Caso clínico y proceso de enfermería de paciente con infarto agudo de miocardio.

AUTORES

1. Gabriela Gascón Vicente. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Claudia Capmartin Llop. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Sergio Couto Alfonso. Enfermero del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
4. Laura Miravall Badía. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
5. Mayte Saumell Ocáriz. Enfermera del servicio de Medicina Interna del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
6. Rubén Serrano Estella. Enfermero del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

En este caso clínico se describe y analiza la situación de un varón que acude a urgencias con malestar general y se le diagnostica un infarto agudo de miocardio. Se crea un proceso de enfermería identificando los principales diagnósticos enfermeros a intervenir.

PALABRAS CLAVE

Infarto de miocardio, cateterismo cardíaco, enfermería, diagnóstico de enfermería.

ABSTRACT

In this clinical case, the situation of a man who comes to the emergency room with general discomfort and is diagnosed with an acute myocardial infarction is described and analysed. A nursing process is created identifying the main nursing diagnoses to intervene.

KEY WORDS

Myocardial infarction, cardiac catheterization, nursing, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

Un infarto agudo de miocardio (IAM) es el cuadro clínico producido por la necrosis aguda de un área del miocardio, como consecuencia de un episodio de isquemia grave y prolongada. Como resultado se obtiene un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 en la zona de miocardio distal a la lesión que produce la isquemia, manifestándose en el electrocardiograma (ECG) con la elevación del segmento ST, indicando la localización del miocardio afectada¹.

Los datos sobre los cuales se establece el diagnóstico médico son clínicos, electrocardiográficos y de laboratorio. El estudio clínico proporciona datos sobre el dolor, la hipotensión, náuseas, palidez, diaforesis, fiebre². Los datos electrocardiográficos resultan importantes porque definen la presencia del IAM, permiten determinar su localización y valorar su extensión y evolución. De acuerdo con la magnitud creciente del daño metabólico de las fibras miocárdicas, se producen cambios en las imágenes electrocardiográficas denominadas isquemia, lesión y necrosis³.

Las pruebas de laboratorio proporcionan información respecto a la presencia de leucocitosis; enzimas cardíacas, las cuales van aumentando paulatinamente; velocidad de sedimentación, la cual alcanza su punto máximo en la primera semana y proteína C reactiva que se presenta como índice de inflamación tisular y de necrosis en forma temprana². Los elementos mencionados son herramientas en las que se basa la enfermera para realizar su intervención. La intervención de enfermería se presta al paciente y a su familia mediante elementos interactivos del proceso de enfermería: Observación, diagnóstico de enfermería, planificación, intervención y evaluación. Cada elemento contribuye a que la atención suministrada sea de calidad⁴. La observación y valoración física realizada por la enfermera se inicia con la asistencia al dolor; éste es el comienzo del proceso. La enfermera debe valorar el tipo de dolor en el tórax para diferenciarlo de otros que pueden ser de origen pleural, gástrico u otra disfunción.

Actualmente el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) está dirigido a interrumpirlo en forma temprana para limitar su tamaño y manejar sus complicaciones⁵.

Tratamiento específico:

Reposo absoluto, administración de O2, signos vitales basales, toma de ECG de 12 derivaciones, monitorización electrocardiográfica continua que deberá iniciarse en cuanto se sospecha el diagnóstico, canalización de una vía endovenosa segura de gran calibre, toma de muestras de laboratorio, elaborar registros de enfermería.

Tratamiento farmacológico:

• Analgésicos: una analgesia adecuada disminuye los niveles de catecolaminas circulantes y el consumo de O2 miocárdico.
• Trombolíticos: del tipo de la estreptoquinasa sirve para lisar el coágulo y el máximo beneficio es dentro de las tres primeras horas.
• Nitratos: tienen efecto vasodilatador central, reducen la presión ventricular e incrementan el aporte de O2 al miocardio (isosorbide).
• Betabloqueantes: son fármacos antiadrenérgicos que provocan disminución de la frecuencia cardiaca (Fc) y TA, disminuyendo los requerimientos de O2 miocárdico (metoprolol, propanolol).
• Bloqueadores del canal del calcio: producen una vasodilatación coronaria y reduce las resistencias vasculares periféricas (nifedipina, verapamilo, felodipino).
• Digoxina: tiene acción directa sobre el músculo cardíaco, aumenta la fuerza de la contracción y disminuye al mismo tiempo la frecuencia cardiaca.
• Laxantes suaves: sirven para evitar la constipación intestinal propiciada por el reposo y efectos narcóticos.

Tratamiento terapéutico:

El tratamiento terapéutico inmediato es la reperfusión, que tiene como objetivo la restauración del flujo sanguíneo coronario, para que alcance de nuevo el tejido miocárdico. Dicho tratamiento se realiza de manera farmacológica (fibrinolisis) o de manera mecánica mediante la realización de una angioplastia transluminal percutánea (ACTP) urgente. El éxito de ambas terapias ha dado lugar a una disminución de la cirugía coronaría de urgencia⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales: Dislipemia, obesidad. Sin intervenciones quirúrgicas y no toma medicación habitual. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Enfermedad actual:

Paciente de 53 años que acude por astenia y vómitos desde hace dos días. Presentó dolor centrotorácico opresivo sin irradiación hace 3 días, no sabe precisar duración, aunque dice que menos de una hora. Vómitos desde hace dos días con intolerancia oral, de contenido alimenticio. No disnea. No diarrea. Ayer valorado por el servicio 061 que pautaron Buscapina y Metoclopramida sin apenas mejoría. Fumador de un paquete al día.

Exploración general:

• Constantes vitales: tensión arterial 122/88, frecuencia cardiaca 65 lpm, temperatura 37.6ºC, saturación de oxígeno 96% basal.
• Consciente, orientado, normocoloreado, normohidratado.
• Auscultación cardíaca y pulmonar normales.
• Abdomen blando y depresible, sin masas aparentes.
• Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Durante su estancia en urgencia se solicitan:

• ECG: elevación del segmento ST en II, III y aVF con onda Q.
• Analítica de sangre: marcadores cardíacos y de inflamación elevados; Troponina I 41998.8 ng/L y PCR 43.8 mg/L.
• Rx tórax: Sin alteraciones.
• PCR covid: Negativo.
• Ecocardiografía: FEVI conservada e hipocinesia inferoposterior. Ausencia de derrame pericárdico.

Tras la realización del ECG, es detectado un SCACEST por parte de enfermería. Se decide el traslado inmediato a box de cuidados vitales activando el código infarto. Una vez completadas las pruebas complementarias se deriva al paciente a la unidad de hemodinámica para cateterismo intervencionista. Se realiza sin incidencias quedando dos días en observación en unidad de monitorización cardíaca y dos días más en planta de cardiología convencional hasta el alta.

VALORACIÓN ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Eupneico en reposo. Vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad sin alteraciones.
2. Alimentación/hidratación: vómitos desde hace varios días con intolerancia oral. Sin signos aparentes de deshidratación.
3. Eliminación:
   • Eliminación Urinaria: normal.
   • Eliminación fecal: sin alteraciones.
4. Movilidad/Postura: sin alteraciones.
5. Dormir/Descansar: precisa ayuda para el descanso (pautado Lorazepam 1mg noche).
6. Vestirse/Desvestirse: sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: febrícula con picos febriles de hasta 38.2ºC.
8. Higiene/ Integridad de piel y mucosas: Correcta higiene corporal. Normocoloreado.
9. Evitar peligros: refiere dolor epigástrico leve ocasional controlado con analgesia pautada (Paracetamol c/8h).
10. Comunicación/ relaciones sociales: sin déficit sensoriales.
11. Creencias/valores: Se define cristiano practicante y pide acudir a unidad de hemodinámica con crucifijo.
12. Autorrealización: sin alteraciones.
13. Ejercicio/ entrenamiento: No realiza ejercicio físico, actividad laboral habitual.
14. Aprendizaje: Actitud colaboradora.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

00133 Dolor crónico r/c proceso de la enfermedad m/p la verbalización de la paciente.

Objetivos (NOC):

• 1605 Control del dolor.
• 2102 Nivel del dolor.

Intervenciones (NIC):

• 1400 Manejo del dolor.
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  • Fomentar períodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
• 2210 Administración de analgésicos.
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarse, si procede.
  • Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
• 2380 Manejo de la medicación.
  • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
  • Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
  • Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
  • Revisar periódicamente con el paciente y/o familia, los tipos y dosis de medicamentos tomados.
  • Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
  • Proporcionar alternativas para la sincronización y modalidad de autoadministración de medicamentos con el propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del paciente.
• 4120 Manejo de líquidos.
  • Pesar a diario y controlar la evolución.
  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.

Cuidados de enfermería relacionados con el diagnóstico del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

• Colaboración en el diagnóstico precoz y en la estratificación temprana del riesgo del IAMCEST.
• Realización inmediata de un ECG de 12 derivaciones a todo enfermo con dolor torácico.
• En ciertos casos (afectación del ventrículo derecho y de la cara posterior), registro de derivaciones suplementarias derechas y posteriores (V3R-V4R y V7-V8, respectivamente).
• Monitorización ECG.
• Monitorización hemodinámica.
• Pulsioximetría.
• Glucemia capilar.
• Reposo en cama las primeras 24 h.

Cuidados de enfermería relacionados con el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

• Coordinación entre todos los niveles de atención sanitaria implicados.
• Colaboración en el tratamiento precoz del riesgo del IAMCEST (reperfusión), Reperfusión mecánica.

– ICP: diferenciar entre ICP primaria, ICP facilitada e ICP de rescate.

Reperfusión farmacológica:

– Preparación de los agentes fibrinolíticos.

• Tratamiento coadyuvante en la fase aguda:

– Alivio de dolor y de la ansiedad:

– Morfina:

– Preparación: 4-8 mg y dosis adicionales de 2 mg a intervalos de 5-15 min hasta que cese el dolor.

-Tener en cuenta los potenciales efectos secundarios: náuseas, vómitos, hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria.

– Evitar la vía intramuscular.

– Benzodiacepinas por vía oral.

– Oxigenoterapia.

– Bloqueadores beta por vía oral.

– Dieta absoluta las primeras 6 h.

OTROS DIAGNÓSTICOS

00126 ANSIEDAD:r/c:

• Cambio en el estado de salud.
• Cambio en el entorno.

m/p

• Preocupación.

NIC (intervenciones):

– 1402 Autocontrol de la ansiedad.

– 1850 Mejorar el sueño.

– 5820 Disminución de la ansiedad.

– 5610 Enseñanza: prequirúrgica.

00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA:r/c:

• Malestar.

• Dolor.

m/p:

• Limitación para la capacidad de las habilidades motoras groseras.

• Limitación de la capacidad para las habilidades motoras finas.

• Limitación de la amplitud de movimientos.

NIC (intervenciones):

– 0208. Movilidad.

– 1811 Conocimiento: actividad prescrita

– 1400 Manejo del dolor.

– 1804. Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación).

– 1802. Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal.

– 5612. Enseñanza actividad / ejercicio prescrito.

– 1801. Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.

– 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.

00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES:r/c:

• Falta de exposición.

m/p:

• Verbalización del problema.

NIC (intervenciones):

– 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

– 3440 Cuidados del sitio de incisión.

– 5614 Enseñanza: dieta prescrita.

– 7370 Planificación del alta.

INTERVENCIONES PROTOCOLIZADAS COMPLICACIONES POSIBLES:

NIC (intervenciones).

– 6650. Vigilancia.

– 1020 Etapas en la dieta.

– 3440 Cuidados del sitio de incisión.

REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS:

NIC (intervenciones).

– 2304 Administración de medicación: oral.

– 4200 Terapia intravenosa (IV).

REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS:

NIC (intervenciones).

– 4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa.

ACTIVIDADES DERIVADAS DE LA HOSPITALIZACIÓN:

NIC (intervenciones).

– 7310 Cuidados de enfermería al ingreso.

– 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

– 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.

– 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.

– 7370 Planificación del alta.

CONCLUSIÓN

En la persona que ha presentado un infarto agudo de miocardio, con evolución satisfactoria es de suma importancia eliminar y controlar los factores clásicos de riesgo para la enfermedad coronaria.

El pronóstico de un individuo que ha cursado con un evento de esta índole y que continúa fumando, con niveles séricos de lípidos altos, diabetes mellitus sin control adecuado, hipertensión arterial, obesidad, sedentarismo, tiene mayor riesgo de complicaciones posteriores y muerte.

La educación ha sido siempre una parte importante del proceso enfermero, este es un gran reto a medida que las modalidades del tratamiento y diagnóstico se hacen más complejas.

Una complicación más al problema, en relación al pronóstico del usuario, son las estancias hospitalarias más cortas, que significa que los pacientes son dados de alta con mayor rapidez, lo cual da como resultado un pronóstico incierto o de riesgo.

El paciente que ha sufrido un IAM sin complicaciones puede recuperarse de un ataque cardíaco, con una adecuada directriz terapéutica, dietética e iniciando un programa de ejercicios. En nuestro hospital son derivados a la unidad de rehabilitación cardíaca, compuesta por un equipo multidisciplinar de cardiólogos, fisioterapeutas y enfermeros especializados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jiménez L, Montero FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ªed. Elsevier España;2010.
2. Alspach,J. Cuidados Intensivos en el adulto. 4ª. Edición. Annapolis. Interamericana. McGraw-Hill. 1993
3. Hurst, J. The heart. 7ª. Edición New York. McGraw-Hill. 1990.
4. Sadler, D. Nursing for cardiovascular health. Appeton-centruy-crofts.
5. Pineda, M. Matíz, H. Enfermedad Coronaria, manejo práctico. Escuela Colombiana de Medicina. Colección Educación Médica. Vol. 14. 1993.
6. Sánchez Lozano Y. Cardiopatía isquémica. En: Mompart García MP, Rodrigo Luengo RM, Acebes Seisdedos E. Enfermería médico-quirúrgica. 2ª ed. España: Ediciones DAE (Grupo Paradigma); 2009. p. 578-590.