Catéter venoso central: mantenimiento de la permeabilidad y profilaxis de bacteriemia

1 septiembre 2023

AUTORES

Cesar Avellaned Fabón. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Raquel Sánchez Pasamón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paloma García Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Sergio Muñoz Corral. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Antonio Guerrero Alonso. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paula Romero Gines. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) es muy común la colocación y el uso de catéteres venosos de acceso central (CVC) para el cuidado de los pacientes críticos. Un correcto mantenimiento de los CVC es fundamental para asegurar la permeabilidad de estos y así poder cumplir con un cuidado efectivo para el paciente administrando un tratamiento de calidad. En la práctica diaria no hay criterios unificados y estandarizados para un correcto mantenimiento de la permeabilidad de CVC, creando controversia entre la efectividad del uso de una dilución de heparina sódica y del cloruro de sodio 0.9%.

A continuación se presenta una revisión bibliográfica de la literatura publicada hasta la actualidad

PALABRAS CLAVE

Catéter venoso central, CVC, heparina sódica, cloruro de sodio, comparación.

ABSTRACT

In the intensive care unit (ICU), the placement and use of central venous access catheters (CVC) for the care of critically ill patients is very common. Proper maintenance of CVCs is essential to ensure patency of the catheter and thus to deliver effective patient care and quality treatment. In daily practice, there are no unified and standardised criteria for correct maintenance of CVC patency, creating controversy between the effectiveness of using a dilution of heparin sodium and 0.9% sodium chloride.

A literature review of the literature published to date is presented below.

KEY WORDS

Central venous catheter, CVC, heparin sodium, sodium chloride, comparison.

INTRODUCCIÓN

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) es muy común la colocación y el uso de catéteres venosos de acceso central (CVC) para el cuidado de los pacientes críticos. Presentan diversas ventajas frente a catéteres de acceso periférico, como son, la administración de medicamentos que no se pueden administrar por otras vías, nutrición parenteral, hemodiálisis y monitorización de parámetros hemodinámicos del paciente¹.

Normalmente los CVC se usan de manera prolongada, por lo que se van a manipular continuamente durante ese tiempo, ya sea con perfusiones continuas, extracción de analíticas, administración de hemoderivados, bolos de medicación, etc. Lo que puede provocar que por un mal uso y mantenimiento del catéter, las luces de este se puedan obstruir y/o contaminar y así comprometer la permeabilidad del catéter y prolongar la estancia hospitalaria del paciente^1,2.

La heparina sódica es comúnmente utilizada para mantener la permeabilidad de los catéteres, aunque su eficacia no se ha demostrado de manera definitiva, además está asociada a complicaciones como trastornos de la coagulación y trombocitopenia inducida por heparina. Por ello también se está utilizando una alternativa más segura a la heparina como es una solución salina².

Para evitar esas complicaciones, y mantener íntegra la permeabilidad de los catéteres, enfermería es la encargada de realizar ese mantenimiento lavando las luces del catéter ya sea con una dilución de heparina sódica (la concentración depende del protocolo de cada hospital) o usando cloruro de sodio 0.9%³.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Comparar eficacia entre heparina sódica frente al suero fisiológico en el mantenimiento de la permeabilidad de las luces que no se usan en un catéter venoso central (CVC).

Objetivos específicos:

Conocer si existe evidencia que avale el uso de heparina frente a Cloruro de sodio 0.9%.
Conocer medidas de prevención de bacteriemia relacionado con el mantenimiento de los CVC.

METODOLOGÍA

Para conseguir los objetivos de estudio mencionados anteriormente, se llevó a cabo una revisión bibliográfica de la literatura publicada hasta la actualidad.

Las bases de datos utilizadas para la búsqueda bibliográfica incluyeron Pubmed y Scielo.

Se utilizaron los siguientes descriptores en distintas combinaciones en inglés: Central venous catheter, maintenance, patency, heparin sodium, sodium chloride, prevention; compaginadas con el operador booleano AND. Además, con el fin de delimitar resultados, se establecieron criterios de inclusión y de exclusión, de manera que, se incluyeron artículos publicados desde 2007 hasta la actualidad, los realizados solo en personas ≥ 18 años de edad, escritos tanto en inglés como en castellano y que la disponibilidad del articulo completo sea gratuita.

En primer lugar, se realizó una criba de la búsqueda a partir del título de los artículos recuperados en las bases de datos. Posteriormente, se procedió a la lectura de los resúmenes y del texto completo de aquellos que se ajustaban mejor a los criterios de búsqueda para su análisis, evaluación y discusión.

RESULTADOS

Siguiendo la metodología previamente explicada se identificaron un total de 138 referencias en las distintas bases de datos consultadas. Tras eliminar duplicados y revisar los restantes, se seleccionaron 27 para su lectura completa, de los cuales, debido a que no cumplieron con los criterios de inclusión finalmente se seleccionaron 12 artículos entre los que encontramos 3 ensayos clínicos, 2 estudios prospectivos, 4 revisiones y 2 guías de práctica clínica.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

En el ensayo realizado por Fuentes i Pumarola C et al¹. se compararon en dos fases la eficacia de heparina sódica y cloruro sódico al 0.9% para el mantenimiento de la permeabilidad de un CVC: En la primera fase compararon la eficacia entre dos concentraciones distintas de heparina sódica (500 UI, 100 UI) a las 24 horas de la inserción del catéter hasta la fecha de alta de los pacientes (6 días) en 128 catéteres y en la que concluyeron que no había una diferencia estadística significativa entre ambas concentraciones. En la segunda fase compararon la eficacia de la heparina sódica 100 UI frente a cloruro de sodio 0.9% en 95 catéteres, a las 24h y al alta de los pacientes (5 días). Se observó que tuvieron un 100% de efectividad tanto a las 24h como al alta. Por lo que en esta revisión se concluye que no hay diferencia de eficacia entre la solución de heparina sódica 100 UI frente al cloruro sódico al 0.9% para el mantenimiento de la permeabilidad de un CVC.

Atendiendo a la revisión sistemática de Zhong L et al.². en la que intervinieron 7.875 pacientes, se demuestra que no hay una gran diferencia entre el uso de heparina sódica y suero fisiológico para el mantenimiento de los catéteres a corto plazo (< 30 días), aunque apuntan, que podría tener mínimamente más eficacia la heparina por su acción anticoagulante. A largo plazo (>30 días), debido a que puede producir menos efectos adversos y por ser mucho más económico, el suero fisiológico puede ser igual o incluso más efectivo que la heparina. Evidencian que todavía no hay unas pautas estandarizadas para el mantenimiento seguro de las vías venosas y que no hay diferencia de eficacia para mantener la permeabilidad entre las dos soluciones.

En el ensayo de Heidari Gorji MA et al³. enfrentaron una disolución de 10 UI de heparina en 10ml de suero frente a 10ml de suero fisiológico, comparando su eficacia en 84 pacientes durante 24 días, comprobando la “inyección” de las soluciones y el retorno venoso a aspirar por la luz del catéter, llegando a la conclusión que no hay diferencias entre ambas disoluciones.

En la revisión sistemática de Santos EJ et al⁴. se indica que hay una falta de uniformidad en los protocolos establecidos para el uso de distintas concentraciones de heparina sódica para el lavado de los catéteres y reafirman lo estudiado en los artículos anteriores^2,3, que es ligeramente superior el suero fisiológico a largo plazo para el mantenimiento de un CVC gracias que no presenta los efectos adversos que sí aparecen con el uso de heparina sódica, como el sangrado o la trombocitopenia, y por qué contribuye a una mejor gestión de los recursos económicos al ser más barato.

Una de las mayores preocupaciones que presenta esta variabilidad en la técnica es el aumento de riesgo en las coagulopatías por el uso prolongado de las diluciones con heparina sódica, por ello en la revisión de López-Briz E et al⁵. revisaron 6 estudios (1423 pacientes) en los que compararon ambas disoluciones en espacios de tiempo mucho más prolongados (180 días, 40-50 días) y determinaron que la diferencia entre el uso de la heparina y el suero era mínima. También indicaban que, aunque en los estudios que se usaron no buscaban la aparición de efectos adversos, sí que hablaban de que los pacientes cardiacos, con insuficiencia renal o hepática, post quirúrgicos o con trastornos en la coagulación que puedan estar en mayor riesgo con el uso de heparina a largo plazo. Se contempla que generalmente dosis altas de heparina están asociadas a la aparición de trombocitopenia inducida por heparina cuyos factores de riesgo son la edad y sexo de los pacientes y la duración a la exposición a la heparina. Incluso la administración de dosis bajas de heparina puede producir los efectos adversos mencionados anteriormente. En el estudio realizado por Ziyaeifard M et al.⁶. afirman que en pacientes de cirugía cardiaca no hay diferencia entre el uso de una solución salina normal y el uso de heparina sódica debido a que se usan por un corto periodo de tiempo, aunque recomiendan el uso de suero fisiológico para evitar posibles complicaciones en estos pacientes de riesgo.

Dos de los artículos presentes en esta revisión han determinado que no hay protocolos establecidos para el correcto mantenimiento de un CVC. Asociada a las complicaciones que puede provocar el uso de heparina sódica para la permeabilización de los catéteres, hay una complicación relacionada con una mala praxis del manejo de un CVC, que son las infecciones del torrente sanguíneo o bacteriemia. Según la revisión sistemática de Tinoco J⁷ en la que incluyó 76 estudios sobre la aplicación de medidas tanto de inserción como de mantenimiento de los catéteres venosos centrales, concluyó y certificó que el uso de estas medidas disminuía la incidencia de la bacteriemia.

En el estudio prospectivo realizado por Palomar Martínez M et al.⁸. se evaluó la aplicabilidad de intervenciones destinadas a la profilaxis de la bacteriemia en pacientes críticos ingresados en UCI durante 3 meses atendiendo a 3 actividades: un programa de formación para el personal sanitario de las unidades, introducción de unas medidas específicas para la inserción y el manejo de CVC y medidas para mantener y promover la seguridad en el trabajo diario. Se demostró con este estudio que disminuyó en más de la mitad la incidencia por bacteriemia gracias a las actividades propuestas y certificaron, según el estudio ENVIN, que la bacteriemia está relacionada por una mala praxis en el manejo del CVC y no tanto por el momento de la inserción, debido a que el tiempo medio de la aparición de la infección es alrededor de 2 semanas.

Perin DC et al.⁹. en su revisión sistemática de 34 estudios abordaron medidas de prevención educativas para los profesionales sanitarios centrándose en la importancia del lavado de manos y de la asepsia en el manejo de CVC. Con esas medidas se obtuvieron resultados positivos en la disminución de la incidencia de la infección. 8 de los 34 estudios realizados solo se centraron en uso de válvulas anti reflujo y en el uso de un antiséptico que no fuese clorhexidina con lo que no tuvieron una disminución significativa de la incidencia de la bacteriemia.

En el análisis de Delgado-Capel M et al.¹⁰. concluyen que es necesaria una formación sobre normas de actuación basadas en la evidencia científica y consensuada para prevenir la bacteriemia en catéteres venosos de acceso central. O’Grady NP et al.¹¹. recoge en una guía de práctica clínica recomendaciones para educar a los profesionales que se insertan y que mantienen un CVC. La sociedad internacional de enfermedades infecciosas también aporta un resumen de recomendaciones con la finalidad de aportar la máxima información a los profesionales sobre la profilaxis de la bacteriemia ya no solo en los pacientes críticos, sino también en pacientes pediátricos y en situaciones de recursos limitados¹².

CONCLUSIONES

No hay una diferencia significativa entre la eficacia de la heparina sódica frente al cloruro de sodio 0.9% para mantener la permeabilidad de CVC.
A largo plazo, el uso de cloruro de sodio 0.9% reduce la probabilidad de aparición de efectos adversos producidos por la heparina.
El uso de cloruro de sodio 0.9% mejora la utilización de los recursos económicos al ser más barato que la heparina sódica.
Atendiendo a la bibliografía consultada no hay evidencia que avale el uso de heparina sódica frente al cloruro de sodio 0.9%.
Según los artículos encontrados y las recomendaciones aportadas por ellos, se han conocido medidas de prevención para reducir la incidencia de bacteriemia relacionada con el uso y mantenimiento de los catéteres venosos de acceso central basándose en la educación del personal sanitario y la asepsia en la realización de las técnicas que intervienen.

BIBLIOGRAFÍA

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Heidari Gorji MA, Rezaei F, Jafari H, Yazdani Cherati J. Comparison of the effects of heparin and 0.9% sodium chloride solutions in maintenance of patency of central venous catheters. Anesth Pain Med [Internet]. 2015 [citado el 27 de junio de 2023]; 5(2): e22595. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25866710/
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Ziyaeifard M, Alizadehasl A, Aghdaii N, Sadeghi A, Azarfarin R, Masoumi G, Golbargian G. Heparinized and Saline Solutions in the Maintenance of Arterial and Central Venous Catheters After Cardiac Surgery. Anesth Pain Med [Internet]. 2015 [citado el 27 de junio de 2023]; 5(4): e28056. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26478866/
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