AUTORES

1. Mario Cantador López. Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón.
2. ⁠Lidia Yolanda Azuara Amores. Centro De Especialidades Médicas Inocencio Jiménez. Aragón.
3. Cristina Tanase. Centro De Especialidades Médicas Inocencio Jiménez. Aragón.
4. Pilar Beamuz Molero. Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón.
5. Angel Ojeda Gaitan. Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón.
6. Désirée Carilla Pina. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Aragón.

 

RESUMEN

En este caso clínico, se describe a una paciente de 68 años que acudió a urgencias con dolor abdominal irradiado hacia la escápula, vómitos, fiebre y disuria. Las pruebas diagnósticas revelaron colecistitis aguda, por lo que fue ingresada para una colecistectomía. La paciente, consciente y activa, aunque asustada por su primer problema serio de salud, fue acompañada por su familia. La valoración inicial según los patrones funcionales de Gordon mostró que la paciente es independiente en la mayoría de sus necesidades diarias, aunque presenta disuria y dolor agudo.

Se desarrollaron diagnósticos enfermeros específicos:

1. Dolor agudo: Se estableció un plan para el control del dolor, incluyendo la administración de medicación intravenosa y técnicas de relajación.
2. Disposición para mejorar el confort: Se incluyeron intervenciones como cambios de posición para mejorar el bienestar físico.
3. Riesgo de infección: Se implementaron medidas preventivas para el control de infecciones postoperatorias.

 

Finalmente, se diseñaron cuidados al alta para asegurar la recuperación completa de la paciente, destacando la importancia de una dieta baja en grasas, el cuidado de la herida quirúrgica, la educación postural y el manejo adecuado del dolor. La educación y el seguimiento de estas indicaciones son cruciales para prevenir complicaciones y promover una recuperación efectiva.

PALABRAS CLAVE

Valoración de enfermería, colecistitis aguda, plan de cuidados.

ABSTRACT

This case report describes a 68-year-old female patient who presented to the emergency department with abdominal pain radiating to the scapula, vomiting, fever and dysuria. Diagnostic tests revealed acute cholecystitis and she was admitted for cholecystectomy. The patient, conscious and active, although frightened by her first serious health problem, was accompanied by her family. Initial assessment according to Gordon’s functional patterns showed the patient to be independent in most of her daily needs, although she had dysuria and acute pain.

Specific nursing diagnoses were developed:

1. Acute pain: a pain management plan was established, including administration of intravenous medication and relaxation techniques.

2. Willingness to improve comfort: Interventions such as position changes to improve physical well-being were included.

3. Infection risk: Preventive measures for postoperative infection control were implemented.

Finally, discharge care was designed to ensure the patient’s complete recovery, highlighting the importance of a low-fat diet, surgical wound care, postural education and adequate pain management. Education and follow-up of these indications are crucial to prevent complications and promote an effective recovery.

 

KEY WORDS

Nursing evaluation, acute cholecystitis, care plan.

PRESENTACION DEL CASO CLÍNICO

En este caso clínico, se presenta a una paciente de 68 años que acudió a urgencias con un cuadro de dolor abdominal irradiado hacia la escápula, acompañado de vómitos, fiebre y disuria. Tras la realización de diversas pruebas diagnósticas, como una tomografía axial computarizada (TAC), una radiografía y un análisis sanguíneo¹, se determinó que la paciente sufre de colecistitis aguda². Ante este diagnóstico, la paciente fue ingresada en la planta 4ªC, cama 1451ª, donde permanecerá a la espera de una colecistectomía³.

La paciente se encuentra plenamente consciente y activa, sin aparentes dificultades para realizar sus actividades diarias, como la higiene personal y el vestirse. Sin embargo, se muestra asustada debido a que este es su primer problema serio de salud. En todo momento ha estado acompañada por su marido, quien nos informó que la hija de la paciente también estará presente para brindarle apoyo durante su estancia hospitalaria.

A continuación, se procederá a desarrollar los diagnósticos enfermeros y el plan de cuidados adecuado para esta paciente, teniendo en cuenta su condición actual y sus necesidades específicas para asegurar una atención integral y de calidad durante su proceso de recuperación.

 

VALORACIÓN INICIAL PATRONES FUNCIONALES GORDON

1. Necesidad de respiración: Sin alteración observada.

2. Necesidad de alimentación e hidratación:

– Alimentación o nutrición: oral.

– Capacidad funcional para la alimentación: completamente funcional.

– Sigue algún tipo de dietas: Dieta baja en grasas y fritos.

– Apetito: normal.

3. Necesidad de eliminación:

– Uso del WC: completamente independiente.

– Síntomas urinarios: disuria.

4. Necesidad de movilización.

– Nivel funcional para la actividad y movilidad: completamente independiente.

5. Nivel de reposo y sueño:

– Nivel de energía durante el día: bueno.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Sin alteración observada.

7. Necesidad de termorregulación: Sin alteración observada.

8. Necesidad de higiene y piel.

– Capacidad funcional para el baño e higiene en general: completamente independiente.

– Estado de piel y mucosas: normohidratada, íntegra y normocoloreada.

– Riesgo de UPP (Úlceras por presión): No.

9. Necesidad de seguridad:

– No tiene alergias.

– Nivel de orientación y consciencia: Orientada y consciente.

– Estado de ánimo: Asustada y ansiosa.

– Dolor: Agudo, localizado en el abdomen y escápula, necesidad de analgesia para controlarlo.

10. Necesidad de comunicación.

– Cuidador principal: Su marido.

– Actitud del cuidador ante la enfermedad: aceptación.

11. Necesidad de creencias y valores:

– Necesidad no valorable.

12. Necesidad de trabajar/realizarse:

– Sin alteración observada.

13. Necesidad de ocio:

– Necesidad no valorable.

14. Necesidad de aprendizaje:

– Necesidad no valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

• DIAGNÓSTICO REAL:

 

[00132] Dolor agudo (necesidad 9: evitar peligros/seguridad): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses. Manifestado por conducta expresiva, expresión facial de dolor, informes de personas próximas sobre cambios en conductas de dolor/cambios de actividades y posturas de evitación del dolor.

• NOC:

 

[1605] Control del dolor: acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Indicadores:

• [160510] Utiliza un diario para apuntar síntomas de dolor. Se encuentra en una escala 1 (nunca demostrado) y queremos llegar a una escala 4 (frecuentemente demostrado)

• [160527] Realiza técnicas efectivas de relajación. Se encuentra en una escala 1 (nunca demostrado) y queremos llegar a una escala 4 (frecuentemente demostrado).

 

NIC:

[2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v)

• Actividades: tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente, comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v, preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación, verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.

 

[5606] Enseñanza: individual.

• Actividades: establecer una relación de confianza, determinar las necesidades de enseñanza en el paciente.

DIAGNÓSTICO DE PROMOCIÓN DE SALUD:

[00183] Disposición para mejorar el confort: manifestado por expresión del deseo de mejorar el sentimiento de satisfacción, expresa deseo de mejorar la relajación, expresa deseo de mejorar el confort

• NOC:

 

[2010] Estado de comodidad: física: tranquilidad física relacionada con sensaciones corporales y mecanismos homeostáticos.

Indicadores:

• • [201004] Posición cómoda. Nos encontramos en una escala 3 (moderadamente comprometido) y queremos llegar a una escala 5 (no comprometido).
  • [201006] Acicalamiento e higiene personal. Nos encontramos en una escala 2 (sustancialmente comprometido) y queremos llegar a una escala 5 (no comprometido)

 

• NIC:

 

[0840] Cambio de posición: colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico

Actividades:

• Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda
• Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor

 

DIAGNÓSTICO DE RIESGO.

[00004] Riesgo de infección: relacionado con procedimientos quirúrgicos invasivos.

• NOC:

 

[0703] Severidad de la infección.

Indicadores:

• • [70301] Erupción.
  • [70334] Hipersensibilidad.

 

• NIC:

[6540] Control de infecciones. Realización de actividades como control de la herida quirúrgica por turnos, uso de guantes según lo exigen las normas de precaución universal y cambiar el equipo de cuidados de cuidados del paciente según lo exija el protocolo del centro, enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 

CUIDADOS AL ALTA

Los cuidados al alta son una parte muy importante, a veces, invisibilizados, en la recuperación íntegra de la salud de una persona. Es por ello por lo que como personal sanitario es nuestra obligación concienciar a la persona de cada uno de los cuidados y su importancia. En caso de nuestra paciente, establecemos una serie de cuidados como los siguientes:

• Dieta de protección de las vías biliares: Es necesario que la paciente comprenda que debido a la operación a la que ha sido sometida, no debe consumir grasas ni productos fritos, con el fin de evitar una digestión que el organismo no podría soportar.
• Cuidado y control de la herida: Con el fin de evitar infecciones, debemos de enseñar a la paciente como curar la herida, además de comentarle los signos de riesgo, para que acuda a urgencias en el caso de que se presenten.
• Educación postural. Comentarle al paciente las posturas más adecuadas para evitar el dolor, a veces, una buena educación postural hace que sea posible evitar dolor o patologías físicas causadas por malas posturas para intentar no tocar nada con la herida.
• Control del dolor: Le comentamos a la paciente los analgésicos que puede usar en caso de que sufra episodios de dolor, aunque comentamos que nunca debe automedicarse, si el dolor aumenta, debe acudir a urgencias, pero nunca aumentar la dosis.

 

CONCLUSIÓN

Este caso clínico ilustra la importancia de una evaluación integral y un plan de cuidados personalizado para una paciente de 68 años con colecistitis aguda. La identificación precisa de los síntomas, seguida de pruebas diagnósticas adecuadas, permitió un diagnóstico certero y un tratamiento planificado con una colecistectomía. La paciente, aunque independiente en sus actividades diarias, requería apoyo emocional y educativo debido a su ansiedad y falta de experiencia previa con problemas de salud graves. Las intervenciones de enfermería, centradas en el control del dolor, la prevención de infecciones y la educación sobre cuidados postoperatorios, son fundamentales para asegurar una recuperación exitosa y la mejora de su confort y bienestar general. Este caso subraya la necesidad de un enfoque holístico y multidisciplinario en el manejo de pacientes con afecciones agudas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cárdenas QMF. Colecistitis aguda alitiásica. Revista Médica Sinergia. 2018;3(06):3-8.
2. L. Rebibo, C. Sabbagh, F. Mauvais, J.-M. Regimbeau. Tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda litiásica. EMC – Técnicas Quirúrgicas – Aparato Digestivo. Volume 32, Issue 2, 2016.
3. Ordoñez Cumbe JC, Calle Crespo AP, Vázquez Verdugo MP, Vicuña Yumbla AM, Sarmiento Franco VA, Jaramillo Acosta AP, Asitimbay Regalado MG, Sinchi Chuqui CA, Palomeque Molina JM, Vintimilla Gonzales DB, García Erazo EA. Colecistitis aguda y sus complicaciones locales en pacientes del Hospital Vicente Corral Moscoso. AVFT [Internet]. 2019Jul.3 [cited 2024Jun.30];38(1). Available from: http://saber.ucv.ve/ojs/index.php/rev_aavft/article/view/16413