AUTORES
- Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza.
- Adriana Galindo Fago. Enfermera, Centro de Salud de Broto.
- César Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón.
- Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (CS Alhama de Aragón).
- Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca.
RESUMEN
Paciente femenina de 20 años con depresión mayor desde mayo de 2022. Es estudiante de grado universitario. Tiene buena relación con su familia y no presenta ninguna carencia económica, afectiva o social. Acude a consulta de enfermería de Atención Primaria solicitando ayuda, se comenta con médico de cabecera y se realiza un abordaje bio-psico-social de la situación basándonos en los patrones funcionales de Marjory Gordon. El plan de cuidados se realiza usando la taxonomía NANDA.
PALABRAS CLAVE
Depresión mayor, abordaje bio-psico-social, valoración enfermera.
ABSTRACT
20-year-old female patient with major depression since May 2022. She is a college graduate student. She has a good relationship with her family and does not present any economic, affective or social deprivation. She went to the Primary Care nursing consultation requesting help, discussed with her family doctor and a bio-psycho-social approach to the situation was carried out based on the functional patterns of Marjory Gordon. The care plan is made using the NANDA taxonomy.
KEY WORDS
Major depression, bio-psycho-social approach, nursing assessment.
VALORACIÓN ENFERMERA – ENTREVISTA 1,3,5
Tras estar con el médico de cabecera, quien le pauta tratamiento antidepresivo farmacológico, pasa a mi consulta.
Tomamos un primer contacto, nos presentamos y nos tuteamos para hacer la relación más cercana.
Le explico en qué consiste una valoración enfermera y le realizó preguntas para valorar los patrones funcionales de Marjory Gordon y ver donde podemos incidir para mejorar la calidad de vida de la paciente y ayudarle con su proceso.
CONSULTA Nº1
Percepción de la salud.
¿Cómo está tu salud en general? ¿Alguna enfermedad importante?
Bueno, no tengo ninguna enfermedad importante aunque generalmente me siento bastante cansada y apática.
Nutricional – Metabólico.
¿Tienes apetito?
Llevo una temporada sin tener mucho apetito.
¿Has perdido o ganado peso?
He perdido unos 2 kg, sobre todo cuando empecé a estar triste (mayo).
¿Qué tal haces la digestión?
A veces tengo náuseas pero no sé si es debido a la digestión o por la ansiedad que siento.
Eliminación.
¿Cuántas veces vas al baño a la semana?
Una o dos.
¿Sufres de diarrea o estreñimiento? ¿En tal caso, qué haces para remediarlo, laxantes, fibra, ejercicio?
Siempre he tenido una tendencia al estreñimiento, pero en estos últimos meses ha aumentado. Intento comer más alimentos con fibra (pan de semillas, fruta con piel…) aunque alguna vez he tenido que usar laxantes naturales (como fave aloe).
Actividad – Ejercicio.
¿Realizas habitualmente algún tipo de ejercicio?
No, aunque suelo ir caminando a los sitios.
Sueño – Descanso.
¿Cuántas horas duermes al día?
Depende, si no tengo ninguna obligación duermo unas 12 h al día, a veces hasta 15h, y si tengo que ir a clase, unas 9 o 10h.
¿Te levantas descansada?
No. Me levanto muy cansada, con ganas de seguir en la cama.
¿Te cuesta conciliar el sueño?
Tengo bastante somnolencia diurna. Me cuesta conciliar el sueño, pero me ayuda tomar un noctamid y un orfidal.
¿Te despiertas temprano?
Depende del día. Hay veces que a las 4 de la mañana estoy despierta y con mucha ansiedad, y hay otros que puedo dormir hasta las 12 de la mañana sin levantarme.
¿Tienes pesadillas?
Frecuentemente, aun tomando medicación, me cuesta mucho desconectar de los problemas diarios.
Cognitivo – Perceptivo.
¿Has notado algún cambio en la concentración?
Me cuesta mucho concentrarme, sobre todo a la hora de estudiar o de seguir una conversación, cosa que me agobia bastante.
¿Te resulta difícil tomar decisiones?
Depende del estado de ánimo que tenga ese día.
¿Algún dolor o malestar?
Siento un malestar interno, como un dolor que nadie puede ver ni entender, suelo estar muy angustiada o enfadada.
¿Cómo lo tratas?
Suelo tomar algún ansiolítico y me voy a dormir.
Autopercepción – Autoconcepto.
¿Cómo te describes? ¿Te sientes bien contigo misma?
La verdad es que no lo sé… no estoy bien, pero ni conmigo ni con nadie.
¿Te enfadas frecuentemente?
Sí, siempre he tenido genio, pero últimamente estoy más irascible de lo normal y no se me puede hacer ni una broma porque me entran ganas de llorar y mucha rabia.
¿Qué cosas te hacen sentir miedo, ansiedad o te deprimen? ¿Qué te ayuda a afrontar esas sensaciones?
A veces me imagino situaciones que no existen, pero no me las puedo quitar de la cabeza, por ejemplo, si mis padres discuten un día, ya pienso que se van a separar y me hundo.
Me suelo ir a dormir para desconectar y dejar de pensar (o intentarlo), porque ya no me distraigo de ninguna otra forma; o me tomo algún ansiolítico.
Rol – Relaciones.
¿Con quién vives?
Durante el curso vivo con 3 compañeras de piso y los veranos con mi familia.
¿Qué tal te llevas con tu familia y amigos?
Bastante bien, aunque con mis amigas he perdido mucha relación estos últimos meses.
¿Tienes pareja sentimental?
Si, tengo novio desde hace 1 año.
¿Te sientes sola con frecuencia?
Sí. Muchas veces siento que nadie me entiende y creen que puedo elegir estar apática y triste, y no es así. No se que hacer para estar bien y me siento frustrada.
Sexualidad – Reproducción.
¿Tienes relaciones sexuales satisfactorias?
Desde que estoy con ánimo bajo no tengo ganas de tener relaciones.
¿Problemas o desajustes menstruales?
Ahora mismo no, pero porque tomo anticonceptivos orales que se regulan el periodo menstrual.
Tolerancia al estrés.
¿Se ha producido algún cambio importante en tu vida en el último año?
El verano pasado falleció mi perro y me afectó mucho.
¿Alguna crisis de ansiedad?
He tenido varias, la primera fue con 11 años por una situación que mi cabeza se imaginó sin ninguna razón.
¿Te encuentras tensa la mayor parte del tiempo? Cuando te sientes así, ¿que te ayuda?
Siempre estoy tensa, lo noto mucho a nivel muscular (cervicales, hombros, músculos de la cara…) y frecuentemente me duele la boca del estómago.
Suelo tomarme alguna infusión, hago estiramientos que me dio la fisioterapeuta o me tomo alguna pastilla.
Cuando ha habido problemas en tu vida, ¿cómo los has afrontado?
Llorando, con angustia y ansiedad, tristeza.
Valores – Creencias.
Generalmente ¿consigues lo que quieres?
Sí, casi siempre he tenido todo lo que he querido.
¿Tienes planes futuros?
Sí, pero no es lo que quiero realmente.
¿La religión es importante en tu vida?
No, no soy creyente.
Al finalizar la entrevista, le pregunto si hay alguna otra cosa que me quiera mencionar fuera de las preguntas estipuladas por los patrones, me comenta: llevo unos meses pensando en quitarme del medio y hacerme daño… un día que estaba muy triste me corté con unas tijeras, pero no para quitarme del medio, sino para reducir mi ansiedad.
Tras la primera entrevista saco diversos diagnósticos de enfermería.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 4,5
00011- Estreñimiento r/c sedentarismo m/p ‘la paciente expresa que en una semana no ha ido al baño.
00092 – Intolerancia a la actividad r/c depresión mayor m/p la paciente se siente sin fuerzas para completar las actividades diarias.
00093 – Fatiga r/c depresión mayor m/p la paciente refiere estar cansada todo el día y tener menor capacidad física y mental para el trabajo diario.
00165 – Disposición para mejorar el sueño r/c malestar psicológico m/p irritabilidad y somnolencia diurna.
00146 – Ansiedad r/c depresión mayor m/p notamos a la paciente inquieta, y a veces siente que no le llega el aire.
00150 – Riesgo de suicidio r/c depresión mayor m/p la paciente refiere que tiene ideas suicidas frecuentemente.
00051 – Deterioro de la comunicación verbal r/c depresión mayor m/p disminución de la capacidad para recibir y procesar información.
00059 – Disfunción sexual r/c antidepresivos m/p la paciente refiere no tener ganas de tener relaciones sexuales.
00060 – Interrupción de los procesos familiares r/c depresión mayor m/p la paciente carga mucho a sus padres y estos no saben cómo actuar.
00222 – Control de impulsos ineficaz r/c depresión mayor m/p la paciente dice tener ganas de comprar compulsivamente o hacer planes extremos.
00066- Sufrimiento espiritual r/c depresión mayor m/p incapacidad de la paciente para experimentar ganas de vivir.
00120 – Baja autoestima situacional r/c depresión mayor m/p la paciente se auto evalúa negativamente en algunos aspectos.
00124 – Desesperanza r/c depresión mayor m/p la paciente siente que es incapaz de salir de esa situación.
00214 – Disconfort r/c depresión mayor m/p la paciente está continuamente intranquila.
00097 – Déficit de actividades recreativas r/c depresión mayor m/p la paciente refiere no tener ganas de hacer nada ni disfrutar con las actividades de ocio.
PLAN DE CUIDADOS1,3
Entre las dos decidimos abordar primero el tema del sueño, ella cree que le resultará fácil, y además descansar bien, en calidad como en cantidad, es muy importante para tener una buena salud mental y tener menor fatiga diurna.
Hacemos un pacto y se compromete conmigo a no hacerse daño y acudir a la consulta si tiene ideas autolíticas.
Le propongo una serie de actividades para mejorar el patrón de sueño:
Establecer una rutina a la hora de irse a la cama, para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón), para favorecer el sueño.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Dormir máximo 30 minutos de siesta (debido a que las siestas largas suelen ser bastante depresivas, y así tendrá más sueño por la noche).
En vez de ducharse por la noche, ducharse al levantarse de la siesta para despejarse un poco y que no tenga tanta somnolencia por la tarde.
Proponer a la paciente que se apunte a yoga o pilates.
Tomar una valeriana o una tila antes de dormir.
Leer un libro antes de dormir.
Evitar bebidas y alimentos con cafeína (chocolate, café, tés no herbales…).
Intentar levantarse con la luz solar, ya que ayuda a reajustar el reloj biológico interno.
No cenar copiosamente pero tampoco ir a dormir con hambre.
Si no se logra dormir en 30 minutos, haga algo relajante hasta que se sienta cansada, y vuelva a dormir.
Enseñó a la paciente a realizar TÉCNICAS DE CONTROL (relajación y respiración) ya que estas pueden ser útiles en la reducción de la ansiedad y la depresión.2,3
Con ellas pretendo identificar señales fisiológicas de tensión y adquirir hábitos para la relajación.
Son técnicas que la paciente puede usar cuando esté muy nerviosa y antes de irse a dormir para que le ayuden a conciliar el sueño.
Realizó una sesión de relajación con la paciente:
Relajación muscular progresiva (RMP) – Jacobson.
Una enorme proporción de nuestro organismo es músculo, por lo que si conseguimos crear relajación en la musculatura, el resto del cuerpo se relajará.
Consiste en dividir el cuerpo en diferentes grupos musculares, provocar voluntariamente tensión, contrayendo con intensidad cada grupo, y a continuación, eliminar la tensión soltando los músculos contraídos para pasar a un estado de relajación.
Debe cerrar los ojos, sentarse en un sillón o en la cama, lo más cómoda posible. Mejor en una posición semitumbada, en una habitación tranquila con luz indirecta y sin prisas ni interrupciones.
Fase 1: tensión – relajación.
Relajación de cara, cuello y hombros con el siguiente orden (repetir cada ejercicio tres veces con intervalos de descanso de unos segundos):
Frente: Arruga unos segundos y relaja lentamente.
Ojos: Abrir ampliamente y cerrar lentamente.
Nariz: Arrugar unos segundos y relajar lentamente.
Boca: Sonreír ampliamente, relaja lentamente.
Lengua: Presionar la lengua contra el paladar, relaja lentamente.
Mandíbula: Presionar los dientes notando la tensión en los músculos laterales de la cara y en las sienes, relaja lentamente.
Labios: Arrugar como para dar un beso y relajar lentamente.
Cuello y nuca: Flexiona hacia atrás, vuelve a la posición inicial. Flexiona hacia adelante, vuelve a la posición inicial lentamente.
Hombros y cuello: Elevar los hombros presionando contra el cuello, vuelve a la posición inicial lentamente.
Relajación de brazos y manos: Contraer, sin mover, primero un brazo y luego el otro con el puño apretado, notando la tensión en brazos, antebrazos y manos. Relaja lentamente.
Relajación de piernas: Estirar primero una pierna y después la otra levantando el pie hacia arriba y notando la tensión en piernas: trasero, muslo, rodilla, pantorrilla y pie. Relaja lentamente.
Relajación de tórax, abdomen y región lumbar (estos ejercicios se hacen mejor sentado sobre una silla):
Espalda: Brazos en cruz y llevar codos hacia atrás. Notará la tensión en la parte inferior de la espalda y los hombros.
Tórax: Inspirar y retener el aire durante unos segundos en los pulmones. Observar la tensión en el pecho. Espirar lentamente.
Estómago: Tensar estómago, relajar lentamente.
Cintura: Tensar nalgas y muslos. El trasero se eleva de la silla.
Fase 2: repaso.
Repasa mentalmente cada una de las partes que hemos tensionado y relajado para comprobar que cada parte sigue relajada, relaja aún más cada una de ellas.
Fase 3: relajación mental
Finalmente piensa en algo agradable, algo que te guste, que sea relajante, una música, un paisaje, etc., o bien deja la mente en blanco.
Control de la respiración.
Consiste en estar cómodamente sentado, inspirar suavemente y lentamente por la nariz (3-4 s), notar cómo se llenan los pulmones y cómo estómago y abdominales salen hacia fuera. Se mantiene el aire dentro (2-3s) y se espira muy lentamente por la boca (4-5s) hasta eliminar completamente el aire de los pulmones.
Se debe repetir el ciclo 5 veces, descansando unos minutos entre cada ciclo, 2 veces al día, una antes de la siesta y otra antes de dormir por la noche.
Tras finalizar los ejercicios, confirmó que la paciente ha entendido como se hacen, le entregó una hoja donde se explica detalladamente cómo realizarlos, para que los haga en casa, dos veces al día, una antes de dormir.
Le digo que si tiene cualquier duda me puede llamar al centro de salud y que dentro de dos semanas nos volvemos a ver para observar si va mejorando su calidad de sueño.
TÉCNICAS USADAS
Autorregistros:
Le entregó una tabla de autorregistro para que preste atención a sus hábitos de sueño, y los registre, de tal forma que observemos cuáles de esos hábitos se pueden modificar, o incluir otras nuevas actividades para la mejora de la higiene del sueño.
- Técnicas de control de la activación.
- Relajación muscular progresiva de Jacobson.
- Control de la respiración.
He explicado a la paciente en la consulta qué y cómo son los ejercicios y respiraciones que debe realizar para conseguir una relajación física y mental, y de esta forma poder descansar mejor, tener menos pesadillas y no depender tanto de las pastillas para relajarse y dormir.
Además, le damos la explicación en papel, por si tiene dudas de cómo realizar los ejercicios, de forma que ella pueda ejercer control sobre su relajación a través de estas técnicas.
Motivación.
Al ver a la paciente más contenta y validar su perspectiva con preguntas motivacionales, le he propuesto algunas actividades de ocio, motivadas por el afecto que siente hacia sus primos y hacia los perros.
BIBLIOGRAFÍA
- Semergen. Medicina de Familia. Vol 32. 5ªedición; 2006. Pag 205-pag 210
- Payne R.A. Técnicas de relajación – guía práctica. 3ªedición. Barcelona:Paidotribo; 2002. Pag 83- pag86
- Universidad de Almería. Ministerio de educación y ciencia. Programa autoaplicado para el control de la ansiedad ante los exámenes – relajación progresiva de Jacobson. http://www.ual.es/Universidad/GabPrensa/controlexamenes/index.htm
- Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Manual de diagnósticos de enfermería (NANDA) según necesidades de Virginia Henderson. Madrid. 2013. http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DMANUAL_NANDA_ACTUALIZADO_2013.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs& blobwhere=1352840370850&ssbinary=true
- Herdman TH. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Ed. Elsevier; 2013.
