Caso clínico. Úlceras venosas en miembros inferiores

AUTORES

1. Yolanda Raso Ruiz. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Alejandra Sanz Beltrán. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Marta Andolz Horno. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Marioara Bodirlau. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Gonzalo Gutiérrez Giménez. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Carmen Mejoral Murillo. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente que acude a consulta de enfermería de su centro de salud para la cura de varias úlceras de etiología venosa en extremidades inferiores.

El origen de este tipo de úlceras está asociado a la insuficiencia venosa crónica que aparece derivada de una incompetencia de las válvulas venosas secundaria a diferentes etiologías. La cronicidad de la insuficiencia venosa favorece el deterioro progresivo de la microcirculación cutánea y la posterior ulceración.

Las úlceras venosas representan entre el 75-80% del total de úlceras que aparecen en miembros inferiores, constituyéndose, así como el tipo de lesiones más prevalente. Este tipo de úlceras resulta extraordinariamente incapacitante para el paciente, lo que unido al gasto que supone tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, hace imprescindible un correcto manejo de las mismas.

Serán los profesionales de Enfermería quienes al frente de un equipo multidisciplinar se encargará de incidir tanto en la prevención como en el tratamiento adecuado de este tipo de lesiones.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia venosa crónica, úlcera venosa, tratamiento, atención de enfermería.

ABSTRACT

The clinical case of a patient who goes to the nursing clinic at his health center for the cure of several ulcers of venous etiology in the lower extremities is presented.

The origin of this type of ulcers is associated with chronic venous insufficiency that appears derived from an incompetence of the venous valves secondary to different etiologies. The chronicity of venous insufficiency favors the progressive deterioration of skin microcirculation and subsequent ulceration.

Venous ulcers represent between 75-80% of all ulcers that appear in the lower limbs, making them the most prevalent type of lesions. This type of ulcer is extraordinarily disabling for the patient, which, together with the expense involved in both Primary Care and Specialized Care, makes correct management of them essential.

It will be the Nursing professionals who, leading a multidisciplinary team, will be in charge of influencing both the prevention and the appropriate treatment of this type of injuries.

KEY WORDS

Chronic venous insufficiency, venous ulcer, treatment, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es la dificultad en el retorno venoso de las extremidades inferiores. Es una patología frecuente en la sociedad actual, que tiene como consecuencia elevados gastos sanitarios. Esta patología se desarrolla cuando aumenta la presión venosa y el retorno de sangre se ve afectado a través de varios mecanismos¹.

Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de la IVC incluyen la edad avanzada, el género femenino, la obesidad, la multiparidad, el sedentarismo, los antecedentes de tromboflebitis superficial (TFS), la trombosis venosa profunda (TVP) o la embolia pulmonar (EP), una fractura o inmovilización mediante escayola, los procedimientos quirúrgicos de articulaciones o del sistema venoso de los miembros inferiores, una ocupación que requiera estar de pie por mucho tiempo y los antecedentes familiares de varices, úlcera venosa o ambas².

Las úlceras venosas (UV) son la expresión más grave de la enfermedad venosa crónica condicionada por la continua hipertensión venosa ambulatoria (HTVA). Esta HTVA de larga duración como resultado del reflujo venoso patológico (incompetencia valvular), es el mecanismo subyacente más importante para que se formen este tipo de heridas³.

Las úlceras venosas (UV) se definen como la pérdida de la integridad cutánea debido a una incompetencia del sistema venoso⁴. Estas úlceras representan entre el 75% y el 80% de los casos de úlceras de la extremidad inferior. Las UV van a generar una gran demanda de los servicios sanitarios tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada debido a su cronicidad. Además, debemos tener en cuenta que si no se alivia la causa que provoca la aparición de estas úlceras nos encontraremos con un alto porcentaje de recidivas. Para ello, es imprescindible un abordaje multidisciplinar y un adecuado seguimiento desde los diferentes niveles asistenciales⁵.

A continuación, se presenta un caso clínico relacionado con úlceras venosas.

El seguimiento del caso se realizó en el período de febrero a junio de 2023. Los datos se recogieron mediante registros fotográficos semanales y anotaciones realizadas en las curas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 78 años que vive acompañado por su esposa y tiene cuidadora interna en el domicilio. Presenta Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) desde hace 10 años. Fumador de un paquete diario durante 23 años, actualmente exfumador desde hace 2 años.

Acude al Centro de Salud para realización de revisión rutinaria y cura de lesiones de etiología venosa. Todas las lesiones se presentan en miembros inferiores y tienen 4 años de evolución, durante los cuales se han probado distintos tipos de curas sin conseguir mejoras definitivas. Las lesiones se distribuyen de la siguiente manera:

Extremidad Inferior Izquierda (EII): dos UV de tamaño 2 x 3 cm y 3 x 3 cm, a la altura de maléolo interno.

Extremidad Inferior Derecha (EID): una UV de tamaño 2 x 5 cm a la altura de maléolo externo y una UV de tamaño 2 x 2 cm en la zona supramaleolar interna.

Todas las lesiones presentan mal aspecto, con biofilm en el 90% de la superficie, base granular superficial, esfacelo, exudado purulento, bordes irregulares y redondeados y olor desagradable. Piel perilesional macerada, con eritema y dermatitis. Ambas extremidades inferiores están edematizadas y con mala hidratación. Temperatura y sensibilidad conservadas. Se realiza cultivo con frotis debido a la presencia de signos clínicos de posible infección. Resultado del cultivo positivo a Staphylococcus epidermis.

Se realiza exploración física, en la que se toma talla (1,68 m) y peso (90 kg). Se mide TA (145/85 mmHg), FC (91 x´), Sat. O2 (94% Basal) y glucemia capilar postprandial (136 mg/dl). Asimismo, también se procede al cálculo del Índice Tobillo Brazo (ITB = 1.1).

Antecedentes personales: Insuficiencia Venosa Crónica (IVC), hipertensión arterial (HTA), Obesidad clase I (IMC = 31,9), EPOC, no DM, no DLP. No intervenciones quirúrgicas. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Medicación actual:

• Paracetamol 1000 mg, 2 comprimidos cada 24 horas.
• Omeprazol 40 mg 1 cada 24 horas.
• Ácido fólico 5 mg cada 30 días.
• Atrovent 3 puff al día.
• Lexatin 1,5 mg 1 cada 24 horas.
• Aldactone 25 mg 1 cada 24 horas.
• Daflon 500 mg cada 24 horas.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Respiración: paciente independiente para realizar esta tarea. Exfumador de 1 paquete diario hasta hace 2 años. Desde hace unos meses refiere disnea de esfuerzo y en reposo. Se observa leve trabajo respiratorio. En domicilio hace uso de forma autónoma de inhaladores para el control de su enfermedad respiratoria (EPOC). No tos, ni expectoración.

Alimentación e hidratación: normohidratado. Paciente autónomo para la ingesta de sólidos y líquidos. A pesar de su obesidad tipo I (IMC = 31,9) reconoce no seguir ningún tipo de dieta.

Eliminación: ritmo intestinal normal y buen control de esfínteres.

Movilización y mantenimiento de posturas adecuadas: viene manifestando un deterioro importante en los últimos meses, con dificultad para caminar y agacharse, originado principalmente por la obesidad y las UV.

Valoración funcional Barthel: el paciente presenta un Índice de Barthel de 55, por lo que tiene un grado de dependencia moderado para las actividades básicas de la vida diaria.

Valoración de Lawton y Brodie: el paciente presenta un 3 por lo que se considera una dependencia moderada en las actividades instrumentales de la vida diaria.

Escala de Tinetti para el equilibrio y la marcha: 7 y 4 respectivamente, traduciéndose en un alto riesgo de caídas.

Reposo y sueño: dificultad para descansar debido a los dolores que presenta en miembros inferiores, la preocupación por su patología actual y la incapacidad que la misma le produce.

Escala Valoración Analógica: valoración de 6 en la escala EVA reflejando un dolor moderado.

Vestirse y desvestirse: no presenta dificultad para dicha actividad.

Termorregulación: afebril.

Higiene y protección de la piel: higiene adecuada. Alteración de la integridad cutánea con presencia de 4 lesiones vasculares en miembros inferiores.

Escala Norton: el paciente puntúa 12 por lo que tiene alto riesgo de aparición de úlceras por presión.

Seguridad y evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: sin alteraciones.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades temores u opiniones: consciente y orientado en tiempo y espacio, se expresa de forma adecuada.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no existe conflicto.

Trabajar y sentirse realizado: actualmente está jubilado.

Participar en actividades recreativas: no realiza ninguna actividad de ocio y entretenimiento fuera de su domicilio. En su tiempo libre le gusta ver la televisión y leer.

Aprendizaje: manifiesta interés por nuevos tratamientos orientados a paliar / curar sus lesiones vasculares.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

(00030) Deterioro del intercambio gaseoso.

(00001) Desequilibrio nutricional por exceso.

(00085) Deterioro de la movilidad física

(00155) Riesgo de caídas.

(00095) Insomnio.

(00132) Dolor agudo.

(00046) Deterioro de la integridad cutánea.

NANDA (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c congestión pulmonar m/p fatiga y disnea.

Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolocapilar.

NOC (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso: Intercambio alveolar de CO₂ y O₂ para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

• Facilidad de la respiración.
• Ausencia de disnea en reposo.
• Ausencia de disnea de esfuerzo.

 

NIC (6680) Monitorización de los signos vitales: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda e identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

 

NIC (3350) Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

 

NANDA (00001) Desequilibrio nutricional por exceso r/c desequilibrio entre actividad física e ingesta calórica y m/p peso superior en un 10 al 20% al peso ideal según estatura y complexión física.

Definición: Estado en el que el individuo consume una cantidad de alimentos que excede sus demandas metabólicas.

NOC (1612) Control de peso.

Indicadores:

• Mantiene una ingestión calórica diaria óptima.
• Mantiene un patrón alimentario recomendado.
• Alcanza el peso óptimo.
• Mantiene el peso óptimo

 

NIC (4360) Modificación de la conducta: Promoción de un cambio de conducta.

Actividades:

• Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
• Establecer objetivos de conducta por escrito.
• Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo.

 

NIC (1280) Ayuda para disminuir peso.

Actividades:

• Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
• Pesar al paciente semanalmente.
• Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía según sus posibilidades.

 

NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física r/c mala forma física, dolor y molestia m/p rango de movimiento limitado y limitación de la amplitud de movimientos.

Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC (0222) Marcha.

Indicadores:

• Estabilidad en la marcha.
• Equilibrio al caminar.

 

NIC (0221) Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
• Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.

 

NOC (0208) Movilidad: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

NIC (0180) Manejo de la energía.

Actividades:

• Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía y disminuir las molestias físicas que puedan interferir.

 

NANDA (00155) Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas, edad igual o superior a 65 años, deterioro de la visión y del equilibrio.

Definición: Vulnerabilidad del paciente a sufrir una lesión física debido a una caída.

NOC (1909) Conducta de prevención de caídas: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.

Indicadores:

• Utiliza precauciones cuando toma medicamentos que aumentan el riesgo de caídas.

 

NIC (6490) Prevención de caídas: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

• Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos.
• Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
• Animar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda.
• Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.

 

NOC (0202) Equilibrio: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.

Indicadores:

• Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado.
• Mantiene el equilibrio al caminar.

 

NIC (0222) Terapia de ejercicios: equilibrio: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.

Actividades:

• Proporcionar información sobre terapias alternativas, como yoga y Taichí.
• Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los ejercicios o actividades de la vida diaria.

 

NANDA (00095) Insomnio r/c ansiedad y temores m/p insatisfacción con el sueño.

Definición: Estado en el que la persona presenta una desorganización de la cantidad y calidad de las horas de sueño que origina malestar o interfiere en el estilo de vida deseado.

NOC (2002) Bienestar personal.

Indicadores:

• Salud psicológica.
• Relaciones sociales.
• Salud física.
• Capacidad de afrontamiento.

 

NOC (2004) Sueño.

Indicadores:

• Horas de sueño.
• Calidad del sueño.
• Patrón del sueño.
• Hábito de sueño.

 

NOC (2006) Estado de salud personal.

Indicadores:

• Nivel de energía.
• Nivel de confort.
• Equilibrio del estado de ánimo.

 

NIC (1850) Mejorar el sueño.

Actividades:

• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
• Explicar la importancia de un sueño adecuado.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

 

NANDA (00132) Dolor agudo r/c agente lesivo físico (úlcera venosa) y m/p alteración de la marcha, disminución del movimiento.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC (1605) Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.

Indicadores:

• Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.
• Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
• Utiliza analgésicos como se recomienda.
• Refiere dolor controlado.

 

NOC (2102) Nivel del dolor: gravedad del dolor observado o referido.

Indicadores:

• Dolor referido.
• Duración de los episodios de dolor.

 

NIC (1410) Manejo del dolor: agudo.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen (p. ej., antes de las curas).
• Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
• Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.

 

NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p alteración de la integridad de la piel (úlcera venosa).

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC (1101) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• Temperatura de la piel.
• Sensibilidad.
• Pigmentación anormal.
• Perfusión tisular.
• Integridad de la piel.

 

NIC (4066) Cuidados circulatorios: Insuficiencia venosa.

Actividades:

• Valorar exhaustivamente la circulación periférica (comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
• Inspeccionar la piel en busca de nuevas lesiones o de pérdida de continuidad tisular.
• Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
• Observar el grado de molestias o dolor.
• Enseñar al paciente la importancia de la terapia compresiva.
• Animar al paciente a realizar ejercicios pasivos o activos en la medida de sus posibilidades, en especial de las extremidades inferiores.
• Proteger las extremidades de posibles lesiones (almohadas debajo de los pies y de la parte inferior de las piernas, zapatos a medida).

 

NIC (3660) Cuidados de las heridas.

Actividades:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Limpiar las heridas con suero fisiológico, agua destilada o agua del grifo potable.
• Aplicar una presión de lavado que garantice el arrastre del detritus producido por las bacterias y restos de curas sin lesionar el tejido sano.
• Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
• Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
• Mantener bien limpia e hidratada la piel perilesional.

 

CONCLUSIÓN

La actuación de Enfermería es fundamental para la buena evolución del paciente con UV. Nos corresponde al personal de Enfermería identificar, estabilizar y tratar precozmente a los pacientes con esta patología para abordarla correctamente evitando que se prolongue en el tiempo.

Para ello, el personal de Enfermería deberá contar con los conocimientos, preparación y habilidades suficientes para orientar en la mejor forma todos sus esfuerzos, no solo para administrar el tratamiento correspondiente a estos pacientes, sino también para la prevención y detección de sus complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herrero AI, Navarro Gil S, Berdejo Hernández J, Uruen Subías M, Pobo Sanz B, Crespo Martín E. Proceso de atención enfermera para paciente con úlcera secundaria a insuficiencia venosa. Revista Sanitaria de Investigación [revista en Internet]. 2021 [consultado el 1 de octubre]; Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/proceso-de-atencion-enfermera-para-paciente-con-ulcera-secundaria-a-insuficiencia-venosa/
2. Caballero Escuti G, Ruiz Lascano A, Tabares AH. Correlación entre las manifestaciones cutáneas y las alteraciones funcionales en la insuficiencia venosa crónica en las extremidades inferiores. Actas Dermo-Sifiliográficas [revista en Internet]. 2022 [consultado el 10 de octubre de 2023]; 113 (9): 856-865. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-articulo-traducido-correlacion-entre-manifestaciones-articulo-S000173102200713X
3. Carbó Cortés J, Bolea Murillo L, Letón Lavilla MJ, Orruño Paesa M, Noguera López AL, Marco Santos E. Atención de Enfermería en el paciente con úlcera de etiología venosa: revisión bibliográfica. Revista Ocronos [revista en Internet]. 2023 [consultado el 6 de octubre de 2023]; 6 (9): 112. Disponible en: https://revistamedica.com/atencion-enfermeria-paciente-ulcera-etiologia-venosa/
4. Anca Urbano Y, Tizón Bouza E. Manejo enfermero de un caso de úlcera vascular de miembro inferior postraumático. Aplicación del concepto TIME. Enfermería Dermatológica [revista en Internet]. 2011 [consultado el 10 de octubre de 2023]; Nº 12. Disponible en: https://anedidic.com/descargas/casos-clinicos/12/manejo-enfermero-de-un-caso-de-ulcera-vascular-de-miembro-inferior-postraumatica.pdf
5. García Ballesteros S. Manejo enfermero de un caso de úlcera venosa y edema crónico en extremidad inferior. 2017 [consultado el 15 de octubre de 2023]; Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/28523/TFG-L1832.pdf?sequence=1&isAllowed=y