Caso clínico y proceso de atención enfermera en paciente sometido a craneotomía para exéresis de glioblastoma

 

AUTORES

1. María Cásedas Tejada. Enfermera del Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Cristina Martínez Lasarte. Enfermera del Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. María Ester Bona Gracia. Enfermera del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Delia María Pérez Sanz. Enfermera del Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. María Alonso Cruz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Marta Saldaña Millán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Un Glioblastoma es un tipo de tumor que se desarrolla en el cerebro o en la médula espinal, siendo uno de los tumores cerebrales primarios más invasivos y mortales. Sus síntomas dependen de la localización y como tratamiento precisa de intervención quirúrgica junto con radioterapia y quimioterapia. Asimismo, son muy importantes los cuidados emocionales tanto del paciente como de la familia. Se presenta el caso de un paciente sometido a craneotomía para la exéresis de un Glioblastoma.

PALABRAS CLAVE

Glioblastoma, incidencia, diagnóstico y tratamiento.

ABSTRACT

A Glioblastoma is a type of tumor that develops in the brain or spinal cord, being one of the most invasive and mortal primary brain tumors. Its symptoms will depend on the location and as treatment precise of surgical intervention together with radiotherapy and chemotherapy. Likewise, the emotional care of both the patient and the family is very important. The case of a patient who underwent a craniotomy for excision of a Glioblastoma is presented.

KEY WORDS

Glioblastoma, incidence, diagnosis and treatment.

INTRODUCCIÓN

El Glioblastoma consiste en un tipo de tumor que comienza con el desarrollo de células en el cerebro o en la médula espinal. Se forma a partir de unas células que aportan soporte a las neuronas denominadas astrocitos. También puede ser llamado Astrocitoma de grado IV, GBM o Glioblastoma multiforme. Se trata del tumor cerebral primario más común, más invasivo y más mortal con un 1,8% de supervivencia a los 3 años. Aproximadamente el 48% de los tumores cerebrales malignos son glioblastomas. Su incidencia es de 2-3 casos por cada 100000 habitantes por año, siendo más frecuente entre los 45 y los 70 años, en hombres y en la zona del temporal. No se conoce todavía la causa concreta^1,2,3,4.

Entre los síntomas se incluyen dolores de cabeza que van empeorando, náuseas y vómitos, visión borrosa o doble, convulsiones, cambios de comportamiento y problemas para hablar, entre otros, ya que van a dependen de la localización del tumor^2,5.

Respecto al diagnóstico, primero se realiza una exploración neurológica y se elige la tomografía computerizada (TC) como primera prueba diagnóstica. Existen otras pruebas diagnósticas como la resonancia magnética (RMN), la cual es una de las herramientas más sensibles para la detección inicial y completa y asegura los hallazgos vistos en TC inicial. También se realizan biopsias, PET-TAC, electroencefalogramas (EEG), angiografía cerebral, entre otras pruebas^4,6.

En cuanto al tratamiento, normalmente requiere una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia que se suele utilizar el agente quimioterápico alquilante Temozolomida. Además, son importantes también procedimientos paralelos con cuidados de enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, nutricionistas y psicólogos debido a la dureza del proceso tanto para el propio paciente como para la familia^3,4.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica sobre el Glioblastoma y se elabora un proceso de enfermería basado en un caso clínico sobre un paciente sometido a una craneotomía para la exéresis de un Glioblastoma. Para ello, se realiza una búsqueda según la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años que acude a urgencias por cuadro de síndrome confusional de 7 días de evolución, inestabilidad en la marcha y cefalea de manera intermitente. Sus familiares refieren que ha hecho un gran cambio en esta última semana. No TCE. No clínica infecciosa previa.

Sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. No toma ningún tratamiento farmacológico.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

A la exploración, tensión arterial de 120/85 mmHg y frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto. Se presenta afebril con una temperatura de 36,6ºC. Saturación de oxígeno de 98% y 17 respiraciones por minuto. Peso de 60 kg y talla de 165 cm.

AC: Rítmico, sin soplos.

AP: Normoventilación.

Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, peristaltismo conservado y sin signos de irritación peritoneal.

No presenta edemas ni signos de TVP. Pulsos femorales bilaterales y simétricos.

Neurológicamente se encuentra consciente y orientado. GCS 15. Pares craneales conservados. Pupilas simétricas y reactivas. Fuerza y sensibilidad conservada. No signos de irritación meníngea.

Se le realizan una serie de pruebas complementarias como analítica sanguínea, ECG y radiografía de tórax. Asimismo, se realiza TAC craneal que muestra una masa temporoparietal derecha sugestiva de Glioma de alto grado. Existe realce periférico a la administración de contraste intravenoso y áreas hiperdensas en relación con hemorragia aguda. Provoca una desviación de la línea media hacia el lado izquierdo y colapso parcial del ventrículo lateral derecho.

En urgencias se administra Dexametasona 8mg y Levetiracetam 1000 mg, ambos de manera intravenosa.

Hemodinámicamente estable, se decide ingreso en planta para continuar estudio. Finalmente se interviene quirúrgicamente realizando una craneotomía y exéresis de LOE temporoparietal derecha.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR CON NORMALIDAD: Sin alteraciones. Respiración normal con 17 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno dentro de rangos de normalidad con un 98%. No presenta trabajo respiratorio.

Durante la intervención que es realizada bajo anestesia general presenta ventilación mecánica a través de un tubo endotraqueal.

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN DE FORMA ADECUADA: Sin alteraciones. No presenta disfagia. Lleva una dieta normal y su ingesta hídrica es adecuada bebiendo entre 1 y 2 litros de líquidos al día. Su peso y talla son normales por lo que su IMC es inferior a 25kg/m².

Para la intervención quirúrgica permanece a dieta absoluta tanto de líquidos como de sólidos desde la noche anterior y no reiniciará tolerancia oral hasta pasadas 6 horas tras la cirugía. El reinicio se hará de manera progresiva.

3. ELIMINACIÓN POR TODAS LAS VÍAS: No presenta ni incontinencia fecal ni urinaria. No presenta dolor con la eliminación. Orina y heces de aspecto normal. En estos últimos días precisa ayuda para ir al baño por la inestabilidad de la marcha que presenta.

Durante la intervención quirúrgica se coloca una sonda vesical tipo Foley siliconada nº16 de dos luces.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: Necesita ayuda para la deambulación por presentar inestabilidad en la marcha.

Durante la intervención quirúrgica se coloca en decúbito supino ligeramente lateralizado hacia la izquierda.

5. DESCANSO Y SUEÑO: Presenta dificultad para descansar.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS. VESTIRSE/DESVESTIRSE: Presenta un aspecto adecuado.

Para la intervención quirúrgica se retiran todos los elementos contaminantes, como joyas, por ejemplo.

7. TERMORREGULACIÓN: Sin alteraciones. Afebril.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Higiene correcta, aunque últimamente precisa de ayuda para el aseo. No presenta heridas en la piel. Puntuación de 17 en la escala de Norton.

Tras la intervención quirúrgica presenta una incisión en la cabeza con agrafes.

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: No se conocen alergias hasta la fecha. Consciente y orientado. No hábitos tóxicos.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, OPINIONES O TEMORES: No problemas en la comunicación. Muestra temor sobre su enfermedad.

11. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y SUS VALORES: No preciso de datos para valorar dicha necesidad.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE: No requiere de importancia dicha necesidad durante este momento.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: No requiere de importancia esta necesidad durante el ingreso hospitalario.

14. APRENDIZAJE: Muestra interés por lo que le ocurre.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)⁷

[00039] Riesgo de aspiración r/c nivel reducido de conciencia.

Definición: Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidas o líquidas.

NOC [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

• Indicadores:

[041102] Frecuencia respiratoria.

[041112] Saturación de oxígeno.

NIC [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

• Actividades:

Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.

Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.

NOC [0415] Estado respiratorio.

• Indicadores:

[041501] Frecuencia respiratoria.

[041532] Vías aéreas permeables.

NIC [0411] Monitorización respiratoria.

• Actividades:

Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

NOC [2303] Recuperación posterior al procedimiento.

• Indicadores:

[230301] Vías aéreas permeables.

[230302] Respiraciones espontáneas.

[230306] Saturación de oxígeno entre el 92% y el 94% con el aire ambiental.

NIC [3270] Extubación endotraqueal.

• Actividades:

Hiperoxigenar al paciente y aspirar la vía aérea endotraqueal.

Animar al paciente a que tosa y expectore.

Vigilar signos vitales.

 

[00110] Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c trastorno del estado de movilidad m/p incapacidad para ir al baño o usar el orinal.

Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de uso del orinal o WC.

NOC [0310] Autocuidados: uso del inodoro.

• Indicadores:

[031003] Entra y sale del cuarto de baño.

[031005] Se coloca en el inodoro o en el orinal.

[031008] Se levanta del inodoro u orinal.

[031013] Entra y sale del cuarto de baño.

NIC [5606] Enseñanza: individual.

• Actividades:

Ajustar las instrucciones para facilitar el aprendizaje.

Instruir al cuidador en las actividades si es posible.

Fomentar la autonomía, pero interviniendo si no puede realizar la acción.

NIC [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.

• Actividades:

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

Adaptar la actividad al estado del paciente: cansancio, debilidad, disnea.

Proporcionar dispositivos que garanticen la seguridad, si procede: andador, muletas.

 

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c trastorno neuromuscular m/p trastorno de coordinación.

Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC [1909] Conducta de prevención de caídas.

• Indicadores:

[190901] Utiliza dispositivos de ayuda correctamente.

[190919] Utiliza procedimientos de traslado seguros.

[190923] Pide ayuda.

NIC [6490] Prevención de caídas:

• Actividades:

Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas.

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

Realiza de forma segura el traslado de cama/silla.

Utiliza estrategias seguras de movilidad y traslado.

 

[00108] Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c deterioro neuromuscular m/p entrar y salir del baño.

Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma actividades de baño e higiene.

NOC [0301] Autocuidados: baño.

• Indicadores:

 

[030101] Entra y sale del cuarto de baño.

[030107] Se lava en el lavabo.

[030113] Se lava la cara.

[030114] Se lava la parte superior del cuerpo.

[030115] Se lava la parte inferior del cuerpo.

[030116] Se lava la zona perineal.

NIC [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

• Actividades:

 

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

Colocar todos los utensilios y objetos personales deseados al alcance del paciente.

Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice la seguridad y la intimidad.

Valorar la necesidad de vigilancia por una persona.

Mantener pautas rutinarias de baño.

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

NIC [7110] Fomentar la implicación familiar.

• Actividades:

 

Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el baño.

Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar la independencia en el baño y la higiene del paciente.

Apoyar a la familia en el baño y la higiene del paciente durante la hospitalización.

Reconocer y respetar los mecanismos de afrontamiento utilizados por la familia.

 

[00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c procedimientos invasivos.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

NOC [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

• Indicadores:

 

[192405] Identifica signos y síntomas de infección.

[192411] Mantiene un entorno limpio.

[192415] Practica la higiene de manos.

[192426] Identifica los factores de riesgo de la infección.

NIC [6550] Protección contra las infecciones.

• Actividades:

 

Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

Limitar el número de visitas, según corresponda.

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 

[00206] Riesgo de sangrado r/c intervención quirúrgica.

Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

NOC [0401] Estado circulatorio.

• Indicadores:

 

[040101] Presión arterial sistólica.

[040102] Presión arterial diastólica.

[040137] Saturación de oxígeno.

NIC [6680] Monitorización de signos vitales.

• Actividades:

 

Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

NIC [4010] Prevención de hemorragias.

• Actividades:

 

Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, según se indica.

Controlar los signos vitales.

Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.

 

[00148] Temor r/c déficit de conocimiento o familiaridad m/p tensión aumentada.

Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

NOC [1704] Creencias sobre la salud: percepción de amenaza.

• Indicadores:

 

[170404] Preocupación sobre enfermedad o lesión.

[170412] Impacto percibido sobre el estado funcional.

[170414] Percepción de amenaza de muerte.

NIC [5240] Asesoramiento.

• Actividades:

 

Proporcionar información objetiva, si es necesario.

Pedir al paciente que identifique lo que puede o no puede hacer.

Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede.

Reforzar nuevas habilidades.

NOC [1210] Nivel de miedo.

• Indicadores:

 

[121006] Irritabilidad.

[121015] Preocupación por la fuente de miedo.

[121022] Tensión muscular.

NIC [5900] Distracción.

• Actividades:

 

Enseñar al paciente a utilizar la distracción antes del momento necesario.

Utilizar la distracción sola o con otras medidas.

Animar al individuo a que elija la distracción deseada, como música, participar en una conversación o contar detalladamente un suceso, imaginación dirigida o humor.

NOC [1404] Autocontrol del miedo.

• Indicadores:

 

[140403] Busca información para reducir el miedo.

[140408] Refiere disminución de la duración de los episodios.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

• Actividades:

 

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación.

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

CONCLUSIÓN

El paciente es sometido a una craneotomía para la exéresis de una LOE temporoparietal derecha. El estudio anatomopatológico confirma que se trata de un glioma de alto grado. Tras intervención quirúrgica pasa a UCI para ser controlado durante las primeras 48 horas con un postoperatorio inmediato sin incidencias.

BIBLIOGRAFÍA

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