Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.50.58.002
AUTORES
- Mari Cruz Lorén Aguilar. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Patricia García Miguel. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María del Carmen García Pascual. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Alba Rubio Martínez. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Irene María García Fernández. Especialista en Enfermería Pediátrica vía EIR. Máster en Cuidados Paliativos Pediátricos. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Lara García Romero. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente de 8 años que ingresa en UCI Pediátrica con diagnóstico de neumonía e hipoxemia en contexto de una infección por VRS. Portador de una vía periférica en extremidad inferior derecha, por donde se administraron diferentes fármacos, y en la que se produjo una extravasación con signos de necrosis y sufrimiento tisular. El paciente requirió desbridamiento quirúrgico y cobertura con sistema VAC hasta la curación total de la lesión, para poder realizar en una fase final un injerto de piel en la zona afectada.
El personal de enfermería debemos conocer e identificar de forma precoz las posibles complicaciones de la infusión con catéteres intravenosos periféricos, para poder minimizar las lesiones derivadas de éstas y mejorar así la calidad asistencial en nuestra práctica asistencial.
PALABRAS CLAVE
Flebitis, extravasación, catéter intravenoso periférico, soluciones hiperosmolares, infusiones intravenosas.
ABSTRACT
An 8-year-old patient was admitted to the pediatric ICU with a diagnosis of pneumonia and hypoxemia in the context of VRS infection. He was carrying an IV peripheral line in the right leg, through which different drugs were administered. The leg’s patient had an extravasation with signs of necrosis and tissue suffering. The patient required surgical debridement and coverage with VAC system until total healing of the lesion, in order to be able to perform skin grafting in the affected area.
The nursing staff should be aware of the complications of infusion with peripheral intravenous catheters and also identify them at an early stage, in order to minimize the injuries cause by this complications and improve the quality of our care in practice.
KEY WORDS
Phlebitis, extravasation, peripheral intravenous catheter, hyperosmolar solutions, intravenous infusions.
INTRODUCCIÓN
La gran parte de los pacientes hospitalizados son portadores de catéteres venosos periféricos en algún momento de su ingreso, motivo por el cual, la canalización y mantenimiento de este tipo de catéteres es una de las técnicas más realizadas por el personal de enfermería.
Un catéter venoso periférico es un dispositivo diseñado para acceder al territorio venoso periférico con fines terapéuticos (conservar el equilibrio de líquidos y electrolitos, administración de fármacos, sangre, etc.) y/o diagnósticos1.
Las principales ventajas de este tipo de catéter son la sencillez de colocación y el gran volumen que permiten infundir. Y entre los inconvenientes encontramos la menor efectividad de la medicación, la dificultad de canalización en caso de shock y el riesgo de extravasación de drogas peligrosas4.
Las complicaciones más frecuentes que presentan este tipo de catéteres son la flebitis y la extravasación. Los recién nacidos y los niños son más susceptibles a padecer este tipo de complicaciones, y ello se debe a factores de desarrollo y fisiológicos como la capacidad de comunicación, el nivel de actividad o a la fragilidad presente en las estructuras de la vena, junto con su pequeño calibre5.
La flebitis consiste en la inflamación de una vena como consecuencia de una alteración endotelial. Las plaquetas migran a la zona lesionada y alrededor de la punta del catéter comienza la formación de un trombo. La agregación plaquetaria origina la liberación de histamina, aumentando el flujo sanguíneo en la zona por vasodilatación2.
La clínica que produce este tipo de complicación se caracteriza por dolor moderado, enrojecimiento de la zona y cordón venoso palpable. Puede aparecer fiebre y el aumento de la permeabilidad capilar permite que las proteínas y los líquidos pasen al espacio intersticial.
Su incidencia se estima en un 30-35%1,2.
Las principales causas que favorecen la aparición de una flebitis son de origen infeccioso (relacionadas con una asepsia inadecuada durante la técnica de inserción, un inadecuado mantenimiento o la contaminación de la solución o sistema de infusión), mecánica (ritmo de goteo lento que facilita la formación de un coágulo en la punta del catéter, fijación inadecuada del catéter que favorece la fricción del mismo con la pared de la vena o catéter demasiado grande) o química (irritación de la vena por soluciones ácidas o alcalinas y por soluciones hiperosmolares).
La extravasación tiene lugar por la salida del líquido que se está infundiendo, desde el vaso sanguíneo al espacio perivascular. Su incidencia se estima en un 11% de los tratamientos administrados a niños y un 22.8% de los administrados a adultos2.
Los fármacos que tienen un potencial de hidrógeno (pH) menor a 5 o mayor a 9, no son aptos para su infusión por vía periférica, ya que pueden incrementar el riesgo de infiltración, extravasación y agotamiento de la red venosa3.
La gravedad de la lesión dependerá de la agresividad del fármaco, de la concentración y cantidad extravasada, y del tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento.
El tejido celular que rodea el vaso sanguíneo y en el que penetra el tóxico presenta baja capacidad para neutralizar y diluir el mismo, por lo que el daño tisular puede persistir agravando la lesión.
La clínica que encontraremos será dolor en la zona de punción, exantema, induración, formación de vesículas, hiperpigmentación, ulceración y necrosis.
Según la bibliografía consultada, los fármacos que con mayor frecuencia pueden producir daño tisular véase en anexos tabla 11,5.
Existe consenso en lo que refiere al tratamiento que se debe aplicar cuando se produce una extravasación, debiendo diferenciar unas medidas generales y unas específicas.
Como medidas generales, encontramos en la bibliografía las siguientes recomendaciones:
- Detener la infusión sin retirar la vía.
- Aspirar 5ml de sangre.
- Administrar 5-10 ml de diluyente.
- -Extraer el catéter de administración.
- -Marcar los bordes del área afectada.
- -Elevar la extremidad.
- -Evitar cualquier presión o vendaje que pueda agravar la lesión.
Las específicas consistirán en la aplicación de calor, ya que produce vasodilatación y ayuda a la dilución del fármaco extravasado, y la administración de antídotos específicos, que contrarrestan el mecanismo de acción del fármaco y ayudan a la dilución de éste, reduciendo así el daño tisular producido por la extravasación.
Los antídotos utilizados con mayor frecuencia se exponen en la tabla 2 de anexos1,2,3.
Los factores de riesgo que favorecen la aparición de flebitis y extravasación son la hipoalbuminemia, la neutropenia, la raza blanca, la edad avanzada y el sexo femenino1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Niño de 8 años afecto de leucemia aguda linfoblástica, que ingresa en UCI pediátrica por un cuadro de neumonía e hipoxemia en contexto de una infección por VRS.
A su ingreso, y tras fracasar la ventilación no invasiva, se procedió a su intubación y se inició ventilación mecánica. Tras 24 horas de ingreso en UCI su estado clínico empeoró en contexto de un shock séptico, y dada su inestabilidad hemodinámica, precisó el soporte de varias drogas vasoactivas: dopamina, adrenalina y milrinona, de una perfusión continua de furosemida y una de insulina.
Se inició antibioticoterapia con teicoplanina, azitromicina, meropenem y vancomicina. Y la posible infección fúngica se cubrió con fluconazol, voriconazol y amfotericina B. Se asoció a este tratamiento la infusión de inmunoglobulinas cada 24 horas.
Portador de Port-a-Cath, de una PICC en brazo derecho y de dos vías periféricas de 20G en mano izquierda y pie derecho.
Al cuarto día de tratamiento, y tras administrar la dosis de inmunoglobulinas, voriconazol y ambisome se oberva extravasación en vía periférica en el tobillo del pie derecho y se avisa a cirugía plástica para su valoración.
EVOLUCIÓN
Lesión en zona pretibial derecha de unos 10×12 cm, que presenta ampollas y con signos incipientes de necrosis y sufrimiento.
Se infiltra la extravasación con 150 UI de hialuronidasa diluida, y se cura con apósito antiadherente y vendaje compresivo.
A las 48 horas se retira el apósito y se evidencia epidermólisis y coagulación de las venas de la zona, y se aplica tratamiento para una quemadura de tercer grado.
Se pautaron curas diarias con silvederma hasta que el estado del paciente permitió ir a quirófano a realizar desbridamiento de la zona.21
A la semana de la extravasación el paciente fue trasladado a quirófano y se desbridar la herida hasta tejido subcutáneo. Tras esto se realizó cobertura con sistema VAC.
Tras la retirada del sistema VAC se siguieron haciendo curas con silvederma y vendaje no compresivo hasta conseguir su curación total, momento en el que volvió a quirófano para la realización de un injerto de piel.
CONCLUSIÓN
Es necesario dotar al personal de enfermería de los conocimientos necesarios para reducir los daños causados por las extravasaciones, estandarizando los protocolos de actuación en los fármacos no citostáticos y formando en el conocimiento de los fármacos que originan la extravasación y de los factores de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
- Dolores Mateo Rico. Valoración y prevención de las complicaciones en el catéter venoso periférico. Trabajo de Fin de Grado 2012/2013. Universidad de Almería.
- M. Arrazola Saniger, D. Lerma García y A. Ramírez Arrazola. Complicaciones más frecuentes de la administración intravenosa de fármacos: flebitis y extravasación. Enfermería clínica 2022; 12, (2): 80-85.
- Luciano Marques dos Santos, et al. Elaboración y validación de un algoritmo para el tratamiento de la infiltración y extravasación intravenosa periférica en niños. Revista Latinoamericana de Enfermagem. 2021;29:e3435.
- Loro Sancho n, et al. Enfermería: Canalizaciones periféricas, Atención, Cuidados, Mantenimiento y Complicaciones. Enfermería Global. Nº7. noviembre de 2005.
- Aida Rodríguez Alabau. Extravasación de sustancias hiperosmolares en paciente pediátrico según el método de infusión. Universidad Jaume I.
ANEXOS
Tabla 1: Fármacos que con mayor frecuencia pueden que pueden producir daño tisular1,5:
| Electrolíticas y de glucosa | Calcio, potasio, glucosa. |
|---|---|
| Agentes de diagnóstico | Amidotrizoato, fluoresceína, gadodiamina, gadopentético, iohexol, iopamidol, iopentol, iopramida, ácido iotróxico, ácido ioxálico, ácido metrizoico. |
| Adrenérgicos | Adrenalina, dobutamina, dopamina, noradrenalina. |
| Soluciones irritantes a pH básico | Acetazolamida, aciclovir, arginina, bicarbonato sódico, fenitoína, tiopental. |
| Otros | Anfotericina, diazepam, diazóxido, doxapram, fenobarbital, ganciclovir, metocarbamol, nafcilina, nitroprusiato sódico, pentamidina, prometazina, rifampicina, tetraciclina, vancomicina. |
Tabla 2: Antídotos utilizados con mayor frecuencia1,2,3:
| Procaína 1% | Indicada para extravasación con tiopental. |
|---|---|
| Hialorunidasa | 15U/ml en 5 inyecciones de 0.2ml por vía subcutánea o intradérmica para soluciones de calcio, potasio y glucosa, agentes de diagnóstico, diazepam, nafcilina y pentamidina. |
| Citrato sódico 3.8% | 1-2 ml por vía subcutánea para soluciones irritantes a pH alcalino. |
| Fentolamina | 5-10 mg/ml por vía subcutánea durante las primeras 12h de la extravasación. Indicada para fármacos adrenérgicos. |
| Nitroglicerina 2% | Indicada para fármacos adrenérgicos. Se aplica por vía tópica. |
