Caso clínico y proceso de enfermería en paciente con quemaduras de segundo y tercer grado

AUTORES

1. María Cásedas Tejada. Enfermera del Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Marta Saldaña Millán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Cristina Martínez Lasarte. Enfermera del Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. María Ester Bona Gracia. Enfermera del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Delia María Pérez Sanz. Enfermera del Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. María Alonso Cruz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones en los tejidos corporales causadas por calor, sustancias químicas, electricidad, el sol o radiación. Se clasifican según su profundidad en quemaduras de primer, segundo o tercer grado. En función del grado de profundidad y de la superficie corporal quemada pueden ser leves, moderadas o graves. Pueden producirse, entre otras complicaciones, un shock hipovolémico, shock séptico o fallo renal agudo, llegando incluso a ser mortales.

Se realiza una revisión bibliográfica y un proceso de atención de enfermería el cual se basa en un caso clínico de un paciente que sufre quemaduras en un 45% de su superficie corporal debido a un accidente doméstico mientras manejaba gasolina. Para ello se efectúa una búsqueda basándonos en la taxonomía enfermera NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, epidemiología y tratamiento.

ABSTRACT

Burns are injuries to body tissue caused by heat, chemicals, electricity, the sun, or radiation. They are classified according to their depth into first-, second- or third-degree burns. Depending on the degree of depth and the burned body surface, they can be mild, moderate or severe. Hypovolemic shock, septic shock or acute renal failure, among other complications, can even be fatal.

A bibliographical review and a nursing care process is carried out, which is based on a clinical case of a patient who suffered burns in 45% of his body surface due to a domestic accident while driving gasoline. For this, a search is carried out based on the nurse taxonomy NANDA, NOC and NIC.

KEY WORDS

Burn, epidemiology and treatment.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones hísticas que pueden ser causadas por el calor, sustancias químicas, electricidad, el sol o la radiación. También puede ser por inhalación de humo o partículas tóxicas. Las causas más comunes suelen ser las escaldaduras por líquidos calientes y vapor, los incendios y los líquidos y gases inflamables. Asimismo, las quemaduras también pueden producir deshidratación, dificultad para respirar e infecciones que pueden llegar a ser incluso mortales^1,2,3.

Se estima que 3 de cada 1000 habitantes sufren cada año quemaduras que requieren atención médica en España. El grupo con mayor incidencia son personas de entre 30 y 50 años^3,4.

Existen tres tipos de quemaduras según la profundidad^2,5:

• Quemaduras de primer grado o quemadura superficial: Solo se ve afectada la epidermis. Pueden causar dolor y enrojecimiento, pero no dejan ampollas. Suelen desaparecer en una semana. Un ejemplo de este tipo son las quemaduras solares.
• Quemaduras de segundo grado o quemaduras de espesor parcial: Está afectada tanto la epidermis como la dermis. Se produce un edema de los tejidos superficiales por una trasudación de suero desde los capilares sanguíneos lo cual origina formación de vesículas y ampollas en la piel. Provocan un dolor muy intenso e hinchazón. Su cicatrización es lenta y puede dejar cicatrices.
• Quemaduras de tercer grado o quemaduras de espesor total: Afecta a las capas externa, media e interna de la piel. Son muy graves. Suelen dañar los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas, las terminaciones nerviosas y otros tejidos de la piel. Pueden ser muy dolorosas, pero sí provocan daño en las células nerviosas sensibles al dolor, puede no sentirse nada. Pueden dejar cicatrices graves y generalmente se tratan con injertos de piel.

 

Además del grado de quemadura, es importante calcular el porcentaje aproximado de superficie corporal total quemada (SCTQ), para ello, uno de los métodos más conocidos es la regla de los nueve de Wallace, el cual divide el cuerpo en secciones^2,5:

• Cabeza y cuello: 9% de la SCTQ.
• Cada brazo: 9% de la SCTQ.
• Cada pierna: 18% de la SCTQ.
• Parte anterior del tronco: 18% de la SCTQ.
• Parte posterior del tronco: 18% de la SCTQ.
• Genitales: 1% de la SCTQ.

 

La regla de los nueve no se utiliza en niños debido a que sus proporciones son diferentes a la de los adultos. Para ellos se puede emplear la tabla de Lund-Browder, la cual permite hacer una estimación más precisa según la edad y tamaño corporal. Asimismo, si la quemadura ocupa una superficie pequeña se puede realizar una estimación empleando el tamaño de la palma de la mano que aproximadamente representa el 1% de la SCTQ².

En función del grado y superficie corporal total quemada se pueden clasificar la gravedad en⁵:

• Quemaduras menores: Las de primer o segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y de un 10% en niños y también, las de tercer grado con menos del 1% de su extensión.
• Quemaduras moderadas: Segundo grado con un 15-30% de SCTQ o de tercer grado con menos del 10%.
• Quemaduras graves: Son las de segundo grado con una extensión mayor al 30%, las de tercer grado con más del 10% de SCTQ y las eléctricas profundas.

 

Es importante tener en cuenta que después de producirse una quemadura grave hay que esperar unas 24 horas para descartar síntomas de shock. La principal complicación sistémica es el shock hipovolémico cuya aparición puede presentarse a partir de un 20% de superficie corporal quemada en adultos y de un 10% en niños. Los síntomas más característicos son palidez, hipotermia, sudoración fría, sed, ansiedad, hipotensión y taquicardia. Además, puede complicarse con la aparición de shock séptico causado más frecuentemente por Pseudomonas. Asimismo, una de las complicaciones de mayor gravedad es el fallo renal agudo debido a la disminución de aporte de oxígeno a los tejidos⁵.

En cuanto al tratamiento, sus objetivos son controlar el dolor, eliminar el tejido muerto, prevenir la infección, disminuir la posibilidad de formación de cicatrices y recuperar su funcionamiento. En el caso de quemaduras graves pueden ser necesarios injertos de piel, así como apoyo emocional, terapia ocupacional y fisioterapia. Asimismo, España es considerada pionera en cirugía de paciente quemados^{4, 6}.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 49 años que sufre un accidente doméstico mientras manejaba gasolina con deflagración de unos 800 – 900º con autoextinción.

No refiere antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Es atendido inicialmente por Soporte Vital, se avisa al 061 que acude a estabilizarlo. A su llegada, se encuentra consciente y colaborador, muy dolorido y no ronco. Dada la elevada sospecha de inhalación de gases a alta temperatura y quemadura de la vía aérea se decide intubación orotraqueal (IOT) electiva.

En una primera estimación se calcula un 45% de superficie corporal total quemada (SCTQ), con quemaduras de tercer grado en ambas manos y antebrazos, de segundo grado profundo en brazos y espalda hasta nivel lumbar y de segundo grado más superficial en pecho y cara.

Se traslada a UCI con reanimación iniciada calculándose unos 18 litros a pasar en 24 horas, pautando 9 litros para las primeras 8 horas según la fórmula de Parkland (4 mL x 45% SCTQ x 100 kg = 18000 mL). A su llegada, se contacta con el servicio de cirugía plástica que tras realizar una valoración inicial deciden realizar una escarotomía en ambas manos. Asimismo, se contacta con otorrinolaringología para valorar traqueotomía de urgencia por difícil manejo de la vía aérea.

Se van realizando curas cada dos días, se comienza curando con Silvederma en brazos, tórax, espalda, cara y cuello, aunque a los dos días es preciso aplicar Surgicel en las manos ya que están muy sangrientas. Cuatro días más tarde las manos ya no sangran y se vuelve a curar con Silvederma. Posteriormente es sometido a intervención quirúrgica de ambas manos que son cerradas con Tulgrasum y un guante de Biobrane, el muslo derecho que es la zona donante se cierra con Tulgrasum y el resto de zonas con Silvederma. Durante la intervención quirúrgica es preciso transfundir un concentrado de hematíes. Tras la intervención, es preciso esperar de 4 a 5 días sin levantar la cura a excepción del guante de Biobrane que se va mirando por si se objetivará pus o exudado. Unos quince días después de la primera intervención quirúrgica es sometido a una nueva cirugía de ambos brazos con autoinjertos de ambos muslos. Finalmente, unos 20 días después de la segunda cirugía se realiza otra intervención quirúrgica donde se colocan autoinjertos en ambas manos sin mayar.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR CON NORMALIDAD: Presenta una respiración normal de 16 respiraciones por minuto, respira por sí mismo a través de la traqueotomía realizada ayudándose de una oxigenoterapia a 4 litros por minuto. Tensión arterial normal de 135/74 mm Hg y frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto. Presenta edemas y quemaduras en la piel y mucosas.

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN DE FORMA ADECUADA: Presenta una talla de 170 cm y un peso de 100 kg, por lo que su IMC se encuentra por encima de los valores normales (34,60 kg/m²). Tiene dificultades en la masticación y la deglución, por lo que es dependiente para la alimentación. Es portador de SNG para nutrición enteral con nutrición Novasource a 75 mL/h, ya que para restablecer lo dañado por las quemaduras se requiere una dieta hiperprotéica. Además, le es administrado suero fisiológico por vía intravenosa a 20 mL/h.

3. ELIMINACIÓN POR TODAS LAS VÍAS: Es portador de sonda vesical tipo Foley nº16 de silicona con dos luces. No tiene dolor ni al orinar ni al defecar. Aspecto de la orina y heces normales.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: No deambula. Se encuentra encamado y precisando cambios posturales debido a que actualmente padece una neuropatía que le impide moverse.

5. DESCANSO Y SUEÑO: Precisa medicación para dormir (Lormetazepam 2mg vía oral), ya que presenta dificultad para descansar debido al gran malestar provocado por las quemaduras.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS. VESTIRSE/DESVESTIRSE: Lleva camisón hospitalario. No puede vestirse ni desvestirse por sí mismo.

7. TERMORREGULACIÓN: Presenta una temperatura adecuada.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Presenta una higiene adecuada, debido a los cuidados del personal sanitario. Es dependiente totalmente de la higiene. Su piel se encuentra lesionada debido a las quemaduras sufridas en las manos, brazos, tórax, espalda, cara y cuello. Su puntuación en la escala Norton es de 8 puntos, por lo que presenta un alto riesgo de padecer lesiones por presión (LPP).

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: No se conocen alergias hasta la fecha. Se encuentra consciente y orientado. No tiene hábitos tóxicos. Presenta dolor en la zona de las quemaduras. No precisa contención ya que no tiene riesgo de autolesionarse ni de lesionar a otras personas.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, OPINIONES O TEMORES: Se comunica correctamente a pesar de la traqueotomía realizada, ya que se le pueden leer los labios sin dificultad. El paciente vivía con su mujer y sus tres hijos.

11. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y SUS VALORES: No preciso de datos para valorar dicha necesidad.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE: A nivel laboral se encuentra en activo, aunque actualmente no puede realizar ninguna actividad por su situación hospitalaria.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: En este momento, debido a su situación no puede participar en actividades recreativas, pero tenía previamente una buena actividad tanto con su familia como con amigos.

14. APRENDIZAJE: Se resuelven las dudas que tiene sobre su proceso de enfermedad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)⁷

[00039] Riesgo de aspiración r/c presencia de traqueotomía.

Definición: Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidas o líquidas.

NOC [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

• Indicadores:

 

[041006] Movilización de esputo hacia fuera de las vías respiratorias.

[041008] Ausencia de aspiración.

NIC [3160] Aspiración de las vías aéreas.

• Actividades:

 

Determinar la necesidad de la aspiración oral.

Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.

NIC [1570] Manejo del vómito.

• Actividades:

 

Identificar factores que pueden causar o contribuir al vómito.

Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos.

NIC [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

• Actividades:

 

Mantener el dispositivo traqueal inflado.

Mantener el equipo de aspiración disponible.

Controlar el estado pulmonar.

Mantener una vía aérea.

NIC [3180] Manejo de las vías aéreas artificiales.

• Actividades:

 

Emplear precauciones universales.

Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.

Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.

Auscultar la presencia de sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y de cambiar la sujeción de la traqueostomía.

Observar si hay presencia de crepitantes y Roncus en las vías aéreas de gran calibre.

Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de la traqueostomía.

Asegurar que el globo de la traqueostomía esté inflado durante la alimentación, según corresponda.

NOC [1921] Preparación antes del procedimiento.

• Indicadores:

 

[192104] Conocimiento de los potenciales riesgos y complicaciones.

[192108] Estado de restricción de la ingesta.

[192117] Cambios descritos en la medicación necesaria para el procedimiento.

[192120] Participación en la lista de comprobación antes del procedimiento.

NIC [3350] Monitorización respiratoria.

• Actividades:

 

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

 

[00204] Perfusión tisular periférica ineficaz r/c quemaduras m/p edemas.

Definición: Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud.

NOC [0401] Estado circulatorio.

• Indicadores:

 

[040101] Presión arterial sistólica.

[040102] Presión arterial diastólica.

[040119] Ingurgitación de las venas del cuello.

[040120] Edema periférico.

[040137] Saturación de oxígeno.

[040138] Temperatura cutánea.

[040139] Color de la piel.

NIC [4070] Precauciones circulatorias.

• Actividades:

 

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).

Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de la viscosidad de la sangre.

Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema.

NOC [0407] Perfusión tisular: periférica.

• Indicadores:

 

[040706] Sensibilidad.

[040707] Coloración de la piel.

[040710] Temperatura de extremidades caliente.

[040712] Edema periférico.

[040715] Llenado capilar de los dedos de las manos.

[040716] Llenado capilar de los dedos de los pies.

NIC [4130] Monitorización de líquidos.

• Actividades:

 

Vigilar ingresos y egresos.

Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.

Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración.

Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso.

 

[00232] Obesidad r/c ingesta excesiva en relación con las necesidades metabólicas m/p IMC superior a 30kg/m².

Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo que excede los niveles de sobrepeso.

NOC [1006] Peso: masa corporal.

• Indicadores:

 

[100601] Peso.

[100604] Tasa del perímetro cintura/cadera.

[100606] Porcentaje de grasa corporal.

NIC [1260] Manejo del peso.

• Actividades:

 

Determinar el peso corporal ideal del individuo.

Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.

Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.

Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.

NOC [1004] Estado nutricional.

• Indicadores:

 

[100401] Ingestión de nutrientes.

[100402] Ingestión alimentaria.

[100405] Relación peso/talla.

NIC [1100] Manejo de la nutrición.

• Actividades:

 

Determinar las preferencias de comidas del paciente.

Realizar una selección de comidas.

Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.

Pesar al paciente a intervalos adecuados.

 

[00110] Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c trastorno neuromuscular m/p incapacidad para ir al baño o usar el orinal.

Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de uso del orinal o WC.

NOC [0310] Autocuidados: uso del inodoro.

• Indicadores:

 

[031003] Entra y sale del cuarto de baño.

[031005] Se coloca en el inodoro o en el orinal.

[031007] Se limpia después de orinar o defecar.

[031008] Se levanta del inodoro.

NIC [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación

• Actividades:

 

Ayudar al paciente en el aseo/cuña/cuña de fractura/orinal a intervalos especificados.

Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.

Limpiar el utensilio de eliminación.

Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.

Proporcionar dispositivos de ayuda, si procede.

NIC [1750] Cuidados perineales.

• Actividades:

 

Ayudar con la higiene.

Mantener el perineo seco.

Limpiar el perineo exhaustivamente a intervalos regulares.

Mantener al paciente en posición cómoda.

 

[00091] Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para cambiar de posición sobre uno u otro costado.

Definición: Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama.

NOC [0205] Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas.

• Indicadores:

 

[020504] Distorsiones de la percepción.

[020507] Emociones exageradas.

[020510] Imagen corporal negativa.

NIC [5400] Potenciación de la autoestima.

• Actividades:

 

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

Enseñar al paciente a realizar autoafirmaciones positivas por las que se encuentre cómodo.

NOC [1616] Rendimiento de los mecanismos corporales.

• Indicadores:

 

[161603] Utiliza una postura acostada correcta.

[161607] Utiliza dispositivos de apoyo correctamente.

[161611] Utiliza ejercicios prescritos para prevenir lesiones.

NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.

• Actividades:

 

Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

Colocar al paciente en una alineación adecuada.

Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.

Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.

Cambiarlo de posición, según lo indique el estado de la piel.

NOC [2102] Nivel del dolor.

• Indicadores:

 

[210206] Expresiones faciales de dolor.

[210212] Presión arterial.

[210214] Sudoración.

[210215] Pérdida de apetito.

[210210] Frecuencia respiratoria.

[210220] Frecuencia del pulso radial.

NIC [0840] Cambio de posición.

• Actividades:

 

Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.

Proporcionar un colchón firme.

Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.

Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.

Colocar en posición para el alivio de la disnea (posición de semifowler), cuando corresponda.

Colocar la luz de llamada al alcance.

 

[00044] Deterioro de la integridad tisular r/c agentes térmicos m/p lesión por destrucción tisular.

Definición: Lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Indicadores:

 

[110102] Sensibilidad.

[110103] Elasticidad.

[110104] Hidratación.

[110108] Textura.

[110109] Grosor.

[110113] Integridad de la piel.

NIC [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras.

• Actividades:

 

Mantener permeables las vías aéreas para asegurar la ventilación.

Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.

Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección (por ejemplo, mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y cubrezapatos).

Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.

Aplicar agentes tópicos sobre la herida, si procede.

Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Proporcionar cuidados cutáneos en los lugares de donante e injerto.

Ayudar al paciente a aceptar los cambios físicos y a adaptarse a su estilo de vida (por ejemplo, relaciones sexuales, familiares, laborales y sociales).

NIC [3583] Cuidados de la piel: zona del injerto.

• Actividades:

 

Verificar que se ha obtenido el historial completo y un examen físico antes de la cirugía del injerto cutáneo.

Evitar fricción en la zona del injerto.

Limitar la actividad del paciente en cama hasta que el injerto se adhiera.

Examinar diariamente los apósitos, según protocolo de la institución.

Controlar el color, la temperatura, el llenado capilar y la turgencia del injerto, si la zona no está cubierta con un apósito.

Controlar si hay signos de infección (por ejemplo, fiebre, dolor) y otras complicaciones postoperatorias.

NIC [3582] Cuidados de la piel: zona donante.

• Actividades:

 

Verificar que se ha obtenido el historial completo y un examen físico antes de la cirugía del injerto cutáneo.

Incorporar técnicas de cura húmeda para autoinjertos cutáneos.

Después de la cirugía, tapar la zona donante para autoinjertos cutáneos con un apósito alginato, transparente, semioclusivo, según protocolo de la institución.

Controlar si hay signos de infección (por ejemplo, fiebre, dolor) y otras complicaciones postoperatorias.

Mantener limpia y libre de presión la zona donante.

Enseñar al individuo a mantener la zona donante suave y flexible con crema (por ejemplo, lanolina, aceite de oliva).

Enseñar al individuo a evitar la exposición de la zona donante a temperaturas extremas, traumatismos extremos y luz solar.

NOC [0407] Perfusión tisular: periférica.

• Indicadores:

 

[040706] Sensibilidad.

[040707] Coloración de la piel.

[040710] Temperatura de extremidades caliente.

[040712] Edema periférico.

[040715] Llenado capilar de los dedos de las manos.

[040716] Llenado capilar de los dedos de los pies.

NIC [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

• Actividades:

 

Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.

Observar el grado de incomodidad o de dolor.

NOC [0602] Hidratación.

• Indicadores:

 

[060201] Piel tersa.

[060202] Membranas mucosas húmedas.

[060211] Diuresis.

[060217] Perfusión tisular.

NIC [4130] Monitorización de líquidos.

• Actividades:

 

Vigilar el peso.

Vigilar ingresos y egresos.

Comprobar los niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.

 

[00132] Dolor agudo r/c agentes físicos m/p máscara facial de dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

NOC [2102] Nivel del dolor.

• Indicadores:

 

[210201] Dolor referido.

[210204] Duración de los episodios de dolor.

[210206] Expresiones faciales de dolor.

NOC [1605] Control del dolor.

• Indicadores:

 

[160502] Reconoce el comienzo del dolor.

[160505] Utilizar los analgésicos de forma apropiada.

[160509] Reconoce síntomas asociados del dolor.

[160511] Refiere dolor controlado.

NIC [2210] Administración de analgésicos.

• Actividades:

 

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

Establecer expectativas positivas respecto a la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.

Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

NOC [1843] Conocimiento: manejo del dolor.

• Indicadores:

 

[184303] Estrategias para controlar el dolor.

[184306] Uso correcto de la medicación prescrita.

NIC [1410] Manejo del dolor: agudo.

• Actividades:

 

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para conocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.

Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

 

[00025] Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c quemaduras.

Definición: Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares. Se refiere a la pérdida o aumento de líquidos corporales o ambos.

NOC [0600] Equilibrio electrolítico y ácido-base.

• Indicadores:

 

[060003] Frecuencia respiratoria.

[060004] Ritmo respiratorio.

NOC [0601] Equilibrio hídrico.

• Indicadores:

 

[060101] Presión arterial.

[060111] Distensión de las venas del cuello.

[060112] Edema periférico.

[060116] Hidratación cutánea.

[060117] Humedad de membranas mucosas.

NIC [4130] Monitorización de líquidos.

• Actividades:

 

Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos.

Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración.

Administrar líquidos, si procede.

Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.

NOC [0602] Hidratación.

• Indicadores:

 

[060201] Piel tersa.

[060202] Membranas mucosas húmedas.

[060212] Descenso presión arterial.

NIC [2080] Manejo de líquidos/electrolitos.

• Actividades:

 

Ajustar el nivel de flujo de presión intravenosa adecuado.

Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.

Vigilar los signos vitales, si procede.

Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.

Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.

 

[00004] Riesgo de infección r/c destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC [1842] Conocimiento: control de la infección.

• Indicadores:

 

[184202] Factores que contribuyen a la infección.

[184204] Signos y síntomas de infección.

[184206] Procedimientos de control de la infección.

[184207] Importancia de la higiene de manos.

NIC [6550] Protección contra las infecciones.

• Actividades:

 

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

NOC [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

• Indicadores:

 

[192409] Controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infección.

[192411] Mantiene un entorno limpio.

[192413] Desarrolla estrategias de control efectivo de la infección.

[192415] Practica la higiene de las manos.

[192416] Práctica estrategias de control de la infección.

NIC [6540] Control de infecciones.

• Actividades:

 

Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

Usar guantes estériles, si procede.

Limpiar la piel del paciente con un guante antibacteriano, si procede.

Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.

NIC [6545] Control de infecciones: intraoperatorio.

• Actividades:

 

Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirófano.

Asegurarse de que el personal de cirugía viste el equipo apropiado.

Verificar la integridad del embalaje estéril.

Abrir los suministros y los instrumentos estériles utilizando técnicas asépticas.

Cepillado de manos y uñas, bata y guantes, según normas del centro.

Aplicar solución antimicrobiana en las zonas de incisión, según normas del centro.

Aplicar y fijar los vendajes quirúrgicos.

CONCLUSIÓN

Las quemaduras pueden ser tanto afecciones leves como ser tan graves que puedan provocar complicaciones tan severas como un shock hipovolémico, fallo renal agudo o infecciones que pueden llegar a ser incluso mortales. En este caso, presenta quemaduras de segundo y tercer grado en un 45% de su superficie corporal, requiriendo varias intervenciones quirúrgicas. Tras seguir todas las indicaciones finalmente es dado de alta.

BIBLIOGRAFÍA

1. Medline Plus [Internet]. Bethesda: NIH Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU; c1997-2023 [actualizado 16 de julio de 2020; acceso 31 de mayo de 2023]. Quemaduras [aproximadamente 4 pantallas]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/burns.html#cat_92
2. Medline Plus [Internet]. Bethesda: NIH Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU; c1997-2023 [actualizado 17 de diciembre de 2020; acceso 1 de junio de 2023]. Evaluación de quemaduras [aproximadamente 5 pantallas]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pruebas-de-laboratorio/evaluacion-de-quemaduras/
3. García del Pozo JA, Aragón Martínez MJ. Quemaduras. Elsevier Sci. 2007;26(2):54-64.
4. El Médico Interactivo [Internet]. Madrid: Grupo Saned; c2023 [actualizado 8 de septiembre de 2021; acceso 6 de junio de 2023]. España es pionera en cirugía de quemados en Europa [aproximadamente 6 pantallas]. Disponible en: https://elmedicointeractivo.com/espana-pionera-cirugia-de-quemados-en-europa/
5. González Bosquet L. Las quemaduras y su tratamiento. Elsevier Sci. 2003;22(9):62-8.
6. Mayo Clinic [Internet]. Arizona: Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médicas; c1998-2023 [actualizado 13 de agosto de 2022; acceso 1 de junio de 2023]. Quemaduras [aproximadamente 9 pantallas]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/burns/diagnosis-treatment/drc-20370545
7. NNNConsult [Internet]. NNNconsult.com. [citado el 6 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/