromboembólica y sus posibles complicaciones.
Enseñar al paciente los factores de riesgo como son el aumento de peso y el no cumplir con el reposo absoluto.
Enseñar al paciente los signos y síntomas de complicación de la TVP: disnea súbita, dolor pleurítico o pericárdico intenso, sensación de opresión torácica, tos, bajo nivel de conciencia, taquicardia…
Controlar fármacos pautados: dosis, horario, valorar eficacia ó posibles efectos adversos, cuidados.
Indicar la recomendación de realizar un programa de reducción de peso hasta alcanzar el adecuado.
Conseguir dieta adecuada (normoproteica, normocalórica, rica en fibra con restricción de sodio y aporte hídrico igual a pérdidas por orina + 500ml).

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea¹⁴:

Estado en que la piel del individuo corre el peligro de sufrir una alteración.

Algunas causas comunes de este diagnóstico NANDA incluyen la inmovilidad, la humedad, la falta de higiene, la malnutrición, la infección y la falta de cuidado adecuado de la piel. Los pacientes con un deterioro de la integridad cutánea pueden experimentar dolor, incomodidad, infección y una disminución de la calidad de vida.

NIC: Precauciones circulatorias.

Actividades:

Mantener reposo absoluto para evitar posibles complicaciones como una embolia pulmonar.
Enseñar al paciente cómo inspeccionar las piernas para detectar edema.
Observar hinchazón, estiramiento y endurecimiento de la piel.
Valorar diariamente la extremidad afectada (color, tumefacción, diámetro, integridad cutánea) y evaluar evolución.
Enseñar la importancia del uso de las medias compresivas y como se colocan.
Utilizar medias de compresión según receta médica.
Observar si hay cambio de color, textura, temperatura, pulsos, edema o drenaje en la piel.
Conseguir reposo absoluto (moderación de las actividades físicas cotidianas).
Valorar los pulsos pedios.
Vigilar signos vitales y control de hemorragias.
Elevación de las extremidades inferiores y cambios posturales cuidadosos.

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ANEXOS

Anexo I: PROBABILIDAD CLÍNICA SEGÚN EL MODELO DE WELLS:

Fuente: García R, Lecumberri R, Páramo JA, Rodríguez P, Ruiz de Gaona E. Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda. Rev Med Univ Navarra [internet]. 2007 [citado el 29 de abril de 2024]; 51(1): 13-17. Disponible en: https://dadun.unav.edu/bitstream/10171/22239/1/RevMedUnivNavarra2007_5113.pdf

Anexo II: ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE TVP:

En los pacientes con síntomas sugestivos de TVP se debería determinar inicialmente la probabilidad clínica según el modelo de Wells. Para ello es importante una historia clínica y un examen físico preciso y detallado.

Tras la predicción clínica se debe realizar determinación de dímero-D. Una puntuación clínica ≥1 y dímero-D negativo serían suficientes para excluir TVP, sin necesidad de realizar ecografía; en cambio no debería emplearse únicamente el dímero-D para excluir TVP en un paciente con alta sospecha clínica.

El modelo de probabilidad clínica y el dímero-D tiene, además, la ventaja de definir la estrategia terapéutica en situaciones en que la prueba de imagen no está disponible.

En aquellos pacientes cuyo riesgo de TVP es bajo de acuerdo con el modelo de probabilidad clínica y dímero-D negativo, se puede posponer la prueba de imagen 12-24 horas sin necesidad de cobertura antitrombótica.

La utilidad del dímero-D sería escasa durante el embarazo y en pacientes hospitalizados a causa de infección, postoperatorio, etc., que suelen tener valores elevados de dímero D. La ultrasonografía sería, asimismo, la prueba de elección durante el embarazo por ser segura para la madre y el feto.

No obstante, la estrategia ideal para el diagnóstico de TVP en un paciente sintomático es la combinación de probabilidad clínica, dímero-D y ecografía de extremidades).