Paciente con enfermedad renal crónica. Artículo monográfico

AUTORES

1. Belén Alba Delgado. Unidad de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Ana Luño Casabona. Radiología intervencionista. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Silvia Gallego Matossi. Unidad de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Jara Villar Carruesco. Unidad de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Ana Gracia Lázaro. Unidad de pediatría B. Hospital Materno Infantil de Zaragoza.
6. Raquel Oter Gimeno. Unidad de Ictus – Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

El paciente con enfermedad renal crónica se define como el daño renal o la presencia de un filtrado glomerular disminuido durante un periodo superior a tres meses. Estos pacientes, deberán adquirir conocimientos que eviten o retrasen el empeoramiento de su función renal. Por tanto, es relevante que adquieran pautas para hacer un correcto manejo de la HTA, de la anemia en su caso, del desequilibrio óseo-mineral, de la hiperglucemia, de la dislipemia o de las nuevas infecciones, entre otros. No se deben olvidar pautas de actividad física que eviten el sedentarismo y medidas higiénico-dietéticas, primordiales en la acción renoprotectora durante la etapa prediálisis como para prevenir la desnutrición en los estadios más avanzados.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal, nutrición, conocimientos.

ABSTRACT

A patient with chronic kidney disease is defined as kidney damage or the presence of a decreased glomerular filtration during more than three months. These patients must acquire knowledge that prevents or delays the deterioration of their renal function. Therefore, it is relevant they acquire guidelines for a correct management of hypertension, anemia, if applicable, bone-mineral imbalance, hyperglycemia, dyslipidemia or new infections, among others. Physical activity guidelines that avoid a sedentary lifestyle and hygienic-dietary measures, essential in the kidney-protective action during the pre-dialysis stage as well as to prevent malnutrition in the more advanced stages, must not be forgotten.

KEY WORDS

Kidney disease, nutrition, knowledge.

DESARROLLO DEL TEMA

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública en las últimas décadas. La mortalidad por dicha enfermedad ha crecido casi un 30% en los últimos 10 años. A nivel global, se estima que unos 850 millones de personas en todo el mundo padecen una enfermedad renal y que causa al menos 2,4 millones de muertes al año. Según los últimos estudios, más del 10% de la población adulta presenta enfermedad renal¹.

En España unos 7 millones de personas padecen Enfermedad Renal Crónica, de las que unas 60.000 están en Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS)¹.

La trascendencia epidemiológica de la ERC se basa en dos aspectos fundamentales²:

• El tratamiento sustitutivo de la ERC avanzada mediante diálisis o trasplante renal, aunque afecta únicamente al 1% de los sujetos con ERC, conlleva una marcada reducción de la expectativa de vida y constituye uno de los tratamientos más costosos de las enfermedades crónicas.
• La ERC ocasiona, desde los estadios iniciales, un aumento muy significativo del riesgo de morbimortalidad cardiovascular y de mortalidad total.

 

FISIOPATOLOGÍA:

La insuficiencia renal se define como la pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo de un tiempo variable expresada por una reducción del aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m²,³.

La National Kidney Foundation ha definido la enfermedad renal crónica (ERC) como el daño renal o la presencia de un filtrado glomerular disminuido durante un periodo superior a tres meses³.

Algunos de los criterios indicadores de ERC (cualquiera de los siguientes durante > 3 meses) son³:

• Marcadores de daño renal:
  • Albuminuria elevada
  • Alteraciones en el sedimento urinario
  • Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular
  • Alteraciones estructurales histológicas
  • Alteraciones estructurales en pruebas de imagen.
• Filtrado glomerular:
  • Alteración FG (menor 60ml/min/1,73 m2.).

 

En la clasificación de los estadios ERC (véase anexo), podemos observar algunas características de cada estadio⁴:

• Estadios 1 y 2: FG 90 ml/min/1,73m² y FG 60-89 ml/min/1,73m², respectivamente.
  • Alteraciones: microalbuminuria/proteinuria, alteración en el sedimento urinario y en las pruebas de imagen.
  • La función renal global es suficiente para mantener al paciente asintomático, debido a la función adaptativa de las nefronas.
  • Actuación: Diagnóstico precoz y en el inicio de medidas preventivas con el fin de evitar la progresión.
• Estadio 3: FG 30-59 ml/min/1,73m².
  • Alteraciones: aumento de urea y creatinina en sangre, alteraciones clínicas (hipertensión, anemia), alteraciones de laboratorio (hiperlipidemia, hiperuricemia), alteraciones leves del metabolismo fósforo-cálcico y disminución de la capacidad de concentración urinaria (poliuria/nicturia).
  • Una vez alcanzado el estadio 3, comienzan a aparecer signos clínicos que demuestran la vulnerabilidad renal.
  • Actuación: Valoración nefrológica global, con el fin de prescribir tratamiento específico preventivo y detectar complicaciones.
• Estadio 4: FG 15-29ml/min/1,73m².
  • Alteraciones: anemia intensa refractaria, hipertensión acentuada, trastornos digestivos, circulatorios y neurológicos. Puede haber acidosis metabólica, alteraciones moderadas del metabolismo fósforo-cálcico y prurito. Se conserva, no obstante, la excreción adecuada de potasio.
  • Intensificación de las manifestaciones clínicas.
  • Actuación: Instauración terapéutica específica y valoración de la instauración de una preparación para el tratamiento renal sustitutivo.
• Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73m².
  • Alteraciones: Osteodistrofia renal y trastornos endocrinos y dermatológicos sobreañadidos a las alteraciones previas.
  • Dicho estadio corresponde al síndrome urémico.
  • Actuación: Medidas previas y valoración del inicio del tratamiento renal sustitutivo: diálisis peritoneal/hemodiálisis o trasplante renal.

 

La lesión renal se puede poner de manifiesto directamente a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o a través de técnicas de imagen. La prevalencia de la ERC aumenta por el envejecimiento de la población, el incremento de la prevalencia de sus factores de riesgo, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA) o la obesidad y, obviamente, por su diagnóstico precoz⁴.

MANEJO DE PACIENTES CON ERC:

MANEJO DE LA HTA:

En pacientes con ERC, el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple: reducción de la presión arterial, reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares y enlentecimiento de la progresión de la ERC⁴.

El objetivo de control de presión arterial (PA) en pacientes con cociente albúmina/creatinina < 30 mg/g, el objetivo deberá ser < 140/90 mmHg (tengan o no DM). Así mismo, en pacientes con cociente albúmina/creatinina ≥ 30 mg/g, la cifra de PA será < 130/80 mmHg (tengan o no DM)⁴.

Se recomienda la utilización de combinaciones de fármacos antihipertensivos para alcanzar los objetivos de control. Los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) serán de primera elección en los pacientes con ERC⁴.

PRECAUCIONES FARMACOLÓGICAS:

Una vez el paciente es diagnosticado de ERC, lo más importante es evitar que esta evolucione, y para ello tendremos que conocer que existen fármacos usados en la práctica diaria, y más concretamente en estos pacientes, que pueden provocar empeoramiento de esta entidad.

1. Se deberán evitar los fármacos nefrotóxicos de manera indiscriminada y tener precaución con aquellos que alteran la hemodinámica glomerular⁴.
2. Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Se debe tener especial precaución con la asociación de un diurético ahorrador de potasio a otro fármaco que retenga potasio⁴.
3. Evitar el uso de fármacos que producen depleción brusca de volumen y que pueden provocar daño tubular, sobre todo en situaciones de deshidratación, así como aquellos con efecto directo negativo sobre el túbulo (aminoglucósidos, tacrolimus, ciclosporina A)⁴.
4. Hacer énfasis en evitar el uso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal⁴.
5. Ajustar los fármacos a la FG, especialmente en el anciano y en el diabético. En estos pacientes deben utilizarse con precaución la metformina y los antidiabéticos orales de eliminación renal, los nuevos anticoagulantes, los antibióticos nefrotóxicos y algunas heparinas⁴.
6. Monitorización de la función renal, los electrolitos y los niveles de fármacos en pacientes que reciben fármacos potencialmente nefrotóxicos, fundamentalmente antibióticos aminoglucósidos, litio, anticalcineurínicos y digoxina⁴.

 

MANEJO DE LA ANEMIA:

La anemia contribuye de forma importante en la sintomatología y la calidad de vida del paciente y tiene un impacto determinante en el pronóstico de la ERC. La principal causa de anemia en la ERC es la producción inadecuada de eritropoyetina endógena, hormona que actúa sobre la maduración de la serie roja⁴.

En pacientes con ERC, la anemia se define como la situación en la que la concentración de Hb en sangre se encuentra dos desviaciones estándar por debajo de la concentración media de Hb de la población general, corregida por edad y sexo⁴.

El límite inferior de niveles de Hb a partir del cual se considera anemia⁴:

• • En mujeres: 12 g/l, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) y la European Renal Best Practice (ERBP).
  • En varones de edad inferior a 70 años: 13 g/l según la OMS.
  • En varones de edad superior a 70 años: 12 g/l según la S.E.N. y la OMS.

 

MANEJO DE ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL:

Las alteraciones en el metabolismo óseo-mineral pueden comenzar en los grados iniciales de la ERC y aumentan a medida que la enfermedad empeora. Estos cambios se agrupan bajo la denominación de alteraciones del metabolismo óseo-mineral e incluyen la osteodistrofia renal y las calcificaciones vasculares⁴.

La manifestación clínica más temprana es el incremento de la hormona paratiroidea (PTH), producida por déficit de vitamina D activa (calcitriol), retención de fosfato (con o sin hiperfosfatemia) y/o hiperfosfatemia franca.

Objetivos de la detección y del tratamiento⁴:

• Evitar la hiperfosfatemia.
• Mantener niveles normales de calcio y fósforo.
• Evitar la instauración y progresión del hiperparatiroidismo secundario.

 

Según las guías K-DOQI 2003, S.E.N. 2007 y S.E.N. 201175-77, el objetivo terapéutico será intentar mantener dentro de límites normales el calcio, el fosfato y la PTH.

El tratamiento se realizará mediante dieta, captores del fósforo, vitamina D inactiva o activa, y/o activación selectiva de los receptores de la vitamina D. En pacientes en diálisis se pueden utilizar calcimiméticos⁴.

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA

La hemoglobina glucosilada A1C (HbA1C) es el parámetro de referencia para valorar el control metabólico en el paciente con insuficiencia renal crónica (IRC), teniendo presentes los factores que limitan su utilidad como marcador de control glucémico, como las transfusiones y el tratamiento con eritropoyetina⁴.

Objetivos de control glucémico⁴:

• En pacientes con DM de poco tiempo de evolución y sin disminución de la expectativa de vida el objetivo debe ser HbA1C < 7%.
• En pacientes con DM de larga evolución con historia previa de mal control glucémico o con una condición que les disminuya las expectativas de vida, se debe individualizar el objetivo de control. Hay que tener en cuenta que el riesgo de presentar hipoglucemia severa en pacientes con insuficiencia renal en tratamiento intensivo es muy alto y está favorecido por la disminución en la ingesta, los cambios en los horarios de comidas y la presencia de neuropatía.

 

Tratamiento: Se deberá controlar la glucemia, por lo tanto se utilizarán antidiabéticos orales e insulina.

MANEJO DE LA DISLIPEMIA:

Uno de los factores que empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal es la dislipemia, independientemente de su efecto promotor de la arteriosclerosis.

El colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) es el principal predictor de riesgo junto con el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). El objetivo terapéutico en el paciente con ERC (FG < 60 ml/m) es un colesterol LDL < 70 mg/dl o una reducción del 50% si el objetivo previo no es alcanzable⁴.

Entre los fármacos hipolipemiantes de elección encontramos: estatinas (constituyen el tratamiento de elección), fibrato (fibrato de elección el gemfibrozilo), y ezetimiba.

MANEJO DE LAS INFECCIONES, PREVENCIÓN A TRAVÉS DE LA VACUNACIÓN.

1. Vacunación anual antigripal (indicada en todos los pacientes con ERC)⁴.
2. Vacuna polivalente antineumocócica (vacunar a todos los pacientes con la TFG <30 ml/min/1,73 m², repetir pasados los 5 años)⁴.
3. Vacunación contra la hepatitis B (en todos los pacientes con la TFG <30 ml/min/1,73 m2 o antes, si aparece una reducción progresiva de la TFG)⁴.

 

ACTITUDES Y ESTILOS DE VIDA:

EJERCICIO FÍSICO:

Se recomienda realizar 30-60 minutos de ejercicio moderado de 4 a 7 días por semana. Cuando la enfermedad renal está establecida, el ejercicio debe adaptarse a la capacidad física de cada paciente⁴.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN EL PACIENTE CON ERC 3-5

La dieta es el determinante principal de los niveles de colesterol. El consejo básico es, pues, el dietético. Se recomienda que el 30 % o menos de las calorías totales procedan de alimentos grasos y que menos de un 10 % sean grasas saturadas. En cuanto al consumo de colesterol, se aconseja que no se consuman más de 300 mg diarios⁴.

PROTEÍNAS:

En el paciente con ERC es preciso revisar hábitos dietéticos, orientando al paciente sobre la necesidad de controlar el peso y sobre el tipo de dieta a seguir en función del FG⁴:

• ERC 1-3: Sólo se recomiendan dietas hiposódicas en caso de HTA, edema y/o insuficiencia cardiaca.
• ERC 4-5: Recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo, potasio y proteínas.

 

Los estudios disponibles sugieren que la restricción proteica retrasa la progresión de la insuficiencia renal, y debería empezar a aplicarse cuando el FG cae por debajo de los 25 ml/min/1,73m² (salvo en casos de proteinuria por hiperfiltración, en cuyo caso debe instaurarse mucho antes, incluso con función renal normal)⁴.

Existen dos tipos de proteínas, las de origen animal (de alto valor biológico, como leche, huevos, carne o pescados) y las de origen vegetal (de bajo valor biológico como cereales y legumbres.) La aportación apropiada de proteínas en pacientes con ERC es de 0,8-1 g/kg de peso, el 50% de las cuales debe ser de alto valor biológico, es decir de origen animal; el otro 50% debe completarse con las proteínas que contienen el resto de los alimentos incluidos en la dieta (de origen vegetal).

En pacientes con ERC en hemodiálisis la ingesta proteica puede aumentar hasta 1,2 g/kg de peso para favorecer un adecuado balance proteico y evitar el desgaste calórico-energético y lograr un adecuado estado nutricional⁴.

HIDRATOS DE CARBONO:

En cuanto a los hidratos de carbono, imprescindibles para la dieta, son la principal fuente de energía. Existen dos tipos: HC simples o de absorción rápida como azúcar, miel, caramelos, frutas, productos de bollerías etc. Y los HC complejos o de absorción lenta, como arroz, pasta, legumbres, patatas y fibra.

Estos últimos, es decir, los carbohidratos complejos que derivan de los almidones y prevalecen en vegetales, cereales y tubérculos son los más recomendables; en lugar de azúcares simples como la sacarosa, que no deben sobrepasar el 10% del aporte calórico total de la dieta, además de favorecer el aumento de los niveles de colesterol, triglicéridos, así como obesidad y enfermedad cardiovascular⁶.

LÍPIDOS:

En referente a los lípidos, actúan como reserva energética en nuestro cuerpo.

Existen dos tipos de grasas⁷:

• Las saturadas, las cuales se encuentran en productos de animales como carne de cerdo, cordero, embutidos, lácteos y en aceite de coco y palma. Su consumo está relacionado con ECV.
• Las grasas insaturadas, presentes en pescados y alimentos de origen vegetal (aceite de oliva, semillas, frutos secos). Disminuyen el colesterol en sangre, por lo que son más recomendables.

 

El consumo de grasas debe ser moderado y elegir las insaturadas preferentemente. Cabe destacar el aceite de oliva como mejor elección.

FIBRA:

La fibra tiene un papel fundamental en el peristaltismo intestinal y en el mantenimiento de la microflora del colon.

Las dietas ricas en fibras con alto porcentaje vegetal, son saludables tanto en la población general como en el enfermo con fallo renal, y apoya las recomendaciones a favor de reducir la carga ácida.

Son productos especialmente ricos en fibras las legumbres, cereales integrales, frutos secos y semillas, frutas y hortalizas. Es decir, una dieta predominantemente vegetariana⁶.

AGUA:

En pacientes con ERC, la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hasta etapas avanzadas de la enfermedad. La ingesta de agua, más allá de la necesaria para eliminar la carga osmótica, puede ayudar a preservar la función renal. Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al día, o incluso mayor, es una propuesta razonable y adecuada⁶.

Sin embargo, no es aplicable a pacientes con síndrome cardiorrenal, con riesgo de retención hidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva, ya que la ingesta forzada puede exceder la capacidad dilutoria renal e inducir hiponatremia. Por ello, se deberá llevar una medición periódica de la diuresis de 24h por parte del paciente y control del peso y una vigilancia sistemática de la osmolaridad urinaria y del sodio en sangre y orina en las consultas⁶.

Deberán observarse las medidas para prevenir la deshidratación, circunstancia más frecuente en épocas estivales y en pacientes ancianos. Además, deberá hacerse hincapié en el autocontrol de la medicación reduciendo o suspendiendo transitoriamente los diuréticos y bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona, ante circunstancias de riesgo de deshidratación⁶.

En pacientes en diálisis:

En términos del peso del paciente, la ganancia intradialítica no debería exceder del 4-5% de su peso seco. En diálisis peritoneal se recomienda una restricción líquida moderada y ajustada a los balances peritoneales⁶.

A continuación, los minerales:

SODIO (NA):

La eliminación de sodio se lleva a cabo a través de la orina. En estos pacientes se acumula, dando lugar a sensación de sed y retención de líquidos, provocando aumento de la tensión arterial y aparición de edemas. Se debe evitar añadir sal de mesa, de cocina, sal marina, sal yodada, sal de régimen, sal de herbolario, platos precocinados, conservas vegetales o de pescados, embutidos, aperitivos o encurtidos. Se pueden utilizar especias y condimentos como sustitutos (vinagre, limón, albahaca, pimienta, nuez moscada, perejil, ajo, cebolla, etc.)⁷.

Las nuevas KDOQI de 2020 sitúan la ingesta máxima diaria de Na en 2,3 gr (6 gr de sal, 100 mEq)⁶.

POTASIO (K):

El potasio controla la contracción de músculos y actúa a nivel nervioso. Dado la incapacidad para su eliminación, se acumula y se pueden producir arritmias cardíacas, temblores y problemas neuromusculares. La hiperpotasemia (K >5,5 mEq/L) es una complicación seria en los pacientes en diálisis. Se estima que representa el 3-5% de las muertes en diálisis, y una de cada cuatro emergencias en HD⁶.

Se encuentra, especialmente, en frutos secos, frutas, verduras, legumbres, cacao, pescado, carne…

La dieta debe completarse con disminución de potasio, por tanto, para ello^7,8:

• Las verduras, patatas y legumbres, se deberán poner en remojo entre 12 y 24 h y cambiando el agua. Se cambiará el agua a mitad de cocción. Se cocerá entre 2 y 3 veces.
• Se deberá lavar el arroz, previamente a su cocinado.
• Las verduras congeladas contienen menor cantidad de potasio, sobre todo, si dejamos que descongelen antes de su preparación.
• Las verduras en conserva y las frutas en almíbar tienen menos potasio, pero su jugo no se debe tomar ya que queda acumulado allí.
• No se deberán tomar frutos secos, chocolates, productos integrales, ni helados, pasteles y turrón.
• No utilizar levadura para rebozados y repostería.
• Si se come fuera de casa, evitar las verduras y las legumbres.

 

CALCIO (CA):

Se encuentra en huesos, tejidos y dientes. Su salida de los huesos provoca dolores articulares, osteoporosis y fracturas. Está presente en lácteos, frutos secos, legumbres, carnes, pescado⁷.

En la ERC la absorción intestinal de calcio disminuye como consecuencia del déficit de calcitriol. Por lo tanto, se han postulado requerimientos algo mayores, aproximadamente de 1.200-1.600 mg/día⁶.

Es necesario tomar alimentos ricos en calcio, pero dado su relación con otro mineral, el fósforo, se deberá tener especial cuidado en su consumición.

Además, los suplementos de calcio deben individualizarse en función de los parámetros bioquímicos (Ca, PTH) y el riesgo de calcificación vascular⁶.

FÓSFORO (P):

Forma parte de la composición de los huesos, al igual que el calcio. Debemos mantener unos niveles óptimos ya que su exceso ocasionará que el organismo extraiga el calcio de los huesos para que se equilibren ambos minerales. Se encuentra en numerosos alimentos: principalmente en vísceras, lácteos, pescado azul y frutos secos.

Para disminuir el fósforo, se pueden enumerar las siguientes estrategias⁷:

• No se deberán tomar quesos curados, semicurados o kéfir, optando por queso fresco, yogur o requesón.

• No se deberá consumir leche de cabra u oveja.

• En caso de tomar pescado, evitar comer la espina (Ej.: boquerones fritos).

• Evitar frutos secos, chocolates y productos integrales.

• Tomar la medicación pautada para eliminar el fósforo.

ALCOHOL:

El alcohol no es recomendable. Se deben tener en cuenta no solo las calorías presentes en el alcohol, sino también la cantidad de líquido y el contenido en azúcar, potasio, fósforo y sodio, lo que deberá limitarse en muchos pacientes según los factores de riesgo asociados y el grado de insuficiencia renal que presenten⁴.

TABAQUISMO:

El hábito de fumar representa uno de los factores directos involucrados en la progresión de la enfermedad renal.

En los pacientes fumadores se realizará un consejo empático, pero firme y motivado, para dejar de fumar y se hará énfasis en los beneficios esperados individuales y en las posibles ayudas para conseguirlo (intervención mínima sistematizada, técnicas cognitivo-conductuales, tratamiento farmacológico, etc.)⁴.

En pacientes con enfermedad renal, es segura la utilización de terapia de sustitución de nicotina (parches, chicles, caramelos) y su asociación con Bupropión a dosis más bajas de la habitual⁴.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Clasificación de la ERC según las guías KDIGO 2012:

Fuente: Adaptado de KDIGO. Kidney Disease: Improving Global Outcomes y Gorostidi et al. Documento de la SEN sobre las guías KDIGO. Nefrología 2014; 34(3): 302-316.