Caso clínico: valoración de enfermería y plan de cuidados en paciente ingresado en UCI PC.

20 agosto 2022

AUTORES

  1. Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza.
  2. Adriana Galindo Fago. Enfermera, Centro de Salud de Broto.
  3. César Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón.
  4. Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (CS Alhama de Aragón).
  5. Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca.

 

RESUMEN

Paciente femenina de 42 años ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Post- Cardiaca del Hospital Miguel Servet tras cirugía de recambio valvular de la válvula mitral.

A su llegada a UCI se realiza una recogida de datos y valoración enfermera a partir de la historia clínica y de acuerdo a los patrones funcionales de Marjory Gordon.

El plan de cuidados se realiza usando la taxonomía NANDA.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), valoración enfermera.

 

ABSTRACT

A 42-year-old female patient admitted to the Post-Cardiac Surgery ICU of the Miguel Servet Hospital after mitral valve replacement surgery.

Upon arrival at the ICU, a data collection and nursing assessment is carried out based on the clinical history and according to Marjory Gordon’s patterns.

The care plan is made using the NANDA taxonomy.

 

KEY WORDS

Care, Intensive Care Unit (ICU), nursing assessment.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 42 años ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Post- Cardiaca del Hospital Miguel Servet tras cirugía de recambio valvular de la válvula mitral.

A su llegada a UCI se realiza una recogida de datos y valoración enfermera a partir de la historia clínica y de acuerdo a los patrones funcionales de Marjory Gordon.

 

VALORACIÓN ENFERMERA PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON1,4,5

Tomamos un primer contacto con la paciente, nos presentamos y nos tuteamos para hacer la relación más cercana. Aunque la paciente no pueda hablar, nos escucha y responde como le es posible.

  • PERCEPCIÓN DE LA SALUD:

Padece el síndrome de Fabry (afecta al sistema vascular, neurológico y extremidades) y asma bronquial.

Es ex-fumadora. Con alergia a contrastes yodados.

Sufrió una depresión mayor en 2008, y actualmente sigue llevando tratamiento de mantenimiento.

  • NUTRICIONAL – METABÓLICO:

La paciente pesa 90 kg y mide 163, teniendo un IMC de 33,9. Lleva nutrición parenteral y enteral por sonda nasogástrica.

Pide agua y algo de comer, aunque sea por sentirse capaz de digerir algo por sí misma.

  • ELIMINACIÓN:

Tras la operación, la paciente llevaba sonda rectal, que se le retiró a las 3 semanas por orden médica, debido a riesgo de lesiones en el recto.

Actualmente, tolera bien la nutrición, realizando una deposición diaria, de consistencia semiblanda, pero olor y color normales.

  • ACTIVIDAD – EJERCICIO:

Actualmente realiza movimientos de extremidades, aunque no deambula.

No se quiere levantar del sillón, refiere estar muy cansada a los 5 minutos de cambiar a este.

  • SUEÑO – DESCANSO:

Antes de ingresar, tomaba orfidal para dormir, y para paliar las crisis de ansiedad.

En la UCI, se le ha administrado alguna vez algún tranquilizante debido a que se mostraba intranquila y ansiosa.

  • COGNITIVO -PERCEPTIVO:

La primera semana tras la operación estuvo desorientada, no ‘conectaba’ con el mundo. No contestaba a las preguntas, no gesticulaba ni expresaba nada.

  • AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO:

Creemos que a María echa de menos ser tan joven, y en este momento, ser tan dependiente de otras personas.

Le tienen que alimentar, no va al baño por sí misma, la lavan, le cepillan el pelo, etc. Ni siquiera puede hablar, hecho que le frustra bastante (quiere comunicarse con su familia, o pedir cosas, y no puede).

  • ROL -RELACIONES:

Observamos una muy buena relación con su familia.

Su hermana, marido e hija van a visitarla todos los días. Y a veces, acuden sus padres. Siempre preguntan qué tal ha pasado el día y como la vemos. Se les nota preocupados y con interés por ayudar.

  • SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN :

Tiene una hija de 27 años.

No toma anticonceptivos orales.

No indagamos sobre este patrón más profundamente debido a que podría herir los sentimientos de la paciente en estos momentos.

  • TOLERANCIA AL ESTRÉS:

En la historia clínica descubrimos que la paciente ha tenido varias crisis de ansiedad, no presenta un afrontamiento adecuado frente a las nuevas situaciones que se le presentan (todos los considera un problema).

De forma habitual toma orfidal para paliar las crisis de ansiedad.

La notamos bastante ansiosa, tensa y triste durante su estancia hospitalaria.

  • VALORES – CREENCIAS:

La paciente no es creyente de ninguna religión.

 

EVOLUCIÓN

María fue ingresada en la UCI el día 6 de abril por recambio valvular de válvula mitral. Además, el día siguiente del ingreso, tuvo un desgarro ventricular, teniendo que ser intervenida de urgencia en la propia UCI.

Estuvo 50 días ingresada en esta unidad, en este tiempo mejoró notablemente.

Durante la primera semana estuvo sedada con propofol, intubada y conectada al respirador en modo controlado, con nutrición parenteral y enteral al mismo tiempo, con sonda vesical y rectal.

Durante la segunda y tercera semana, se le dejó de administrar propofol, y la paciente empezó a

responder a estímulos externos. Su movilización era escasa, no hablaba (seguía intubada, conectada al respirador en modo espontáneo), pero pestañeaba cuando se lo pedías, asentía con la cabeza, y contestaba con expresiones faciales.

En la cuarta semana, se le realizó una traqueostomía (aunque respiraba por sí misma, no conseguía los niveles adecuados de O2 y CO2). Tras la intervención, la paciente empezó a tomar gelatina por vía oral, quitándole a la semana siguiente la sonda nasogástrica, ya que podía deglutir y tolerar correctamente una dieta blanda.

Cuando despertó, estaba un poco desorientada y animada, pero conforme la estancia en la UCI, inmovilizada en una cama, se convirtió en su rutina diaria, empezó a mostrar signos de ansiedad, soledad y depresión.

Durante una tarde entera, estuvo provocando que el respirador pitara (ella ‘tiraba’ del respirador, provocando una frecuencia y volumen demasiado altos). Al principio, pensamos que era un fallo del ajuste de los niveles de gases del respirador, pero, nos dimos cuenta, de que cuando alguien estaba con ella en la habitación, el respirador nunca pitaba. Decidimos observar desde fuera, sin que ella nos viera, y vimos como forzaba su respiración. Además de que la descubrimos movilizando las extremidades agitadamente, desconectándose intencionadamente del respirador.

Le explicamos que no debía hacer eso, ya que esa máquina le ayudaba a respirar correctamente, pero hacía un gesto con los hombros mostrando que no le importaba.

Además, se arrancó 3 veces la sonda nasogástrica, teniéndola que dejar inmovilizada con muñequeras para evitar que lo volviera hacer.

La paciente tiene buena relación con su familia, que la visita en la UCI todos los días (su hermana, su marido y su hija; y ocasionalmente sus padres).

Antes del ingreso, estaba en tratamiento con escitalopram, que se suspende durante la estancia hospitalaria. Aunque como se observan signos de depresión y ansiedad durante esta, se le administra en algunas ocasiones clorazepato dipotásico (tranxilium) para disminuir su ansiedad y facilitar el descanso y recuperación de la paciente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA4 5,6

Tras la primera entrevista saco diversos DIAGNÓSTICOS de ENFERMERÍA:

00092 – Intolerancia a la actividad r/c ingreso hospitalario m/p la paciente se siente sin fuerzas para levantarse al sillón y seguir con su recuperación.

00093 – Fatiga r/c depresión mayor m/p la paciente expresa estar cansada de estar hospitalizada.

00165 – Disposición para mejorar el sueño r/c malestar psicológico m/p irritabilidad y somnolencia diurna.

00035 – Riesgo de lesión r/c depresión mayor m/p la paciente se quita la SNG y desconecta el tubo del respirador.

00146 – Ansiedad r/c depresión mayor m/p notamos a la paciente inquieta y frustrada.

00150 – Riesgo de suicidio r/c depresión mayor m/p la paciente se quita el tubo del respirador, aun explicando que esto le puede afectar de forma muy grave, ya que le ayuda a respirar.

00051 – Deterioro de la comunicación verbal r/c traqueostomía m/p disminución de la capacidad para aportar información.

00060 – Interrupción de los procesos familiares r/c ingreso hospitalario m/p la paciente ve a la familia solo durante el tiempo de visitas, y no se puede comunicar con ellos tanto como querría.

00066- Sufrimiento espiritual r/c depresión mayor m/p incapacidad de la paciente para experimentar ganas de vivir

00120 – Baja autoestima situacional r/c ingreso hospitalario m/p la paciente se muestra negativa con su recuperación y cansada de su actual situación.

00124 – Desesperanza r/c depresión mayor m/p la paciente siente que es incapaz de salir de esa situación.

00214 – Disconfort r/c ingreso hospitalario m/p la paciente está inmovilizada en una cama, sin posibilidad de deambular por sí misma.

00097 – Déficit de actividades recreativas r/c depresión mayor m/p la paciente no quiere que sus familiares le lleven libros o radio para entretenerse.

 

Tratamiento habitual.

  • Nexium 20 mg 1 – 0 – 1
  • Procoralan 5 mg 1 – 0 – 1
  • Seguril 40 mg 2 – 2 – 2
  • Eutirox 50 mg 1 – 0 – 0
  • Cozaar 50 mg 0– 1– 0
  • Escitalopram 15 mg 1 – 0 – 0
  • Secalip 160 mg 0 – 0 – 1
  • Deprax 0 – 0 – 1
  • Zarator 40 mg 0 – 0 – 1
  • Orfidal 1 mg 0 – 0 – 1 y a demanda.
  • Emuliquen 0 – 0 – 1
  • Ventolin – a demanda
  • Paracetamol – a demanda
  • Nolotil – a demanda
  • Mintram 5 mg parche – 1 parche de 21 a 9h

 

Actividades4,6:

Entre las dos, decidimos abordar primero el tema de la movilidad, la nutrición y por último el estado anímico.

Relleno una tabla de auto-registro para valorar las movilizaciones diarias durante las siguientes 3 semanas.

En cuanto a la nutrición, al principio se combina NPT y NE por SNG.

Además, intento que la paciente se comprometa conmigo a no quitarse el tubo endotraqueal ni la sonda nasogástrica.

Tras leer las hojas de autorregistro, observó que la paciente necesita mayor apoyo emocional porque se siente cansada, decaída y piensa que no se va a ir de la UCI.

Por ello, le propongo una serie de actividades para intentar distraerse y mejorar su movilización al mismo tiempo:

Crear un ambiente que facilite la confianza.

Dormir máximo 30 minutos de siesta (debido a que las siestas largas suelen ser bastante depresivas, y así tendrá más sueño por la noche y no se agobiará tanto).

Tomar una valeriana o una tila si siente ansiedad Leer un libro (que tiene que sujetar con las manos).

Evitar bebidas y alimentos con cafeína (chocolate, café, tés no herbales…).

Escuchar la radio y mover las extremidades al ritmo de la música Centrarse en el apoyo que recibe de su familia.

Pedir a su familia que le traiga un diario para que vaya escribiendo cómo se siente cada día Hacer un puzzle cuando esté sentada en sillón (evita el aburrimiento y moviliza las EESS).

Además, enseñó a la paciente a realizar TÉCNICAS DE CONTROL (relajación y respiración) ya que estas pueden ser útiles en la reducción de la ansiedad y la depresión.

Con ellas pretendo que María identifique señales fisiológicas de tensión y adquiera hábitos para la relajación.

Son técnicas que la paciente puede usar cuando esté muy nerviosa y antes de irse a dormir para que le ayuden a conciliar el sueño.

Realizó una sesión de relajación con la paciente2,3:

Relajación muscular progresiva (RMP) – Jacobson.

Una enorme proporción de nuestro organismo es músculo, por lo que si conseguimos crear relajación en la musculatura, el resto del cuerpo se relajará.

Consiste en dividir el cuerpo en diferentes grupos musculares, provocar voluntariamente tensión, contrayendo con intensidad cada grupo, y a continuación, eliminar la tensión soltando los músculos contraídos para pasar a un estado de relajación.

Debe cerrar los ojos, sentarse en un sillón o en la cama, lo más cómoda posible. Mejor en una posición semitumbada, en una habitación tranquila con luz indirecta y sin prisas ni interrupciones.

Fase 1: tensión – relajación:

Relajación de cara, cuello y hombros con el siguiente orden (repetir cada ejercicio tres veces con intervalos de descanso de unos segundos).

  • Frente: Arruga unos segundos y relaja lentamente.
  • Ojos: Abrir ampliamente y cerrar lentamente.
  • Nariz: Arrugar unos segundos y relajar lentamente.
  • Boca: Sonreír ampliamente, relaja lentamente.
  • Lengua: Presionar la lengua contra el paladar, relaja lentamente.
  • Mandíbula: Presionar los dientes notando la tensión en los músculos laterales de la cara y en las sienes, relaja lentamente.
  • Labios: Arrugar como para dar un beso y relajar lentamente.
  • Cuello y nuca: Flexiona hacia atrás, vuelve a la posición inicial. Flexiona hacia adelante, vuelve a la posición inicial lentamente.
  • Hombros y cuello: Elevar los hombros presionando contra el cuello, vuelve a la posición inicial lentamente.

Relajación de brazos y manos.

Contraer, sin mover, primero un brazo y luego el otro con el puño apretado, notando la tensión en brazos, antebrazos y manos.

Relaja lentamente.

Relajación de piernas:

Estirar primero una pierna y después la otra levantando el pie hacia arriba y notando la tensión en las piernas: trasero, muslo, rodilla, pantorrilla y pie. Relaja lentamente.

Relajación de tórax, abdomen y región lumbar (estos ejercicios se hacen mejor sentado sobre una silla):

  • Espalda: Brazos en cruz y llevar codos hacia atrás. Notará la tensión en la parte inferior de la espalda y los hombros.
  • Tórax: Inspirar y retener el aire durante unos segundos en los pulmones. Observar la tensión en el pecho. Espirar lentamente.
  • Estómago: Tensar estómago, relajar lentamente.
  • Cintura: Tensar nalgas y muslos. El trasero se eleva de la silla.

Fase 2: repaso.

Repasa mentalmente cada una de las partes que hemos tensionado y relajado para comprobar que cada parte sigue relajada, relaja aún más cada una de ellas.

Fase 3: relajación mental.

Finalmente piensa en algo agradable, algo que te guste, que sea relajante, una música, un paisaje, etc., o bien deja la mente en blanco.

Control de la respiración2,3.

Consiste en estar cómodamente sentado, inspirar suavemente y lentamente por la nariz (3-4 s), notar cómo se llenan los pulmones y cómo estómago y abdominales salen hacia fuera. Se mantiene el aire dentro (2-3s) y se espira muy lentamente por la boca (4-5s) hasta eliminar completamente el aire de los pulmones.

Se debe repetir el ciclo 5 veces, descansando unos minutos entre cada ciclo, 2 veces al día, una antes de la siesta y otra antes de dormir por la noche.

Tras finalizar los ejercicios, confirmó que la paciente ha entendido como se hacen, le entregó una hoja donde se explica detalladamente cómo realizarlos, para que si María no se acuerda de cómo se realiza algún ejercicio, lo pueda mirar.

Tras 1 semana de realizar los ejercicios, se le ve un poco más activa y contenta. Le pregunto cómo está, y expresa que está menos cansada porque descansa mejor, y que sus manos ya no están tan inflamadas y le cuesta menos moverlas.

En cuanto a la alimentación, aunque al principio pensábamos que iba a ser un tema difícil de abordar, en cuanto se le retira NE por sonda nasogástrica, la paciente empieza a comer con mucho apetito, y tiene una buena tolerancia oral.

Empieza tomando gelatina, zumos, agua. Luego dieta blanda (purés, turmix de pescado, caldos, etc.), y acabando con dieta sólida.

La paciente se muestra mucho más animada desde que come por sí misma, tiene más fuerza y más motivación para realizar los ejercicios propuestos.

 

Técnicas Usadas:

  • Autorregistros.

Le he dado un autorregistro que relleno yo, pero se la muestro para que vea su evolución en cuanto a la movilización.

  • Técnicas de control de la activación Relajación muscular progresiva de Jacobson Control de la respiración.

He explicado a la paciente en la consulta qué y cómo son los ejercicios y respiraciones que debe realizar para conseguir una relajación física y mental, y de esta forma poder descansar mejor, tener menos pesadillas y estar más activa por el día para hacer los ejercicios de movilización activa.

Además, le damos la explicación en papel, por si tiene dudas de cómo realizar los ejercicios, de forma que ella pueda ejercer control sobre su relajación a través de estas técnicas.

  • Motivación.

Al ver a la paciente más contenta y animada con la dieta, tiene una mayor motivación para llevar a cabo su recuperación de una forma más rápida.

 

Apreciación personal.

Tras trabajar en esta unidad, creo que se debería fomentar el apoyo emocional de los pacientes, ya que considero muy importante que ellos estén bien psicológicamente para poder realizar una total recuperación bio-psico-social.

Tengo varias ideas para disminuir su aburrimiento y aumentar su interacción social, disminuyendo así la soledad que los pacientes puedan sentir al estar mucho tiempo en una cama de hospital.

  • Juntar a varios pacientes para charlen entre ellos.
  • Entregarles puzles, aumentando la movilización de extremidades superiores.
  • Centrarse en los intereses de cada paciente (por ej. una mujer que quiere estar guapa para las visitas, que la familia le traiga su maquillaje, un peine y un espejo, para poder prepararse para recibir a la gente, entreteniéndose así parte de la tarde y sintiéndose mejor consigo misma).
  • Juntar a los pacientes para que jueguen a las cartas.
  • Entregarles libros o revistas.
  • Establecer una mayor relación terapéutica con el paciente, escuchando sus preocupaciones y apoyar.
  • No quitar importancia a las quejas de los pacientes porque llevan mucho tiempo en la UCI.

*Juntar a los pacientes siempre que no se encuentren aislados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Semergen. Medicina de Familia. Vol 32. 5ªedición; 2006. Pag 205-pag 210.
  2. Payne R.A. Técnicas de relajación – guía práctica. 3ªedición. Barcelona: Paidotribo; 2002. Pag 83- pag86.
  3. Universidad de Almería. Ministerio de educación y ciencia. Programa autoaplicado para el control de la ansiedad ante los exámenes – relajación progresiva de Jacobson. http://www.ual.es/Universidad/GabPrensa/controlexamenes/index.htm
  4. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Manual de diagnósticos de enfermería (NANDA) según necesidades de Virginia Henderson. Madrid. 2013.
  5. http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=fil ename%3DMANUAL_NANDA_ACTUALIZADO_2013.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26sit e%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=13528403 70850&ssbinary=true
  6. Herdman TH. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Ed. Elsevier; 2013.

 

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