Proyectos para la mejora de la seguridad del paciente en unidades de cuidados intensivos.

AUTORES

1. María Pilar Delgado Calvo. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Beatriz Fernández Navarro. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. José Luis Delgado Calvo. Celador. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Sheila Cadena Gómez. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Raquel Navarro Muñoz. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La Unidad de Cuidados Intensivos se trata de un lugar con un número de camas limitadas, cada unidad está dedicada a distintas especialidades donde se realizan intervenciones complejas incrementando el riesgo para el paciente. Es necesario implantar distintos protocolos para mejorar la seguridad durante la prestación de los cuidados como UCI sin paredes, UCI de puertas abiertas y UCI sin papeles.

Sin embargo, queda un gran trabajo por hacer para poder implantar estos proyectos en todas las UCIs de nuestro país, ya que no todos los hospitales tienen la misma carga asistencial ni disponen de los recursos necesarios para elaborarlos.

PALABRAS CLAVE

Seguridad del paciente, unidades de cuidados intensivos.

ABSTRACT

Intensive Care Units is where there are a limit number of beds, each unit is based on the different specialities where are done complex interventions that increase the risk for the patient.it’s necessary to implant the security during the caring such us: ICU without walls, ICU open doors and ICU without papers.

However, there is a big job to implant these projects in all the ICUs of our country because not all the hospitals have the same care load and not the means necessary to make them.

KEY WORDS

Patient safety, intensive care units.

DESARROLLO DEL TEMA

La Unidad de Cuidados Intensivos se trata de un lugar con un número de camas limitadas, cada unidad está dedicada a distintas especialidades (traumatología, polivalente, coronaria…) donde se atienden a pacientes graves o en estado crítico, para poder estabilizarlos y que continúen su proceso de recuperación en la planta hasta su alta. En ella se realizan intervenciones complejas que requieren equipos de alta tecnología, monitorización continua e incluso medidas de soporte de algunos órganos (ventilación mecánica, ECMO, hemofiltración…), incrementando el riesgo para el paciente y los costes (estancia hospitalaria mayor, cuidados más específicos…)¹.

La función de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), es tratar de dar una atención centrada en las necesidades de los enfermos críticos, asegurando la calidad y la seguridad de estos. No se debe considerar el ingreso en UCI, como algo puntual durante el proceso de enfermedad del paciente, sino que debe ser entendido como una continuidad en sus cuidados tanto antes como después de su ingreso en la UCI.

Mortalidad:

Uno de los aspectos que hay que destacar en relación con la mortalidad del paciente crítico, es el retraso en el tratamiento, ya que esta demora hace que los ingresos en UCI sean de forma urgente, lo que aumenta el número de intervenciones y riesgos para el paciente. Se conoce que por cada hora de retraso en el ingreso en UCI aumenta un 1,5% de mortalidad².

Por otro lado, en algunas ocasiones, las camas de la UCI no están disponibles ya que no se puede realizar ningún alta para poder ocupar esa cama lo que aumenta la mortalidad. Sin embargo, muchas veces, si la unidad está ocupada y es posible realizar un alta para poder ocupar esa cama, se realiza un alta prematura debido a la presión de la urgencia, aumentando el riesgo para el paciente, ya que puede ser que no se encuentre en las condiciones idóneas para su traslado a la planta incrementando el riesgo de reingreso en la unidad y mortalidad¹.

No hay que olvidar que el paciente cuando abandona la UCI se trata de un paciente frágil ya que ha sido sometido a intervenciones invasivas, fármacos, desnutrición, inmovilización…Cuando abandona la unidad, aparece el llamado “síndrome post-uci”. Uno de los factores que contribuye a este síndrome es la dependencia asistencial ya que en las UCIs la ratio enfermera-paciente es 2:1, mientras que en las plantas es 20:1, dificultando una asistencia individual. Además, padecen secuelas tanto físicas como mentales que agravan la fragilidad. Este hecho, hace que aumente el riesgo de reingresos en la UCI, aumentando de forma significativa la mortalidad³.

Seguridad del paciente:

Como ya se ha comentado anteriormente, las intervenciones que se realizan en las distintas Unidades de Cuidados Intensivos son de alta complejidad lo que aumenta el riesgo para el paciente, por lo que es necesario implantar distintos protocolos para mejorar la seguridad durante la prestación de los cuidados⁴.

Algunas de las actuaciones que se están llevando a cabo en las distintas unidades en relación con las prácticas seguras, son los llamados Proyectos Zero del Sistema Nacional de Salud como son: Neumonía Zero para evitar infecciones asociadas a ventilación mecánica, Bacteriemia Zero relacionada con los catéteres venosos centrales, ITU Zero infecciones derivadas del sondaje vesical y Resistencia Zero para evitar la resistencia por la administración de antibioterapia innecesaria.

Por otro lado, en distintos hospitales nacionales se está desarrollando e implementando diversos proyectos para poder mejorar la seguridad del paciente, no solo durante su estancia en la UCI sino durante toda la asistencia, garantizando una continuidad en los cuidados. Algunos de estos proyectos son: UCI sin paredes, UCI de puertas abiertas y UCI sin papeles.

UCI puertas abiertas:

En los últimos años, se ha producido un gran desarrollo tecnológico y evolución en los cuidados que prestamos, sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos, donde las técnicas son más complejas, con equipos más sofisticados y requiere la capacitación del personal sanitario para llevarlas a cabo. Sin embargo, este desarrollo ha hecho que se pierda parte del trato con el paciente y los familiares, deshumanizando, en algunas ocasiones, la atención que se presta. Por ello, nace el proyecto HU-CI cuyo objetivo es la humanización de los cuidados intensivos y se basa en distintas líneas estratégicas: UCI de puertas abiertas, comunicación, bienestar del paciente, cuidados al profesional, síndrome post cuidados intensivos, cuidados al final de la vida e infraestructura humanizada⁵.

La UCI de puertas abiertas se refiere a la flexibilización de los horarios de visita y la adecuación a las necesidades individuales. Sabemos que uno de los problemas principales de sufrimiento que experimenta el paciente crítico es su separación de la familia y se ha demostrado que las visitas familiares favorecen el bienestar del paciente, implica a los familiares en los cuidados, mejoran el estrés y la gestión de posibles situaciones como el delirio, procesos de destete…Además, si la situación del paciente es estable y lo permite, los familiares podrían participar en algunos de sus cuidados como la higiene, alimentación o incluso en la movilización, todo ello bajo la supervisión de los profesionales responsables del paciente. Con esto se consigue una mayor autonomía por parte del paciente y la familia, haciéndolos partícipes de la atención, tomando decisiones sobre lo relacionado con el proceso de la enfermedad, aumentando la comunicación con los profesionales, mejorando la calidad de los cuidados y, sobre todo, humanizándolos⁵.

Abrir las puertas de la UCI, sin restricción de horarios, siempre que lo permita el estado del paciente, supone una prioridad. Sin embargo, para poder llevarlo a cabo es necesario la concienciación de los profesionales implicados, ya que todavía se sigue considerando que la presencia de los familiares es una barrera para poder prestar los cuidados y es una distracción para los profesionales. Por otro lado, se cree que la entrada de los familiares puede suponer un trauma para ellos y generar ansiedad. Por ello, a la hora de su implantación es necesaria una reflexión, aprendizaje y formación de todos los profesionales.

UCI sin papeles:

Se refiere a la informatización de todos los documentos que se utilizan durante la asistencia en las Unidades de Cuidados Intensivos, no solo la historia clínica debe de estar informatizada, sino todas las gráficas donde se anotan tanto las constantes de los pacientes como las actividades que se le realizan⁶.

En la actualidad, existen diversos programas informáticos que se utilizan en las UCIs como el Clinisoft, que permite registrar todas las técnicas que se le realizan (higiene, cambio de catéteres, colocación y retirada de sondas, curas…), medicación que se administra (fármaco, dosis, hora), perfusiones continuas, así como las constantes vitales que se registran desde los monitores de los boxes hasta el ordenador.

Esto permite, una mayor seguridad en los cuidados, ya que la transparencia de los datos mejora la comunicación entre los profesionales, dificulta la pérdida de datos, implica menos riesgo a la hora de administrar medicamentos, y facilita el aprendizaje de fallos que se puedan cometer, ya no solo entre los profesionales sanitarios, sino también entre los gestores y distintos directivos de la organización⁶.

UCI sin paredes:

Existen programas como el código ICTUS, código Infarto o código Sepsis que nos permite identificar a pacientes con este tipo de patología, activando las distintas actividades a realizar. El fundamento de la detección precoz se basa en que en patologías como en el caso de PCR, se produce una serie de alteraciones fisiopatológicas que pueden ser detectadas antes de que se produzca la PCR⁷.

El objetivo de la UCI sin paredes es la detección precoz de aquellos pacientes que están en riesgo de ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se basa en la Actividad Extra-UCI que consiste en la colaboración de los intensivistas con otros médicos, de distintas especialidades del hospital, para poder realizar una detección precoz, mediante distintos sistemas de alarma como marcadores de laboratorio en las analíticas, y poder realizar intervenciones preventivas y así evitar su posible paso por la UCI o incluso decidir la limitación del esfuerzo terapéutico (LET). Estas acciones permiten realizar una correcta elección de aquellos pacientes que son candidatos a UCI, así como la no ocupación de camas por urgencias prevenibles pudiendo ser reservadas para cirugías programadas. Además, se consigue cambiar la dinámica de trabajo pudiendo: minimizar las emergencias por PCR hospitalaria, mejorar el pronóstico de los pacientes ingresados en la UCI, minimizar los gastos y programar los ingresos.

En la actualidad, los cuidados que se prestan a los pacientes están cambiando, no solo en las Unidades de Cuidados Intensivos, sino en todo el hospital, por ello es necesario colaborar con los otros servicios del hospital. Sin embargo, esto no es posible sino se fomenta una cultura de detección y atención precoz de pacientes que requieran un posible ingreso en uci, aumentando su supervivencia. Además, el desarrollo tecnológico y las nuevas intervenciones de alta dificultad, hace que la UCI sea un servicio con mayor complejidad, lo que supone un dar cuidados que pueden conllevar más riesgos para el paciente, debemos asegurarnos de la seguridad de las intervenciones prestadas. Para la implantación de dicho proyecto es necesaria la colaboración con los profesionales (médicos, enfermeras…) de las distintas especialidades involucradas en el proceso de hospitalización y un apoyo tecnológico para poder detectar los valores que nos indican el paciente en riesgo y poder realizar una monitorización a distancia de aquellos para un mayor seguimiento⁷.

Respecto al flujo de trabajo, se ha demostrado que la supervivencia de los pacientes que ingresan en la uci no es la misma dependiendo del momento de dicho ingreso. El pronóstico es peor si el ingreso se realiza en el turno de noche y durante el fin de semana, esto puede deberse a que, por la noche, los pacientes se inestabilizan más, hay un mayor miedo por parte tanto de los pacientes como de los familiares, más llamadas a los buscas de los especialistas e intensivistas cuando la emergencia no puede ser prevenida y requiere ingreso inmediato en la UCI, siendo una situación de mayor estrés tanto para el paciente y familiares como para los profesionales sanitarios, lo mismo ocurre durante el fin de semana. Con la implantación del proyecto, se realizan menos ingresos y los que se hacen, son de forma programada por la tarde con un estado más estable del paciente, reduciendo la mortalidad.

Por otro lado, el paciente es cada vez más partícipe de sus cuidados durante el proceso asistencial. Se trata de un paciente autónomo, con capacidad de decisión en lo relacionado a su enfermedad, más informado, con mayores conocimientos y formación. Además, hay que centrar el cuidado, no solo en el paciente, sino también en la familia, ya que es un elemento clave en la atención al paciente.

¿Qué supone para la organización hospitalaria?

En relación con la gestión de la organización hospitalaria, es necesario que los datos que se obtienen durante la implantación de los distintos proyectos para mejorar la seguridad del paciente sean transparentes, para poder aprender de ellos y poder realizar una mejora continua. Además, se requiere una coordinación multidisciplinar, no solo de los distintos profesionales de las UCIs y de los distintos servicios del hospital, sino también de los gestores y directivos de la organización.

Por otro lado, al conseguir una detección precoz de pacientes que requieren o no ingreso en UCI, obtenemos una mejor utilización de los recursos, ya que evitamos ingresos innecesarios, emergencias evitables, reingresos…consiguiendo una gestión eficiente de los costes. Se consigue unos cuidados de mayor calidad y seguridad, así como un incremento de la satisfacción tanto del paciente y de la familia como de los profesionales sanitarios, ya que se produce una redistribución del trabajo.

Puntos fuertes:

Algunos de los puntos fuertes son:

• Detección precoz de aquellos pacientes con riesgo de ingresar en la UCI, permitiendo establecer un tratamiento preventivo o incluso la limitación del esfuerzo terapéutico.
• Disminución de la mortalidad por diversos motivos: se evitan ingresos innecesarios, disminuyen los reingresos, se reduce la estancia hospitalaria de los pacientes, se reducen las PCR hospitalarias.
• No se ocupan al 100% las camas permitiendo que sean destinadas a ingresos programados como cirugías y se evitan altas prematuras para poder ocupar esas camas.
• Mejor utilización de los recursos disponibles, se disminuye el gasto ya que no se requiere de intervenciones complejas y de alta tecnología, no se precisan fármacos específicos reduciendo los costes de farmacia.
• Mayor seguimiento de los pacientes.
• Cambio en el flujo del trabajo: se producen más ingresos por la tarde que por la noche, y más entre semana que el fin de semana.
• Los ingresos que se producen en la UCI son pacientes con una mayor estabilidad hemodinámica, por lo que aumenta la supervivencia.
• Mejora la comunicación entre los distintos profesionales. Se produce un trabajo multidisciplinar, una coordinación entre los distintos niveles de la asistencia y los distintos servicios.
• Se proporciona un cuidado continuo.
• Se mejora la calidad y la seguridad de los cuidados, ya que se produce una estandarización de estos.
• Aumenta la satisfacción tanto de los pacientes como de los familiares.
• Se reduce el síndrome Post-Uci, así como complicaciones derivadas de técnicas usadas en la unidad como infecciones, delirio.

CONCLUSIÓN

Todos los proyectos que se están realizando en las distintas Unidades de Cuidados Intensivos de nuestro país son muy importantes, para poder mejorar la calidad de la atención que se presta y la seguridad del paciente. En estas unidades, se realizan intervenciones de alta complejidad y que conllevan un riesgo muy importante para los pacientes.

Por un lado, respecto a la humanización de los cuidados es una de las partes más importantes a la hora de la atención sanitaria, ya que estos servicios son lugares hostiles, los pacientes están separados de sus familiares, se encuentran en un estado crítico y muchas veces con falta de comunicación por parte del personal sanitario, ya que, debido a la carga asistencial, en ocasiones el tiempo es limitado para poder prestar unos cuidados “humanizados”. Es necesario que se implante una UCI de puertas abiertas, siempre que el estado del paciente lo permita, para poder implicar a los familiares en los cuidados y así mejorar el paso por la UCI del paciente.

Por otro lado, el proyecto UCI sin papeles y UCI sin paredes no se pueden separar, ya que sin unos datos informatizados y una transparencia en los mismos no sería posible implantar la UCI sin paredes, ya que es requisito indispensable para poder intercambiar datos y detectar pacientes en riesgo. La UCI sin paredes supone un gran paso en los cuidados intensivos, ya que permite esa detección precoz y con ello minimiza los ingresos prevenibles en la UCI y deja camas disponibles para ingresos programados, mejorando la supervivencia de los pacientes, evitando ese paso por la UCI siempre que no sea necesario. Respecto a la organización, supone una distribución de la carga asistencial entre los distintos servicios del hospital, una mejor utilización de los recursos y una gestión de los costes.

Sin embargo, queda un gran trabajo por hacer para poder implantar estos proyectos en todas las UCIs de nuestro país, ya que no todos los hospitales tienen la misma carga asistencial ni disponen de los recursos necesarios para elaborarlos. Además, es necesario un cambio en la cultura de la precocidad por parte tanto de los profesionales sanitarios como de gestores y directivos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alonso R, Cotillas H, Garcia M, Peña M del M. Vigilancia y prevención de efectos adversos en el paciente crítico. 2010; 2:48–53.
2. Ovies ÁA. Las UCIs : lugares de riesgo. Available from: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/master/seguridaduci.pdf
3. Hermans G, Van den Bergue G. Clinical review: intensive care unit acquired weakness. Critical care. 2015; 19 (274).
4. Sanidad, Ministerio D E; Igualdad SSE. Unidades de cuidados intensivos. Estándares y recomendaciones. 2010.
5. D.Escudero et al. Por una UCI de puertas abiertas, más confortable y humana. Es tiempo de cambio. MedIntensiva. 2014;38(6):371—375.
6. Salud Extremadura. Una UCI que funciona “sin papeles”. Enero-Febrero 2011. Revisado de: https://saludextremadura.ses.es/periodicoses/upload/4813.PDF
7. A.Abella Álvarez et al. Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Med Intensiva.2013;37(1):12-18.