Caso clínico : tumor en unión gastroesofágica

 

AUTORES

1. Beatriz Pardos Monreal. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. Laura Lanceta Ara. Diplomada en Enfermería por la Universidad de La Rioja. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Irene Cidraque Zumeta. Graduada en Enfermería por la Universidad de Soria. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Maria Victoria Bayona de Pablo. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
5. Irene Roman Cuartero. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
6. Beatriz Moré Rubio. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El tumor en la unión gastroesofágica es una patología oncológica que afecta la región donde el esófago se conecta con el estómago. Este tipo de tumor ha incrementado su incidencia significativamente en las últimas décadas, especialmente en países occidentales, debido a factores como el reflujo gastroesofágico crónico, la obesidad, el consumo de tabaco y alcohol.

Desde el punto de vista de la enfermería, el abordaje integral de estos pacientes requiere una comprensión clara de la enfermedad, sus manifestaciones clínicas y los desafíos que enfrentan. Entre los síntomas más comunes se encuentran la disfagia progresiva, pérdida de peso y dolor retroesternal. Estos síntomas afectan no solo el estado físico del paciente, sino que también repercuten en su bienestar psicológico y calidad de vida.

El personal de enfermería desempeña un rol esencial en el cuidado de estos pacientes, abarcando la educación sanitaria, el manejo de los síntomas, el apoyo psicológico y la colaboración en los tratamientos oncológicos, como la cirugía, quimioterapia o radioterapia. Asimismo, resulta crucial en la detección temprana de posibles complicaciones, en la planificación de cuidados paliativos en etapas avanzadas, y en la facilitación de una comunicación efectiva entre el paciente, su entorno familiar y el equipo multidisciplinario.

Este enfoque holístico no solo se centra en el control de la enfermedad, sino también en mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno familiar, reafirmando así la importancia de la enfermería como un pilar fundamental en el tratamiento y cuidado oncológico. ^{1- 2- 3}

PALABRAS CLAVE

Unión gastroesofágica, adenocarcinoma, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The tumor in the gastroesophageal junction is an oncological pathology that affects the region where the esophagus connects with the stomach. The incidence of this type of tumor has significantly increased in recent decades, particularly in Western countries, due to factors such as chronic gastroesophageal reflux, obesity, tobacco use, and alcohol consumption.

From the nursing perspective, the comprehensive management of these patients requires a clear understanding of the disease, its clinical manifestations, and the challenges they face. Common symptoms include progressive dysphagia, weight loss, and retrosternal pain. These symptoms not only impact the patient’s physical state but also affect their psychological well-being and quality of life.

Nursing staff play an essential role in the care of these patients, encompassing health education, symptom management, psychological support, and collaboration in oncological treatments such as surgery, chemotherapy, or radiotherapy. Additionally, they are crucial in the early detection of potential complications, the planning of palliative care in advanced stages, and the facilitation of effective communication between the patient, their family, and the multidisciplinary team.

This holistic approach focuses not only on controlling the disease but also on improving the patient’s quality of life and that of their family. It underscores the importance of nursing as a fundamental pillar in oncological treatment and care.

KEY WORDS

Gastroesophageal junction, adenocarcinoma, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de disfagia progresiva, pérdida de peso y astenia. Se realiza gastroscopia, TAC abdomen y PET-TAC siendo diagnosticada de tumor en unión gastroesofágica.

Intervenida de esofagogastrectomía con reconstrucción de tránsito con coloplastia. Presenta fístula de anastomosis cervical, dificultad respiratoria, cuadro de ansiedad y terror nocturno. Consciente y orientada. Porta reservorio ya que recibió tratamiento de quimioterapia tras detectar el tumor. Además lleva sonda de yeyunostomía con nutrición enteral y sonda vesical Foley nº 16 permeable. Toma de constantes: TA 150/70 mmHg, FC 105 lpm, Saturación de oxígeno 90% con oxígeno a 4 l, además recibe ventiloterapia.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar con normalidad:

– Presenta disnea de mínimos esfuerzos.

– FC: 105 pulsaciones por minuto.

– Presenta derrame pleural en hemitórax izquierdo: signos de dificultad respiratoria (Aleteo nasal).

– Oxigenoterapia: Gafas nasales a 4l.

-Ventiloterapia: Hudson con atrovent y suero.

2. Alimentación:

– Sonda digestiva: yeyunostomía con nutrición enteral.

3. Eliminación de desechos corporales:

– Sonda vesical Foley silicona nº 16 permeable. Diuresis normal. Colocada en quirófano.

– Drenaje: Penrose en cuello -> aspecto drenado.

4. Movimiento y mantenimiento de posturas adecuadas:

– Valoración dependencia: ayuda parcial.

– Cambios posturales: sí.

– Observaciones: se levanta al sillón mañana y tarde.

5. Sueño y descanso:

• Rutina respecto al patrón de sueño: Horas totales de sueño: inferior a 5. Siestas diurnas: no.
• Comenta que no duerme bien ya que presenta dificultades para respirar, sufre cuadro de ansiedad y terror nocturno lo que agrava más este problema. Se administra Orfidal a las 23h.

 

6. Selección de la ropa adecuada vestirse/ desvestirse:

– Valoración dependencia: ayuda parcial.

– Aspecto físico: limpio.

 

7. Mantenimiento de la temperatura corporal:

• Normotermia.
• Piel y mucosas: frías.
• Conoce y pone en marcha mecanismos para adaptar su temperatura corporal a los cambios externos.

 

8. Mantenimiento de la higiene corporal:

– Escala de Norton: 13.

• Riesgo de úlceras por presión: sí.
• Medidas preventivas generales UPP: hidratación; ácidos grasos hiperoxigenados.
• Herida cabeza/ cuello: Quirúrgica cuello. Aspecto de herida abierta + Penrose. Aspecto exudado purulento.
• Herida abdominal: Quirúrgica abdomen. Aspecto de herida: H. abierta y limpia.
• Higiene adecuada.
• Aspecto físico: limpio, cuidado, olor agradable.
• Higiene bucal: correcta.
• Mucosas: limpias.
• Mantiene limpios y cuidados el cabello y uñas, tanto de manos como de pies; manteniendo además estos exentos de alteraciones: parásitos, heridas, callosidades, durezas…

 

9. Evitar peligros:

• Estado de conciencia: consciente.
• Precisa ayuda en las AVD.

 

10. Comunicación:

– Déficit sensorial: no.

• Dificultad para la comunicación: no.
• Elementos de distintividad cultural/ idioma: no.

 

11. Creencias y valores:

• Se desconocen los datos.

 

12. Ocuparse de su realización:

– Escasa movilidad ya que presenta disnea de mínimo esfuerzo.

13. Jugar o participar en actividades creativas:

• Se desconocen datos.

 

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que permita un desarrollo y salud:

• La paciente no muestra interés en cuanto a su patología.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁴

1. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c tumor en unión gastroesofágica m/p disfagia y pérdida de peso.

Definición diagnóstico: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

2. Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c intervención quirúrgica m/p fístula cervical.

Definición diagnóstico: Alteración de la epidermis y/o la dermis.

3. Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos y aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.

Definición diagnóstico: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

4. Ansiedad (00146) r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo, insomnio, angustia y temor.

Definición diagnóstico: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

5. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c deterioro del estado físico m/p dificultad para girarse, disnea de esfuerzo y limitación de la amplitud de movimientos.

Definición diagnóstico: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

6. Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c derrame pleural y ansiedad m/p disnea.

Definición diagnóstico: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

 

PLANIFICACIÓN⁵

1. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c tumor en unión gastroesofágica m/p disfagia y pérdida de peso.

NOC:

• Estado nutricional: Capacidad por la que los nutrientes pueden cubrir las necesidades metabólicas.

NIC:

• Terapia nutricional.
• Monitorización nutricional.
• Alimentación enteral por sonda.

 

2. Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c intervención quirúrgica m/p fístula cervical.

NOC:

• Curación de la herida por segunda intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

 

NIC:

• Cuidados de las heridas.
• Control de infecciones.
• Vigilancia de la piel.

 

3. Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos y aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.

NOC:

• Curación de la herida por primera intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
• Curación de la herida por segunda intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

 

NIC:

• Cuidados de las heridas.
• Cuidados del sitio de incisión.
• Protección contra las infecciones.
• Vigilancia de la piel.

 

4. Ansiedad (00146) r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo, insomnio, angustia y temor.

NOC:

• Autocontrol de la ansiedad: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud.

 

NIC:

• Disminución de la ansiedad.
• Escucha activa.

 

5. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c deterioro del estado físico m/p dificultad para girarse, disnea de esfuerzo y limitación de la amplitud de movimientos.

NOC:

• Movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
• Realización de transferencia: Capacidad para cambiar la localización corporal independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

 

NIC:

• Cambio de posición.
• Ayuda con los autocuidados: transferencia.
• Manejo del dolor.

 

6. Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c derrame pleural y ansiedad m/p disnea.

NOC:

• Estado respiratorio: ventilación: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

 

NIC:

• Monitorización respiratoria.
• Cambio de posición.
• Disminución de la ansiedad.
• Fisioterapia respiratoria.
• Ayuda a la ventilación.
• Oxigenoterapia.

 

EJECUCIÓN⁶

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c tumor en unión gastroesofágica m/p disfagia y pérdida de peso:

1. Terapia nutricional (1120): Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente que está malnutrido o con alto riesgo de malnutrición.

Actividades:

• Determinar (en colaboración con el dietista) el nº de calorías y tipo de nutrientes.
• Administrar alimentación enteral necesaria para satisfacer las exigencias de alimentación.
• Suspender la alimentación por sonda a medida que se tolere la ingesta oral.

 

2. Monitorización nutricional (1160): Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar malnutrición.

Actividades:

• Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
• Controlar la turgencia de la piel.
• Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad.
• Controlar la ingesta calórica y nutricional.

 

3. Alimentación enteral por sonda (1056): Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.

Actividades:

• Irrigar la sonda cada 4 a 6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
• Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
• Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo.
• Retrasar la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
• Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar.

 

Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c intervención quirúrgica m/p fístula cervical:

1. Cuidado de las heridas (3660): Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Actividades:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Cuidar el sitio de incisión según sea necesario.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

 

2. Control de infecciones (6540): Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes
• Usar guantes estériles.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Administrar terapia de antibióticos, si procede.

3. Vigilancia de la piel (3590): Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

 

Actividades:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
• Vigilar el color y temperatura de la piel.
• Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de integridad.

 

Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos y aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.

1. Cuidado de las heridas: anteriormente descrito.

2. Cuidados del sitio de incisión (3440): Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración
• Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión.
• Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
• Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
• Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.

 

3. Protección contra las infecciones (6550): Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

Actividades:

• Observar si hay signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
• Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
• Inspeccionar el estado de la incisión/ herida quirúrgica.
• Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

4. Vigilancia de la piel: anteriormente descrito.

 

Ansiedad (00146) r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo, insomnio, angustia y temor.

1. Disminución de la ansiedad (5820): Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Escuchar con atención.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
• Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

 

2. Escucha activa (4920): Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.

Actividades:

• Mostrar interés en el paciente.
• Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
• Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
• Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
• Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
• Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz.
• Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
• Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
• Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

 

Deterioro de la movilidad física (00085) r/c deterioro del estado físico m/p dificultad para girarse, disnea de esfuerzo y limitación de la amplitud de movimientos.

1. Cambio de posición (0840): Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:

• Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
• Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
• Colocar en posición para el alivio de la disnea.
• Colocar en una posición que facilite la ventilación/ perfusión.
• Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
• Elevar el cabecero de la cama.
• Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida.

 

2. Ayuda con los autocuidados: transferencia (1806): Ayudar a una persona con limitación del movimiento independiente para aprender a cambiar de sitio el cuerpo.

Actividades:

• Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (nivel de movilidad, limitaciones del movimiento…).
• Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia.
• Enseñar al individuo todas las técnicas de traslado de una zona a otra.
• Proporcionar mecanismos de ayuda para ayudar al individuo a moverse por sí solo.
• Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios (p.ej. higiene personal…).
• Utilizar la mecánica corporal adecuada durante los movimientos.

 

3. Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
• Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

 

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c derrame pleural y ansiedad m/p disnea.

1. Monitorización respiratoria (3350): Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
• Controlar el esquema de respiración.
• Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.
• Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Anotar aparición, características y duración de la tos.
• Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador).

 

2. Cambio de posición: anteriormente descrito.

3. Disminución de la ansiedad: anteriormente descrito.

4. Fisioterapia respiratoria (3230): Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.

Actividades:

• Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
• Administrar broncodilatadores.
• Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.
• Observar la tolerancia del paciente por medio de la saturación de oxígeno, ritmo y frecuencia respiratorios, ritmo cardíaco y niveles de comodidad.

 

5. Ayuda a la ventilación (3390): Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Actividades:

• Mantener una vía aérea permeable.
• Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.
• Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión.
• Ayudar en los frecuentes cambios de posición.
• Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
• Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
• Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.

 

6. Oxigenoterapia (3320): Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades.

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro).
• Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno.

 

EVALUACIÓN

Tras la aplicación de las actividades citadas anteriormente, la paciente consiguió disminuir considerablemente el nivel de ansiedad que repercutía en el patrón respiratorio. La administración de la medicación en el turno de noche a las 23 horas permitió que conciliara el sueño. Aun así, la paciente presenta dificultad respiratoria debido al derrame pleural.

Las heridas (herida en el abdomen y en cuello/ cabeza) que presenta tras la intervención quirúrgica permanecen limpias debido a las medidas de asepsia tomadas por parte de enfermería en la cura y poco a poco la fístula cervical va cicatrizando.

En cuanto a la alimentación por la sonda de yeyunostomía, la paciente empieza a tolerar la ingesta de líquidos y alimentos por vía oral, aunque sigue precisando por el momento alimentación por vía enteral.

Otro de los puntos a destacar es la realización de cambios posturales ya que en ocasiones comenta que tiene sensación de ahogo y con ello además se conseguirá reducir la aparición de UPP.

 

BIBLIOGRAFÍA

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   2. NIH. Instituto Nacional del Cáncer [sede Web]. Estados Unidos: NIH; 2024 [actualizada año 2024; acceso 1 de diciembre de 2024]. Disponible en : https://www.cancer.gov/espanol/tipos/esofago/paciente/prevencion-esofago-pdq
   3. Butte J. M, Becker F, Visscher A, Waugh E, Meneses M, Court I, et al. Cáncer de la unión gastroesofágica. Evaluación de los resultados quirúrgicos, sobrevida alejada y factores pronósticos en enfermos con terapia resectiva. Revista médica de Chile [Internet]. 2010 [citado el 1 de diciembre de 2024]; 138: 53-60. Disponible en :https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010000100007&lng=es&nrm=iso&tlng=es
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   6. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman J.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.