Caso clínico: úlcera por decúbito en zona sacra

19 marzo 2024

AUTORES

  1. Ángela Garrido Ruiz. Enfermera. Hospital de Día en Hospital San Juan de Dios. Zaragoza.
  2. Victoria Monterde Legido. Enfermera. CEIP – Vadorrey Les Allées. Zaragoza.
  3. Alejandra Pérez Tesa. Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Sara Gil Jiménez. Enfermera. Oncología en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Sara Moreno Alhambra. Enfermera. Medicina Interna en Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  6. Julia Garcés Lázaro. Enfermera. Cardiología en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN
Mujer de 76 años que presenta diversos antecedentes médicos como Diabetes Mellitus tipo I, obesidad, trastorno maníaco y el síndrome de Guillain-Barré. Ha pasado por operaciones de sustitución de cadera y rodilla, así como una reciente intervención por infección en la prótesis de cadera. Actualmente, está inmovilizada en casa debido a la recuperación, presentando una úlcera por decúbito en la zona sacra y picores en la espalda y muslos. A pesar de contar con el apoyo de su hija y tener una vida social activa, la paciente ha necesitado ayuda médica debido a la lentitud de curación de la úlcera. Se le ha establecido un plan de cuidados integral.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, proceso de atención de enfermería (PAE), cuidados de enfermería, necesidades.

ABSTRACT
A 76-year-old woman with several medical histories such as Type I Diabetes Mellitus, obesity, manic disorder, and Guillain-Barré syndrome. He has undergone hip and knee replacement operations, as well as a recent intervention due to an infection in his hip prosthesis. Currently, she is immobilized at home due to recovery, presenting with a pressure ulcer in the sacral area and itching on her back and thighs. Despite having the support of her daughter and having an active social life, the patient has needed medical help due to the slow healing of the ulcer. A comprehensive care plan has been established for you.

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing care process (NCP), nursing care, needs.

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico a la práctica asistencial enfermera. Sus objetivos son identificar las necesidades reales y potenciales del paciente con el fin de construir un plan de cuidados individualizados que puedan cubrir dichas necesidades, tanto del paciente, como de su familia y de su comunidad.

El PAE requiere exigencia profesional, con la finalidad de profesionalizar y definir las bases de actuación de la práctica enfermera; y una exigencia legal por la cual todos los procedimientos y acciones realizadas deberán quedar registradas.

Todo proceso de atención de enfermería debe ser sistemático es decir estructurado y organizado; flexible para adaptarse según las necesidades de cada paciente; interactivo en el cual deberán participar tanto paciente como enfermero; dinámico, para toda clase de profesional sanitario; dirigido a un objetivo real; constar de fundamentos teóricos; ser individualizado e implicar tanto al paciente como a sus familiares.

Se compone de 5 etapas; la primera etapa de valoración consiste en la recogida sistemática y continua de información, conlleva una organización de datos que conciernen a la persona, la familia y el entorno. La segunda etapa de diagnóstico de enfermería se basa en el análisis de los datos para la formulación del diagnóstico; en la tercera etapa o planificación, se realiza una priorización de los diagnósticos, una formulación de objetivos y resultados, y una selección y redacción de intervenciones de enfermería; la cuarta etapa denominada ejecución consistirá en la reevaluación del paciente, la aplicación de las intervenciones fijadas, supervisión de la asistencia delegada y el registro de las actividades; por último la quinta etapa de evaluación, constará de la recogida de datos y comparación con los resultados fijados anteriormente, en relacionar las acciones de enfermería con los objetivos y resultados del paciente, en la extracción de conclusiones y en decidir la continuación, modificación o terminación del plan de cuidados del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 76 años, mide aproximadamente 1,60 m y pesa 91 kg. Desde que murió su marido hace 15 años vive con una de sus hijas soltera y sin hijos, la cual presenta una discapacidad del 39%.

Algunos de los antecedentes más relevantes de la paciente son: Diabetes Mellitus tipo I, obesidad, episodios de trastorno maníaco y el síndrome de Guillain-Barré.

Además durante los años 2007 y 2008 debido a una artrosis de cadera y de rodilla, tuvo que someterse a dos operaciones para la sustitución de ambas articulaciones por prótesis; después de estás su familia decidió ingresar a la paciente en una residencia debido a la inmovilización y gran cantidad de cuidados que implicaba su nuevo estado. Este año 2018, 10 años después de la operación de cadera, la prótesis de esta se infectó, por lo que hubo que realizarle una nueva operación. Desde la operación hasta el día de hoy está de nuevo en su casa, inmovilizada en la cama, únicamente se levanta y anda unos pasos hasta el sillón del salón siempre con la ayuda de su hija la cual es su cuidadora principal.

Debido a la larga inmovilización se le ha producido una úlcera por decúbito en la zona sacra, la cual llegó a alcanzar un grado 4 con pérdida total del grosor de la piel y visibilidad ósea; mediante cuidados se le consiguió reducir a un grado 3 pero actualmente se encuentra estancada y sin aparente mejoría.

Por otro lado, sufre ocasionalmente fuertes picores por la espalda y parte dorsal de los muslos, los cuales alivia mediante el rascado de la zona, pero se produce irritación de la zona e incluso heridas sangrantes, ella es consciente de ello pero refiere ser la única forma de hacerlos desaparecer aunque sea por unos instantes.

Socialmente se encuentra muy bien acompañada tanto por su familia como amigos, se reúnen frecuentemente en su casa lo cual le ayuda a tener buen ánimo y esperanzas ante la enfermedad.

La paciente solicitó ayuda al centro de salud debido a la lentitud de curación que presentaba la úlcera. Se le realizó una evaluación y se observó que la úlcera llevaba 6 meses sin presenciar mejoría, por lo que se le estableció un plan de cuidados para mejorar tanto la úlcera como otros aspectos de su salud.

JUSTIFICACIÓN

Las úlceras por presión (UPP) afectan a millones de personas en el mundo y son un importante problema para la salud pública ya que perturban la salud, la calidad de vida y pueden conducir a una discapacidad o incluso la muerte1.

Es una paciente que visitamos diariamente y debido al impacto que presentan las úlceras en la sociedad me ha parecido una excelente oportunidad para conocer más a fondo y en primera persona los cuidados que requieren.

ETAPA 1: VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

OBTENCIÓN DE LOS DATOS:

He obtenido los datos clínicos del paciente a través de los siguientes medios: la historia clínica, una entrevista y una observación primaria.

Historia clínica

Ver tabla 1.

Observación:

Tras la petición de asistencia por parte de su hija al Centro de Salud Rebolería, realizamos la primera visita al domicilio para analizar la situación y estado actual de la paciente. Nada más entrar al domicilio nos encontramos con algunos de sus familiares, su hija nos acompaña al dormitorio de la paciente, la cual nos recibe muy alegre y nos agradece la visita. Con la ayuda de su hija nos explican cómo se encuentra y que su principal razón por la que han acudido a nosotros, la úlcera por decúbito, la cual su hija refiere no presentar mejoría desde hace un par de meses. Observamos que es una mujer con muy buen humor y animada, mantiene una conversación fluida y está orientada tanto temporal como espacialmente. El aspecto es bueno, aparentemente está lavada y bien vestida. Por otro lado, en ocasiones, encontramos a la paciente sin total conocimiento de su salud.

Entrevista:

Le realizamos una serie de preguntas para obtener información más detallada. El sueño normalmente es correcto salvo días puntuales los cuales refiere despertarse por dolor en la cadera, el apetito es bueno come de todo y en grandes cantidades, nos dice que se suele levantar una vez al día de la cama con ayuda de su hija y camina muy despacio con el andador hasta el sillón que se encuentra en el salón. En cuanto a las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) dice ser capaz de comer sola y que el resto de ellas sería capaz de realizarlas si no fuese por la inmovilización y dolor que le producen la cadera y las rodillas. Refiere llevar pañal porque le es muy complicado ir al baño, pero no presenta incontinencia urinaria ni fecal.

EXPLORACIÓN:

  • Inspección: El aspecto en general es dejado, color y textura de la piel deteriorada en algunas zonas la espalda, úlcera y parte dorsal de los muslos; por lo demás normal. Se encuentra tumbada en la cama casi todo el día debido a su escasa movilidad.
  • Toma de constantes: Ver Tabla 2.
  • Auscultación: Normal
  • Palpación: Normal
  • Percusión: Normal, abundante tejido adiposo.

 

USO DE ESCALAS:

A continuación, para valorar el grado de dependencia del paciente en las ABVD utilizamos el índice de Barthel (Anexo 1), cuyo resultado de 9 puntos nos indica que la paciente tiene una dependencia total. Para conocer el estado mental le realizamos una serie de preguntas que constan en el Test de Pfeiffer (Anexo 2), con un resultado de 4 puntos que nos sugiere que hay un pequeño deterioro cognitivo. Por último para valorar el equilibrio de la paciente sentada, al levantarse, de pie y en marcha le realizamos el Test de Tinetti (Anexo 3), con resultado de 6 puntos nos sugiere que existe un alto riesgo de caídas.

NECESIDADES básicas DE VIRGINIA HENDERSON:

Para agrupar todos los datos recogidos, los organizamos según las 14 necesidades de Virginia Henderson para ayudarnos a la identificación de los problemas.

Respirar normalmente: No alterada.

Dice no fatigarse, la saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria son correctas.

Comer y beber adecuadamente: Alterada.

La paciente pesa 91 kg y presenta un IMC de 35´54, no sigue una dieta y las cantidades de comida que consume son excesivas para su actividad diaria; además su hija nos comenta que le pide comida entre horas.

Eliminar los deshechos corporales: No alterada.

Lleva pañal debido a su reducida movilidad, pero es capaz de orinar y defecar adecuadamente.

Moverse y mantener una buena postura: Alterada.

La paciente pasa la mayor parte del día tumbada en la cama y en la misma posición. Únicamente se mueve cuando su hija la levanta y la lleva hasta el sillón, esto ocurre una vez al día ya que sufre muchos dolores.

Dormir y descansar: Alterado.

Esta necesidad se encuentra en ocasiones alterada, debido a la cantidad de dolores y molestias que sufre; por lo que hay días que no duerme las horas recomendadas para su edad.

Vestirse y desvestirse de forma adecuada: Alterada.

Necesita de la ayuda de su hija para ponerse las prendas inferiores, las de la parte superior es autónoma, aunque le supone un gran esfuerzo.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: No alterada.

Su temperatura corporal se regula correctamente.

Higiene correcta: Riesgo.

Hay riesgo de alteración, no se le asea diariamente por la úlcera y su difícil movilidad.

Seguridad y prevención de los peligros ambientales: Alterada.

Dota de un buen soporte familiar, pero en cambio no se toma totalmente en serio su salud principalmente porque no conoce correctamente su enfermedad. Su orientación y capacidad de resolver peligros es nula ya que su hija decide por ella.

Comunicarse con los demás: No alterada.

A pesar de ser viuda, siempre está bien acompañada, tiene una familia muy numerosa, se reúnen diariamente los que pueden en su casa y también tiene alguna amiga que le va a visitar de vez en cuando. Además, es una mujer muy habladora y simpática que le encanta charlar y sobre todo bromear a pesar de su estado.

Vivir de acuerdo con sus creencias y valores: No alterada.

La paciente tiene unas creencias religiosas muy consolidadas, lo cual le es de gran ayuda para afrontar su enfermedad con buenos ánimos.

Realización personal: Alterada.

La situación en la que se encuentra no le permite hacer todo lo que desearía. Su pensión tanto como la de su hija son mínimas porque no pueden permitirse más que lo necesario. A pesar de todo afirma ser feliz con lo que tiene.

Participar en actividades recreativas: Alterada.

Su salud no le permite realizar ningún tipo de actividad ya que tiene que pasar casi todo el día tumbada. De vez en cuando ve la televisión.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales: Alterada.

Pone interés a la hora de hablarle sobre su salud pero no aplica los consejos que se le dan correctamente, tiene una actitud positiva pero demasiado acomodada y sin implicación en mejorar.

ETAPA 2: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Con la ayuda de la herramienta electrónica de NNNConsult y los datos obtenidos en la etapa de valoración, concreto en formato PES los siguientes diagnósticos más relevantes a tratar en nuestra paciente.

  • “[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c factor mecánico (fuerzas de cizallamiento, presión, inmovilidad física) presión sobre prominencia ósea m/p alteración de la integridad de la piel”.
  • “[00232] Obesidad r/c tamaño de las raciones mayor al recomendado, picoteo frecuente m/p índice de masa corporal (IMC)>30kg/m2”.
  • “[00100] Retraso en la recuperación quirúrgica r/c obesidad, dolor, diabetes mellitus m/p deterioro de la movilidad, requiere ayuda para el autocuidado, tiempo requerido para la curación excesivo”.
  • “[00078] Gestión ineficaz de la salud r/c conocimiento insuficiente del régimen terapéutico, económicamente desfavorecidos, percepción de gravedad del problema m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud”.

 

ETAPA 3: PLANIFICACIÓN

Una vez fijados los diagnósticos, NANDA, a través de la taxonomía NOC y NIC elaboró una serie de objetivos y actividades para mejorar la salud de mi paciente.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea.

NOC 1101: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS.

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: L Integridad tisular.

Indicador: [110113] Integridad de la piel. Valoración en Escala A: 2. Sustancialmente comprometido

Objetivo: Deberá presentar un aumento de la integridad cutánea de la úlcera sacra a una clasificación de 5. No comprometido en un mes y medio.

NIC 3500: MANEJO DE PRESIONES:

La hija de la paciente deberá abstenerse de colocarse en posiciones en las que se le aplique presión a la parte corporal afectada y facilitar pequeños cambios de la carga corporal de forma diaria y cuando lo precise.

NIC 3520: CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

La enfermera del centro de salud controlará y curará la úlcera según las necesidades de la misma 4 veces a la semana, además enseñará a su hija como realizar los procedimientos de cuidado de la herida en caso de que la enfermera no pueda acudir al domicilio.

NOC 0305: AUTOCUIDADOS: HIGIENE.

Definición: Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: D Autocuidado.

Indicador: [30514] Mantiene una apariencia pulcra. Valoración en Escala A: 3. Moderadamente comprometido.

Objetivo: Deberá mejorar sus hábitos de higiene personal para alcanzar una clasificación de 5. No comprometido en un tiempo de 2 semanas.

NIC 1801: AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE.

Su hija le proporcionará ayuda hasta que sea totalmente capaz de asumir los autocuidados y controlará la integridad cutánea del paciente.

NIC 3590: VIGILANCIA DE LA PIEL.

La enfermera y sus familiares observan las zonas de presión y fricción e instaurar medidas para evitar mayor deterioro.

[00232] Obesidad.

NOC 1627: CONDUCTA DE PÉRDIDA DE PESO.

Definición: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: Q Conducta de salud.

Indicador: [162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable. Valoración en Escala M: 3. A veces demostrado.

[162704] Controla la ración de alimentos. Valoración en Escala M: 2. Raramente demostrado.

Objetivo: Perderá 10 Kg comiendo de forma saludable y reduciendo las cantidades de comida pasando a clasificación de 5. Siempre demostrado y 4. Frecuentemente demostrado respectivamente en un periodo de mes y medio.

NIC 1100: MANEJO DE LA NUTRICIÓN.

La enfermera ajustará la dieta según sea necesario y ayudará a la paciente a determinar las directrices o las pirámides de alimentos más adecuadas para satisfacer las necesidades nutricionales durante mes y medio.

NIC 1280: AYUDA PARA DISMINUIR EL PESO.

La enfermera establecerá una meta de pérdida de peso semanal y comentará con su hija los inconvenientes para ayudar al paciente a superar las dificultades y tener más éxito.

Su hija colocará indicaciones escritas y ánimo para conseguir conductas que favorezcan la salud, en vez de comer.

NOC 1405: AUTOCONTROL DE LOS IMPULSOS.

Definición: Autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: O Autocontrol.

Indicador: [140501] Identifica conductas compulsivas perjudiciales. Valoración Escala M: 2. Raramente demostrado.

Objetivo: Deberá eliminar las conductas impulsivas que le hacen comer entre horas durante el proceso de pérdida de peso, pasando a una valoración de 5. Siempre demostrado.

NIC 4370: ENTRENAMIENTO PARA CONTROLAR LOS IMPULSOS.

Tanto la enfermera como su familia ayudarán a la paciente a detenerse y pensar antes de comportarse impulsivamente e identificarán los cursos de acción posible y sus costes/beneficios.

[00100] Retraso en la recuperación quirúrgica.

NOC 0208: MOVILIDAD.

Definición: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicador: [20806] Ambulación. Valoración Escala A: 1. Gravemente comprometido.

Objetivo: Mejorará la movilidad en la cantidad que le sea posible en un tiempo de mes y medio alcanzando una valoración en la ambulación de 3. Moderadamente comprometido.

NIC 6490: PREVENCIÓN DE CAÍDAS.

La enfermera preguntará a la paciente por su percepción de equilibrio, establecer un programa de ejercicios físicos rutinarios que incluya andar.

Su hija deberá controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular, y ayudarla a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la marcha.

NIC 0221: TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN.

La enfermera consultará con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.

Su hija ayudará a la paciente en el traslado y deambulación cuando sea necesario, ponerse de pie y deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal, proporcionar un dispositivo de ayuda si la paciente tiene inestabilidad.

NOC 0300: AUTOCUIDADOS: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

Definición: Acciones personales para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: D Autocuidado.

Indicador: [30001] Come. Valoración en Escala A: 4. Levemente comprometido. [30004] Se baña. Valoración en Escala A: 3. Moderadamente comprometido. [30005] Se peina: Valoración en Escala A: 3. Moderadamente comprometido.

Objetivo: Deberá ser capaz de realizar de manera independiente dichas actividades de la vida diaria en un periodo de un mes, alcanzando en todas ellas una valoración de 5. No comprometido.

NIC 4480: FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD.

La familia de la paciente fomentará su independencia, pero le ayudará cuando no pueda realizar la acción dada y junto con la enfermera del centro de salud se le animará a asumir tanta responsabilidad de sus propios cuidados como sea posible.

[00078] Gestión ineficaz de la salud.

NOC 3102: AUTOCONTROL: ENFERMEDAD CRÓNICA.

Definición: Acciones para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: FF Gestión de la salud.

Indicador: [310231] Evita conductas que potencian la progresión de la enfermedad. Valoración Escala M: 3. A veces demostrado.

Objetivo: Deberá evitar todo tipo de conductas que eviten progresar su enfermedad como el rascado de la piel, la mala alimentación, pasar demasiado tiempo en la cama, etc., alcanzando así una valoración de 5. Siempre demostrado en un tiempo indefinido.

No existen NIC para este NOC, recurro a los NIC relacionados con el diagnóstico NANDA.

NIC 4470: AYUDA EN LA MODIFICACIÓN DE SÍ MISMO.

Tanto la enfermera como sus familiares deberán animar a la paciente a examinar los valores y creencias personales y la satisfacción con ellos, explicarle la lista de recompensas.

NIC 5602: ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD.

La enfermera revisará el conocimiento del paciente sobre su afección, proporcionará información a la paciente y su familia acerca de su enfermedad, enseñará a la paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, según corresponda.

ETAPA 4: EJECUCIÓN

El plan de cuidados establecido es puesto en práctica rigurosamente desde el día de creación del mismo. La paciente y sus familiares muestran gran implicación a la hora de contarles nuestros objetivos y nuevas actividades a realizar en este periodo total de mes y medio. Acudiremos a su domicilio cuatro días a la semana para proceder a la cura de la úlcera, estas frecuentes visitas nos servirán a su vez para registrar y supervisar que se están cumpliendo las actividades de manera adecuada, también se anotará cualquier cambio o novedad del estado de salud de la paciente.

ETAPA 5: EVALUACIÓN

Objetivo 1. NOC [1101] INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS: Deberá presentar un aumento de la integridad cutánea de la úlcera sacra a una clasificación de 5. No comprometido en un mes y medio.

Evaluación: La úlcera ha sido curada en función de su evolución por la enfermera del centro de salud y ha seguido adecuadamente las pautas de cambio de presiones, el resultado es positivo la integridad de la úlcera es mayor, pero presenta retraso en cuanto a la clasificación esperada, la puntuación alcanzada es 4. Levemente comprometido.

Seguiremos con la misma pauta hasta alcanzar nuestro objetivo de 5. No comprometido.

 

Objetivo 2. NOC [0305] AUTOCUIDADOS: HIGIENE: Deberá mejorar sus hábitos de higiene personal para alcanzar una clasificación de 5. No comprometido en un tiempo de 2 semanas.

Evaluación: Los familiares y la enfermera han vigilado las zonas de presión y con ello la prevención de una nueva úlcera. La paciente ha requerido de la ayuda de su hija durante la primera semana y media para mejorar sus hábitos de higiene, al concluir las dos semanas ya disponía de unos nuevos hábitos de higiene que es capaz de realizar por sí misma, su apariencia ha mejorado. Ha logrado conseguir los objetivos, la clasificación actual del indicador [30514] Mantiene una apariencia pulcra es 5. No comprometido.

 

Objetivo 3. NOC [1627]: CONDUCTA DE PÉRDIDA DE PESO: Perderá 10 Kg comiendo de forma saludable y reduciendo las cantidades de comida pasando a clasificación de 5. Siempre demostrado y 4. Frecuentemente demostrado respectivamente en un periodo de mes y medio.

Evaluación: A la paciente le está resultando muy difícil reducir las cantidades de comida y cumplir las metas de pérdida semanales propuestas por la enfermera. Su alimentación ha mejorado gracias a las dietas, pero no puede deshacerse de los picoteos entre horas ya que refiere pasar mucho hambre y su hija le da comida. A pesar de ello, ha conseguido adelgazar 5 kg y está consiguiendo los objetivos poco a poco. Las nuevas valoraciones de los indicadores son [162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable: 4. Frecuentemente demostrado y [162704] Controla la ración de alimentos 3. A veces demostrado.

Continuaremos con la dieta y objetivos semanales para alcanzar el peso ideal estableciendo normas más estrictas.

 

Objetivo 4. NOC [1405]: AUTOCONTROL DE LOS IMPULSOS: Deberá eliminar las conductas impulsivas que le hacen comer entre horas durante el proceso de pérdida de peso, pasando a una valoración de 5. Siempre demostrado en mes y medio.

Evaluación: Sigue sin ser capaz de controlar sus impulsos de pedir comida entre horas, no ha logrado cumplir el objetivo. Su valoración actual continúa siendo la misma 2. Raramente demostrado.

La enfermera y sus familiares deberán seguir insistiendo en el autocontrol y ceder a darle comida cuando la pida, también se insistirá más en que conozca los beneficios que supone para su salud la pérdida de peso.

 

Objetivo 5. NOC [0208]: MOVILIDAD: Mejorará la movilidad en la cantidad que le sea posible en un tiempo de mes y medio alcanzando una valoración en la deambulación de 3. Moderadamente comprometido.

Evaluación: A lo largo de los días la movilidad de la paciente ha ido mejorando, la pérdida de peso y la ayuda de su hija han resultado fundamentales en la mejoría al igual que los ejercicios recomendados por el fisioterapeuta. Ha logrado alcanzar sus objetivos, su valoración actual en el indicador [20806] Ambulación es 3. Moderadamente comprometido.

Dada la esperada mejoría, considero seguir las mismas pautas.

 

Objetivo 6. NOC [0300]: AUTOCUIDADOS: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Deberá ser capaz de realizar de manera independiente dichas actividades de la vida diaria en un periodo de un mes, alcanzando en todas ellas una valoración de 5. No comprometido.

Evaluación: Se ha mostrado siempre colaborativa y con ganas de tener independencia, poco a poco con la ayuda de sus familiares ha ido logrando valerse por sí sola en las actividades básicas. Los resultados son positivos, ha alcanzado los indicadores [30001] Come y [30005] Se peina la valoración propuesta 5. No comprometido. Para el indicador [30004] Se baña ha mostrado más dificultades, sigue necesitando una pequeña ayuda de su hija por lo tanto la valoración alcanzada es 4. Levemente comprometido.

Recomiendo seguir de la misma manera, animando a la paciente a valerse por sí sola y haciendo más hincapié en el baño hasta que sea totalmente independiente.

 

Objetivo 7. NOC [3102]: AUTOCONTROL: ENFERMEDAD CRÓNICA: Deberá evitar todo tipo de conductas que eviten progresar su enfermedad como el rascado de la piel, la mala alimentación, pasar demasiado tiempo en la cama, etc., alcanzando así una valoración de 5. Siempre demostrado en un tiempo indefinido.

Evaluación: Durante este mes y medio la paciente ha conocido mejor su enfermedad, esto le ha ayudado a ser más consciente de la importancia que suponen pequeñas acciones para alcanzar un mejor estado de salud dentro de la enfermedad. Los resultados son positivos, ha dejado de rascarse y ha mostrarse más activa, en cambio la alimentación no sigue siendo del todo la adecuada y sigue habiendo aspecto que podrían mejorarse. La valoración alcanzada es 3. A veces demostrado.

Revisaremos y evaluaremos un cambio en las actividades formuladas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Declaración de Río de Janeiro sobre la Prevención de Úlceras por Presión como Derecho Universal. Octubre 2011:1.
  2. NNNConsult. Elsevier España S.L.U. https://www.nnnconsult.com/ (último acceso 25 de octubre 2018).
  3. CUIDADOS 2.O. http://cuidados20.san.gva.es (último acceso 16 de octubre de 2018).

 

ANEXOS

Tabla 1. Historia clínica:

Nombre: xxxxx Edad: 76 Sexo: Mujer
Antecedentes familiares
  • Hipertensión arterial (HTA)
Antecedentes médicos
  • HTA
  • Diabetes Mellitus tipo I
  • Obesidad
  • Trastorno Maniaco
  • Síndrome de Guillen-Barré
  • Artrosis
  • Cardiopatía
Antecedentes quirúrgicos
  • Meniscectomía
  • Prótesis cadera derecha
  • Prótesis cadera izquierda
  • Prótesis total rodilla
Medicación activa
  • Paracetamol 1g
  • Orfidal 1mg
  • Amiodarona 200mg
  • Metamizol 575mg
  • Omeprazol 20mg
  • Metforrmina 20mg
  • Lyrica 150mg
  • Adiro 100mg
  • Quetiapina 25mg
Alergias
  • Sulfamidas
  • Actithiol
  • Artilos
  • Intoleracia al Tramadol

 

Tabla 2. Constantes vitales:

Parámetro Valor referencia Valor
Tensión arterial 110-140 / 70-90 mmHg 150 / 100 mmHg
Frecuencia cardiaca 60-80 ppm 68 ppm
Frecuencia respiratoria 12-15 rpm 15 rpm
Saturación de oxígeno 98-100% 97%
Temperatura 36-37º 37º
Peso 91kg
Altura 160cm
Índice de masa corporal 18.5-24.9 35,54
Glucemia 137

 

Anexo 1: Escala de Barthel

 

Anexo 2: Escala de Pfeiffer:

 

Anexo 3: Escala de Tinetti:

 

 

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