Caso clínico: úlcera por presión

30 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. Elena Dobón Sánchez. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  2. Paula Falces Castillo. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  3. Ángela Cadena Pla. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  4. Berta Susín Nieto. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  5. Lucía Aranda Sarvisé. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. María Teresa Novellón Sobreviela. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión son lesiones de origen isquémico, es decir, falta de oxígeno, que se localizan en la piel y/o tejido subyacente. Actualmente tienen una elevada prevalencia y suponen un importante problema de salud. El presente estudio trata de un caso clínico con diagnóstico de úlcera por presión donde se desarrolla un plan de cuidados mediante la valoración de las necesidades básicas de Virginia Henderson y diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

úlcera por presión, persona encamada, evaluación de enfermería.

ABSTRACT

Pressure ulcers are lesions of ischemic origin, that is, lack of oxygen, that are located in the skin and/or underlying tissue. The present study deals with a clinical case with a diagnosis of pressure ulcer where a care plan is developed through the assessment of Virginia Henderson’s basic needs and nursing diagnoses by NANDA, NOC, NIC taxonomy.

KEY WORDS

Pressure ulcer, bedridden persons, nursing assessment.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son lesiones de origen isquémico, es decir, falta de oxígeno, que se localizan en la piel y/o tejido subyacente. Actualmente tienen una elevada prevalencia y suponen un importante problema de salud. Provocan un deterioro general del estado de salud afectando a su calidad de vida, implicando a los familiares y cuidadores principales. Aunque la etiología principal sea la presión y/o cizalla influyen múltiples factores en su aparición, por ello es importante hacer una adecuada valoración integral y un tratamiento multifactorial para conseguir una adecuada recuperación sin complicaciones1-3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 97 años, que vive en su domicilio cuya cuidadora principal es su hija, que trabaja. La paciente comienza con un grado bajo de demencia y pasa largos periodos de tiempo sentada en el sofá viendo la televisión. Nos avisa la hija porque hace unos días que tiene una herida en la zona sacra, ha intentado curarla ella, pero cada vez va a más.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

– Peso: 50 kg.

– Altura: 163 cm.

– TA: 115/80 mmHg FC: 65 lpm.

– Sat O2: 94 %.

 

MEDICACIÓN:

Abstral 400 mcg, fentanilo 50 mcg/hora transdérmico, atorvastatina 10, furosemida 40, calcio carbonato y colecalciferol 1250mg.

Las úlceras por presión (UPP), son lesiones de origen isquémico, es decir, falta de oxígeno, que se localizan en la piel y/o tejido subyacente. La etiología de esta isquemia es la presión prolongada y combinación con fuerzas de cizalla en una prominencia ósea. Cuando además se suma la presencia de humedad, hablamos de lesiones mixtas o combinadas1,2.

Clasificación:

  • Categoría I: eritema no blanqueable. Se trata de piel íntegra con presencia de eritema que no palidece al presionar. Son frecuentes en prominencias óseas.
  • Categoría II: úlcera de espesor parcial. Lesión con pérdida de la integridad cutánea, pero no gran profundidad, cuyo lecho presenta coloración rojiza, sin presencia de esfacelos. También incluye la presencia de flictenas
  • Categoría III: pérdida total del grosor de la piel. Lesiones más profundas con afectación de tejido subcutáneo e hipodermis y presencia o no de tejido esfacelado, siempre que no dificulten ver la profundidad de la lesión. Tejido óseo, tendones y músculos no visibles.
  • Categoría IV: pérdida total del espesor de los tejidos. Presenta exposición de hueso, tendón o músculo, existiendo riesgo de osteomielitis u osteítis1.

 

Es importante realizar una valoración integral del paciente, ya que aunque la causa directa de la aparición de la lesión sea el aumento de la presión y la cizalla, estas son una consecuencia de un deterioro generalizado. Para ello utilizaremos escalas.

  • Escala de Norton: Es una escala negativa, por lo que una menor puntuación nos indica un mayor riesgo. Considera cinco parámetros:
  1. Estado mental.
  2. Incontinencia.
  3. Movilidad.
  4. Actividad.
  5. Estado físico a una escala negativa.

 

  • Escala de Braden: Es una escala negativa, por lo que una menor puntuación nos indica un mayor riesgo. Está compuesta por seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas.
  • Escala Emina: Es un instrumento para realizar un seguimiento, es decir una valoración continuada. Valora cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos3.

 

Ante la presencia de una UPP, el objetivo de nuestro tratamiento es la epitelización completa en el menor tiempo posible, tratando de prevenir las posibles complicaciones. Para ello es imprescindible determinar la etiología de la UPP, ya que la medida de tratamiento más eficaz es eliminar la causa principal1.

En el caso de nuestra paciente, tras realizar una valoración, detectamos que la causa principal de la lesión es la presión prolongada en el sacro debido a que pasa muchas horas sentada en la misma posición.

Por ello además de realizar curas tópicas, recomendaremos levantarse o al menos realizar pulsiones con frecuencia, mínimo una vez cada 15-20 min. También recomendamos no dormir en decúbito supino, evitando así la presión mantenida durante la noche y adquirir un cojín antiescaras, que distribuirá la presión a lo largo de una superficie mayor.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN MODELO VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de respirar:

No se encuentra alterada.

  • Necesidad de comer y beber:

No se encuentra alterada.

  • Necesidad de eliminación:

Alterada, la paciente tiene pequeñas pérdidas de orina y se siente más cómoda utilizando pañal.

  • Necesidad de moverse y mantener postura adecuada:

Alterado, no es capaz de realizar desplazamientos por sí misma. Por ello necesita ayuda de familiares o cuidadores para realizar cambios posturales. Lo que sí puede realizar son pulsiones.

  • Necesidad de descanso:

No alterado, duerme las horas recomendadas, precisando medicación para el insomnio.

  • Necesidad de vestirse y desvestirse:

Alterado, necesita ayuda ya que por sí misma no es capaz de vestirse y desvestirse de forma autónoma.

  • Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Su temperatura es de 36,5ºC, por lo que está preservada.

  • Necesidad de higiene y mantenimiento de la integridad cutánea:

Alterado, precisa ayuda para el aseo y la higiene en general, presenta UPP debido al tiempo continuado sentada o tumbada.

  • Necesidad de evitar peligros del entorno:

Alterado, presenta dolor debido a la UPP y tiene riesgo de infección. Es importante realizar las curas prescritas e ir valorando la lesión para actuar en función de la evolución. Además, debemos promover la realización de cambios posturales y una alimentación adecuada con el suficiente aporte proteico.

  • Necesidad de comunicación:

Alterado, comunicación leve, ya que la paciente tiene 97 años y presenta deterioro cognitivo leve.

  • Necesidad de trabajar y realizarse:

No puede realizarse por sí misma.

  • Necesidad de ocio y recreo:

No puede realizar actividades de forma independiente.

  • Necesidad de aprendizaje:

No puede realizarse por sí misma.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

  • Diagnóstico – NANDA:

[00004] Riesgo de infección m/p deterioro de la integridad cutánea.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

  • Resultados – NOC:

[1103] Curación de la herida: por segunda intención.

DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

Indicadores:

[110301] Granulación.

[110303] Secreción purulenta.

[110307] Eritema cutáneo circundante.

[110311] Piel macerada.

 

  • Intervenciones- NIC:

[3520] Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.

 

  • Diagnóstico – NANDA:

[00046] Deterioro de la integridad cutánea m/p Presión sobre prominencia ósea r/c Interrupción de la superficie de la piel.

NECESIDAD: 8 Higiene/piel.

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

  • Resultados – NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores:

[110111] Perfusión tisular.

[110117] Tejido cicatricial.

[110101] Temperatura de la piel.

[110113] Integridad de la piel.

  • Intervenciones- NIC:

 

[0840] Cambio de posición.

DEFINICIÓN: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:

  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
  • Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento, si resulta apropiado.
  • Mantener la posición y la integridad de la tracción.

 

[5606] Enseñanza: individual.

DEFINICIÓN: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.

Actividades:

  • Establecer una relación de confianza.
  • Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación, dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado emocional y adaptación a la enfermedad).
  • Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para conseguir las metas.

 

CONCLUSIONES

En la actualidad las heridas crónicas, en concreto las úlceras por presión tienen una alta prevalencia en los pacientes de edad avanzada que comienzan a tener disminuida la movilidad. Las repercusiones de estas úlceras son importantes, ya que afectan a la calidad de vida del paciente, conllevan riesgo de infección y son dolorosas. Por ello es importante realizar una prevención y detección precoz, realizando una educación sanitaria a los familiares y cuidadores principales y haciendo una adecuada valoración integral para detectar casos de riesgo. Una vez que la lesión ya ha aparecido es primordial realizar un abordaje integral teniendo en cuenta no solo la cura de la úlcera directa si no también el resto de condiciones generales del paciente como la movilidad y continencia, para ello nos ayudaremos de las diferentes escalas de las que disponemos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Blanco Zapata R, López García E, Quesada Ramos C. Guía De Actuación Para la Prevención y Cuidados de las Úlceras por Presión. Osakidetza; 2017. [citado 29 nov 2023]; Disponible en https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2023/03/upp-es.pdf
  2. Soro Moratalla M, González Alverez T, Gracia Luengo L, Pérez López N. et al. Guía de prevención y manejo de úlceras por presión y heridas crónicas. Albacete: Gerencia de Atención integrada de Albacete; 2022. [Internet]. 2020 Mar [citado 29 nov 2023]; Disponible en https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/a944593598674c90a587c5c23dcd8ee9.pdf
  3. García Fernández Francisco Pedro, Pancorbo Hidalgo Pedro L., Soldevilla Ágreda J. Javier, Blasco García Carmen. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos [Internet]. 2008 Sep [citado 2023 Nov 30] ; 19( 3 ): 136-144. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2008000300005&lng=es.
  4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 29 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/8820/76/2802/

 

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