Caso clínico. Úlcera venosa

AUTORES

1. María Marta Conte Gálvez. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Beatriz Terrazas Imaz. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Eva María Sanz Abós. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Alicia Duarte Carcas. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. María Pilar Logroño Lafuente. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. María Carmen Sobreviela Llop. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Matrona. Licenciada en Psicología, Esp. Clínica. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El tratamiento de úlceras vasculares, y especialmente de las úlceras venosas, forma parte de las acciones más frecuentes que realiza la enfermería en Atención Primaria.

El artículo describe el caso de un paciente que presenta este tipo de úlcera varicosa, siendo ésta un subgrupo de las venosas. Se explica el plan de cuidados que se llevó a cabo, las diferentes pautas de curas y la evolución de la lesión hasta, finalmente, su curación.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, circulación venosa, enfermería, cura.

ABSTRACT

The treatment of vascular ulcers, and especially venous ulcers, is one of the most frequent actions carried out by nurses in Primary Care.

The article describes the case of a patient who presents this type of varicose ulcer, which is a subgroup of venous ulcers. The care plan that was carried out, the different treatment guidelines and the evolution of the lesion until its final cure are explained.

KEY WORDS

Sore, venous circulation, nursing, healing.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras venosas son un tipo de úlceras vasculares. Son lesiones crónicas que se relacionan con el mal funcionamiento del sistema vascular, en este caso venoso.

Estas úlceras son las más frecuentes, ya que representan entre el 70 y 90% de todas las úlceras vasculares. Por ello, este tipo de úlceras son a las que más habitualmente se enfrentan los profesionales de enfermería, sobre todo en atención primaria.

Normalmente se localizan en la mitad inferior de la pierna, en las zonas perimaleolares y supramaleolar internas.

Se relacionan con la presencia de varices o como consecuencia de trombosis venosas profundas, es decir, con el retorno venoso de la extremidad inferior. Se pueden clasificar como úlceras varicosas o postflebíticas, según su etiología.

Las características de las úlceras venosas son: presencia de pulsos (hecho que las diferencia de las arteriales), tamaño y cantidad variable. Normalmente de forma redondeada u ovalada. Signos de dermatosis de insuficiencia venosa en piel perilesional (pigmentación ocre, varices, lipoesclerosis, etc.), lecho de úlcera habitualmente rojo debido a la congestión, aunque puede presentar fibrina o esfacelos, y tejido necrosado. Dolor que empeora con la deambulación y los periodos prolongados en bipedestación. Puede aparecer edema y pesadez de piernas^1-4.

A continuación, se expone el caso del paciente, que tenía una úlcera varicosa de varios meses de evolución.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 56 años que se cita en consulta de enfermería de Atención Primaria. Precisa cura de herida en pierna derecha. Explica que lleva varios meses curándose él mismo la herida, ha sido atendido varias veces en un centro sanitario privado en el que le han indicado la pauta de cura, pero no ha conseguido cicatrizar.

Datos Clínicos:

Alérgico a platanero y capitana.

Antecedentes médicos: Obesidad, meniscopatía bilateral.

Sin tratamiento de larga duración.

Exploración física: TA: 142/78 mmHg.

FC: 83 pulsaciones/minuto.

Sat O2: 99%.

Temperatura: 36.1ºC.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. OXIGENACIÓN: Sin alteraciones.
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: Tiene obesidad (IMC: 32.69 kg/m2). Pesa 99 kg. Indica que come más cantidad de la que debería. Si intenta comer de una forma sana y equilibrada, pero los almuerzos no lo son muchos días. Toma alcohol de forma esporádica.
3. ELIMINACIÓN: Sin alteraciones.
4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: No realiza ningún tipo de ejercicio porque su problema de rodillas no se lo permiten. Es pintor y pasa muchas horas de pie o en posturas poco ergonómicas por lo que cuando acaba de trabajar lo único que puede hacer es descansar.
5. DESCANSO/ SUEÑO. Habitualmente duerme bien, desde que tiene la herida el roce con las sábanas le produce dolor y le despierta.
6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS: Sin alteraciones.
7. TERMORREGULACIÓN: Normotermia.
8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Higiene adecuada, ducha diaria (incluso varias veces al día si es necesario). Presenta una úlcera de 1 cm de diámetro en zona supramaleolar interna de la pierna derecha. Presenta varices en esa misma pierna. Lecho de úlcera rojo, piel perilesional edematizada en bordes, pigmentación ocre. Refiere dolor sobre todo cuando está mucho tiempo de pie o con cualquier roce. Se ha estado curando con unos apósitos que le indicaron, pero si bien pareció en un momento que cicatrizaba, se volvió a abrir de nuevo. Incluso aumentando de tamaño, por lo que decide acudir a consulta para realizar una cura por parte de un profesional.
9. EVITAR PELIGROS: En la realización de su trabajo, tiene riesgo de que se produzcan caídas, sobre todo de escaleras y/o andamios. Presta mayor atención en esas situaciones, así como en la higiene.
10. COMUNICARSE: Manifiesta nerviosismo acerca de la herida que presenta, teme haber empeorado la situación por no haber acudido antes a consulta de enfermería y que ello haya enlentecido el proceso o incluso se haya infectado.
11. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Sin alteraciones.
12. OCUPARSE Y REALIZARSE: Sin alteraciones.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: No puede realizar ejercicio por su problema de rodillas, antes salía a correr en bici de vez en cuando. Ya que no puede moverse mucho, sigue entreteniéndose con la lectura y el cine.
14. APRENDIZAJE: Está interesado en conocer todo lo posible acerca de la herida que tiene y aprender a curar él mismo ya que es difícil compaginar su horario laboral con las consultas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC

Nanda (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p úlcera vascular.

NOC: (1605) Control del dolor.

NIC: (1400) Manejo del dolor. (2210) Administración de analgésicos. (1890) Ayuda al autocuidado.

Actividades: Proporcionar información sobre tratamiento para aliviar el dolor, sobre todo en los momentos previos a la realización de las curas.

Nanda (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la circulación m/p úlcera vascular.

NOC: (1103) Curación de la herida: por segunda intención. Indicadores: (1101) Integridad tisular.

NIC: (3660) Cuidados de la herida. (3584) Cuidados de la piel. (4066) Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividades: Valoración de estado y características de la úlcera, pauta de tratamiento. Realización de las curas según pauta y situación. Informar e instruir al paciente de signos y síntomas que indiquen posibles complicaciones. Instruir al paciente en cuidados de la piel, actividades que favorezcan la circulación, etc.

Nanda (00004) Riesgo de infección r/c alteración de las defensas primarias, lesiones tisulares y mayor exposición ambiental.

NOC: (3209) Conocimiento: manejo de la herida.

NIC: (6550) Protección frente a infecciones, (3590) vigilancia de la piel, (3584) Cuidado de la piel: tratamiento tópico.

Actividades: Valoración de signos de infección presentes o futuros, tratamiento adecuado para prevenirlos. Instruir al paciente en la observación de dichos signos y en cuidados.

Nanda (00146) Ansiedad r/c crisis situacional m/p temor por tener peor calidad de vida.

NOC: (1402) Control de ansiedad, (1211) nivel de ansiedad. Indicadores: (121105) inquietud, (121133) nerviosismo.

NIC: (5820) Disminución de la ansiedad, (5270) apoyo emocional.

Actividades: Explicar todos los procedimientos que se van a llevar a cabo. Proporcionar información sobre el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y evolución. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Aprender técnicas de relajación. Animar al paciente a expresar sus sensaciones y miedos. Crear y mantener una relación de respeto y confianza, en un ambiente seguro, entre el paciente y los profesionales.

TRATAMIENTO.

Dadas las características de la úlcera, en un principio se decide realizar las curas cada 48 horas aplicando un apósito con plata por si hubiera signos de infección. Ya que el paciente ha explicado que lleva varias semanas sin ninguna variación en la úlcera. Para ello se realiza un lavado previo de la úlcera con suero salino fisiológico, se procede a proteger la piel perilesional aplicando ligera capa de crema de protección barrera de óxido de zinc, en lecho de úlcera se aplica el apósito mencionado y tras él, se protege la herida con un apósito hidrocelular adhesivo con el fin de proporcionar un ambiente húmedo. Se continúa realizando este tipo de cura durante varios días, se aprecia escasa mejoría. Parece que quiere aparecer fibrina en lecho de úlcera, por lo que se procede a realizar limpieza de la misma mediante curetaje, y se cambia la pauta de cura, aplicando a partir de entonces capa de colagenasa en lecho en vez de la plata. Con este tipo de cura se controla la fibrina, la úlcera es incluso más superficial pero no llega a cerrar.

El paciente indica tener dolor durante la realización de las curas, pero soportable. No siendo necesario el uso de ningún tipo de anestésico o analgésico previo a la cura, ni cuando se realiza el curetaje.

Se le comenta al paciente, desde el inicio de curas, la opción de realizar un vendaje compresivo bicapa, pero desecha la idea por la incomodidad que puede suponer llevar un vendaje dado el periodo estival y el trabajo que realiza. Tras los últimos tratamientos probados en la úlcera, se le insiste al paciente en la posibilidad de que sin el vendaje puede ser prácticamente imposible que la lesión se cierre completamente, por lo que, finalmente, accede. La evolución con este tipo de vendaje es espectacular, tan solo se aplica en lecho de úlcera un apósito de alginato y se coloca el vendaje. Tras 10 días con el vendaje, la úlcera está prácticamente curada, por lo que se decide realizar las últimas curas aplicando apósitos de colágeno con alginato de calcio con el fin de que cicatrice la capa más superficial de la piel. Se enseña al paciente a realizar estas últimas curas, ya que coincide con su periodo vacacional y no va a poder acudir al centro de salud.

Tras varios días, el paciente acude al centro de salud para informar a la enfermera que la úlcera está totalmente cicatrizada, agradece el trato recibido, así como haberse sentido comprendido con respecto al hecho de acudir varias semanas después de aparecer la úlcera, tras haber intentado curarla él mismo. Comunica que en las próximas semanas va a ser sometido a una intervención quirúrgica en la rodilla de esa extremidad. La enfermera informa y explica, tanto de forma oral como escrita, cómo prevenir la aparición de nuevas úlceras, o recidiva de la curada, prestando especial atención en el postoperatorio ya que la circulación sanguínea, que ya no está en perfectas condiciones, puede empeorar y, con ello, aumentar el riesgo de aparición de lesiones.

CONCLUSIONES

El tratamiento de las úlceras, sean del tipo que sean, por parte de profesionales formados en la materia es de vital importancia. Las medidas de prevención, el control de los factores de riesgo y el diagnóstico precoz de este tipo de lesiones son medidas muy importantes para que se eviten complicaciones o incluso se evite su aparición.

Dado que existe gran variabilidad de productos sanitarios con los que tratar las úlceras, la pericia del profesional de enfermería en saber qué tipo de ellos elegir y en qué momento aplicarlo es crucial para que la cicatrización de la úlcera sea eficaz y lo más rápida posible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rebelo, M. et al. Enfermedades vasculares y úlceras crónicas de las extremidades inferiores: diagnóstico y tratamiento. Revista de Dermatología y Cirugía. 2020.
2. Gómez Fernández P. Revisión del tratamiento de las úlceras venosas. Terapia compresiva. RqR Enfermería Comunitaria, Vol. 3, N.º 1, 2015, págs. 43 – 45. ISSN-e 2254-8270
3. Folguera Álvarez María del Carmen, Verdú Soriano José. Adherence to compression therapy in patients with venous ulcers. Gerokomos [Internet]. 2015 sep. [citado 2024 Dic 09]; 26(3): 104-108. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2015000300007&lng=es.  https://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2015000300007.
4. Sánchez-Nicolat NE, Guardado-Bermúdez F, Arriaga-Caballero JE, et al. Revisión en úlceras venosas: Epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento actual. Rev Mex Angiol. 2019;47(1):26-38.