AUTORES
- M.ª Ángeles Elizondo Lugo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Elena López Gregorio. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
- Jorge Belanche Bartolomé. Enfermero en Centro Médico de Especialidades Ramón y Cajal. Zaragoza, España.
RESUMEN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el Ictus como un síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte”.
Es una de las causas más frecuentes de muerte e incapacidad funcional a nivel mundial.
Los síntomas que puede producir varían, encontrándose entre los más comunes: hemiparesia, alteraciones a nivel de la conciencia, problemas visuales, auditivos y del tacto, dificultad en el equilibrio, alteraciones en la coordinación, problemas en deglución, afasia, pérdida del control de esfínteres y cefalea.
Existen dos tipos principales de ictus: isquémico y hemorrágico.
El ‘Código Ictus’ es un procedimiento de actuación basado en el reconocimiento precoz de los síntomas y signos de un Ictus, con la priorización de cuidados y el traslado inmediato a un hospital en el que el paciente se pueda beneficiar de una terapia de repercusión y/o de los cuidados especiales de una Unidad de Ictus (UI).
Se ha demostrado que las unidades de ictus mejoran la morbimortalidad y reducen las complicaciones.
PALABRAS CLAVE
Ictus isquémico, unidad de ictus, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
The World Health Organization (WHO) defines stroke as a «clinical syndrome, presumably of vascular origin, characterized by the rapid development of signs of focal neurological involvement and lasting more than 24 hours or leading to death».
It is one of the most frequent causes of death and functional disability worldwide.
The symptoms that it can produce vary, being among the most common: hemiparesis, alterations at the level of consciousness, visual, auditory and touch problems, difficulty in balance, alterations in coordination, swallowing problems, aphasia, loss of control of sphincters and headache.
There are two main types of stroke: ischemic and hemorrhagic.
The ‘Stroke Code’ is an action procedure based on early recognition of the symptoms and signs of a stroke, prioritizing care and immediate transfer to a hospital where the patient can benefit from reperfusion therapy and /or the special care of a Stroke Unit (UI).
Stroke units have been shown to improve morbidity and mortality and reduce complications.
KEY WORDS
ischemic stroke, stroke unit, nursing care.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el Ictus como un “síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte”1.
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es una de las causas más frecuentes de muerte e incapacidad funcional a nivel mundial.. Un estudio epidemiológico catalán que engloba ambos tipos de ECV (isquémica y hemorrágica) reveló una incidencia anual por cada 100.000 habitantes de 218 y 127 para hombres y mujeres respectivamente. La mortalidad cruda reportada a los 28 días del ictus fue del 36%, habiéndo producido la misma fuera del ámbito hospitalario en el 62,5% de los casos2.
Los síntomas y/o alteraciones que el ictus puede producir, varían según la localización y tamaño de la lesión; ya que el cerebro es un órgano muy complejo y se encarga del control de varias funciones del cuerpo. Por lo que, si el flujo cerebral no llega a una determinada región, la función del cuerpo situada en ésta, no se desarrollará adecuadamente. Los síntomas se presentan generalmente de manera súbita, con manifestaciones focales y resolución gradual. Entre los síntomas más comunes destacamos: hemiparesias, alteración del nivel de conciencia, problemas visuales, auditivos y del tacto, dificultad para mantener el equilibrio y/o coordinación, vértigo intenso, dificultad para deglutir, alteración emocional, afasia, pérdida de control de esfínteres, pérdida de memoria y cefalea de inicio brusco sin causa conocida3.
En mayo del 2013 la AHA/ASA presentó un documento de consenso de expertos para una definición actualizada del ictus para el siglo XXI, que contempla a grandes rasgos las siguientes variantes:
Ictus isquémico: Un episodio de disfunción neurológica causado por un infarto focal cerebral, espinal o retinal. El infarto del sistema nervioso central (SNC) es la muerte celular en el cerebro, médula espinal o retina atribuida a isquemia, basada en: 1) La evidencia neuropatológica, de neuroimagen u otra objetiva de lesión isquémica focal cerebral, de la médula espinal o retinal en una distribución vascular definida; o 2) Evidencia clínica de lesión isquémica focal cerebral, de la médula espinal o la retina basada en la persistencia de los síntomas ≥24 horas o hasta la muerte, y exclusión de otras causas.
Ictus causado por hemorragia intracerebral: signos clínicos de desarrollo rápido de disfunción neurológica atribuible a una colección focal de sangre dentro del parénquima cerebral o sistema ventricular no causada por traumatismo. La hemorragia intracerebral incluye a las hemorragias parenquimatosas después del infarto del SNC.
Ictus causado por hemorragia subaracnoidea: signos clínicos de desarrollo rápido de disfunción neurológica y/o cefalea atribuible a una hemorragia en el espacio subaracnoideo, que no es causada por traumatismo.
Ictus causado por trombosis venosa cerebral: infarto o hemorragia en el cerebro, médula espinal o retina debido a la trombosis de una estructura venosa cerebral4.
Para diferenciar el ictus por hemorragia intracraneal del infarto cerebral se plantea que la tomografía computarizada (TC) es una técnica precisa, segura y no invasiva5.
El ‘Código Ictus’ es un procedimiento de actuación basado en el reconocimiento precoz de los síntomas y signos de un Ictus, con la priorización de cuidados y el traslado inmediato a un hospital en el que el paciente se pueda beneficiar de una terapia de reperfusión y/o de los cuidados especiales de una Unidad de Ictus (UI)1,2.
El ictus isquémico es una de las mayores causas de discapacidad en adultos. El tratamiento trombolítico se ha consolidado en los últimos años como una opción terapéutica efectiva en el ictus isquémico.
El tratamiento fibrinolítico con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA, alteplase) es el único tratamiento reperfusor admitido en ictus isquémico agudo (IIA)en el momento actual. No obstante, la respuesta del tratamiento es heterogénea y se asocia a factores como el tiempo transcurrido entre el debut de síntomas e inicio del tratamiento o tiempo de inicio de fibrinolisis (TIF), la gravedad del infarto y la edad del paciente, entre otros6,7,8,9.
Las unidades de cuidados neurovasculares están especialmente diseñadas para el cuidado integral de pacientes con ictus y se han asociado con mejores desenlaces clínicos10,11.
La gran revolución del tratamiento del ictus son las unidades de ictus (UI), que adoptan el modelo de unidades de cuidados críticos intermedios al fracasar el modelo unidad de cuidados intensivos (UCI). Son estructuras geográficamente delimitadas con monitorización continua no invasiva, con personal entrenado y coordinado por neurólogos que dirigen un equipo multidisciplinario. Han demostrado, con un nivel de evidencia I, que mejoran la morbimortalidad con un equilibrio coste/eficacia favorable, y reducen las complicaciones y la dependencia12.
OBJETIVOS
- Mostrar la importancia de los cuidados de enfermería en la etapa aguda del ictus isquémico.
- Realizar un plan de cuidados de enfermería para un paciente con ictus isquémico en el periodo agudo.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica seleccionando aquellos estudios sobre actuación de enfermería en el proceso agudo del ictus isquémico.
Los idiomas utilizados han sido español e inglés.
Se ha realizado un plan de cuidados de enfermería basándose en el proceso enfermero de Virginia Henderson con sus cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
La taxonomía enfermera empleada es NANDA, NOC y NIC13,14,15.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
VALORACIÓN:
Varón de 50 años que llega a unidad de ictus tras sufrir ictus isquémico. Ha sido sometido a fibrinólisis. Lleva vía venosa periférica con suero fisiológico en bomba de perfusión continua a 84 mililitros hora. Sus constantes son estables. Se coloca monitorización cardíaca, pulsioxímetro y manguito de tensión para toma de tensión arterial cada 30 minutos. Consciente y orientado. Leve disartria. Falta de fuerza (3/5) en extremidad superior derecha.
NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1.RESPIRAR NORMALMENTE:
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Frecuencia respiratoria normal. Buena saturación de oxígeno (98%).
2.COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Durante las primeras horas estará en dieta absoluta. Tras 24 horas si el nivel de consciencia es adecuado se realizará test de disfagia y si es posible comenzará con tolerancia.
3.ELIMINACIÓN:
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: El paciente orina en botella.
4. MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Reposo absoluto.
5. DORMIR Y DESCANSAR:
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: El paciente descansa sin ayuda farmacológica.
6.VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Reposo absoluto.
7. MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Temperatura:36.7 Cº.
8.MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE CORPORAL:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Es ayudado a realizar el aseo en la cama ya que está en reposo absoluto.
9.EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Barandillas en la cama para evitar caídas.
10.COMUNICACIÓN:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Leve disartria.
11.CREENCIAS RELIGIOSAS, 12.TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO, 13.PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES DE ENTRETENIMIENTO/OCIO, 14.APRENDER,DESCUBRIR Y SATISFACER SU CURIOSIDAD.
No se tiene información.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
- 00004 Riesgo de infección relacionado con procedimientos terapéuticos invasivos.
NOC:
Control del riesgo.
Estado infeccioso.
NIC:
Protección contra las infecciones.
Cuidado de la herida.
Cuidado del punto de incisión.
ACTIVIDADES:
Mantener una higiene corporal y ambiental estrictas.
Vigilar el punto de inserción para identificar signos de infección como flebitis.
Comprobar permeabilidad del catéter vascular periférico.
- 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física.
NOC:
Control del riesgo.
Hidratación.
NIC:
Prevención de UPPS.
Vigilancia de la piel.
Cambios de posición.
ACTIVIDADES:
Fomentar que el paciente realice cambios posturales.
Correcta hidratación de la piel mediante uso de ácidos grasos hiperoxigenados.
Levantar en cuanto sea posible.
- 00051 Deterioro de la comunicación oral relacionado con disminución de la circulación cerebral manifestado por disartria.
NOC:
Comunicación.
Capacidad de comunicación.
NIC:
Mejorar la comunicación:déficit del habla.
Escucha activa.
Facilitar el aprendizaje.
ACTIVIDADES:
Fomentar que el paciente exprese lo que necesita.
Escuchar y esperar. No terminar las frases por él.
Facilitar tableros de imágenes para facilitar la expresión de lo que el paciente necesita.
- 00108 Déficit de autocuidado baño higiene relacionado con deterioro neuromuscular manifestado por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
NOC:
Cuidados personales AVD.
Cuidados personales: higiene.
NIC:
Ayuda con los autocuidados baño/higiene.
ACTIVIDADES:
Proporcionar ayuda en el aseo diario hasta que el paciente sea capaz de realizar el aseo por sí mismo.
Facilitar utensilios para el aseo.
- 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con estado de salud física.
NOC:
Equilibrio electrolítico y ácido-básico.
Equilibrio hídrico.
NIC:
Monitorización de los signos vitales.
ACTIVIDADES:
Control cada 6 horas de los niveles de glucemia mediante control capilar y si es necesario corregir con pauta correctora de insulina rápida.
EJECUCIÓN
Tras la ejecución de cada actividad se registrará en la historia del paciente. La tensión arterial será registrada cada 30 minutos las primeras 24 horas. La glucemia se controlará cada 6 horas, así como la temperatura corporal. Cada turno se realizará la escala Canadiense.
EVALUACIÓN
Para llevar a cabo la evaluación se tendrán en cuenta los siguientes indicadores:
060101-Presión arterial. Los valores son normales.
110115-Lesiones cutáneas. No presenta ninguna lesión cutánea.
030006-Buena higiene.
130014- Realización de tareas de cuidados personales.
060116-Hidratación cutánea.
CONCLUSIONES
Tras 24 horas el paciente está estable. Sus tensiones están dentro de la normalidad. No precisa de la utilización de ningún antihipertensivo. Las glucemias están dentro del rango. Está consciente y orientado, y ha recuperado la fuerza de la extremidad superior derecha. Se realiza test de disfagia que es negativo. El paciente comienza con una dieta de fácil masticación con buena tolerancia, así como sedestación. Tras 72 horas se retira la monitorización continua y se deriva a planta.
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