Cefalea y otorrea acuosa tras mastoidectomía: neumoencéfalo secundario a fístula de líquido cefalorraquídeo

AUTORES

1. Beatriz García Morales. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Susana Sánchez Rodríguez. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Juan Manuel Acuña Macchi. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. María Fernández Rueda. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Celeste del Pilar Cebollada Herrera. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Rubén Ledesma Calvo. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El neumoencéfalo es una complicación infrecuente pero potencialmente grave caracterizada por la presencia de aire en el espacio intracraneal. En el contexto otológico puede aparecer tras cirugía del oído medio o de la mastoides, especialmente cuando existe una comunicación entre la cavidad quirúrgica y el compartimento intracraneal a través del tegmen timpani o mastoideo. Presentamos el caso de una paciente de 74 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, intervenida de mastoidectomía radical derecha por colesteatoma. En el seguimiento presentó otorrea acuosa persistente, sensación de embotamiento ótico, acúfeno y cefalea ocasional. La tomografía computarizada de peñascos mostró defectos óseos en el techo mastoideo y en el tegmen timpani compatibles con fístula de líquido cefalorraquídeo. Posteriormente acudió a urgencias por cefalea frontal y otorrea acuosa; la tomografía computarizada craneal evidenció neumoencéfalo extenso. Se inició tratamiento médico con antibioterapia intravenosa, corticoterapia, oxigenoterapia y medidas de vigilancia neurológica. Ante la persistencia de la fuga, se realizó petrosectomía subtotal con identificación de dos fístulas productivas de líquido cefalorraquídeo, exclusión de la trompa de Eustaquio, sellado del defecto meníngeo y obliteración de la cavidad con grasa abdominal. La evolución posoperatoria fue favorable, con cavidad seca y sin signos de afectación meníngea. Este caso subraya la importancia del diagnóstico precoz de las fístulas de líquido cefalorraquídeo tras cirugía otológica y de la reparación quirúrgica en pacientes con fuga persistente o complicaciones intracraneales.

PALABRAS CLAVE

Neumoencéfalo, fístula del líquido cefalorraquídeo, mastoidectomía, otorrea, colesteatoma.

ABSTRACT

Pneumocephalus is an uncommon but potentially severe complication defined by the presence of air within the intracranial compartment. In otologic practice, it may occur after middle ear or mastoid surgery, particularly when a communication exists between the surgical cavity and the intracranial space through the tympanic or mastoid tegmen. We report the case of a 74-year-old woman with type 2 diabetes mellitus who underwent right radical mastoidectomy for cholesteatoma. During follow-up, she developed persistent watery otorrhea, aural fullness, tinnitus and occasional headache. Temporal bone computed tomography showed bony defects in the mastoid roof and tegmen tympani consistent with a cerebrospinal fluid fistula. She later attended the emergency department because of frontal headache and watery otorrhea, cranial computed tomography demonstrated extensive pneumocephalus. Initial treatment included intravenous antibiotics, corticosteroids, oxygen therapy and neurological monitoring. Because the leak persisted, subtotal petrosectomy was performed. Two productive cerebrospinal fluid fistulas were identified, the Eustachian tube was excluded, the meningeal defect was sealed and the cavity was obliterated with abdominal fat. The postoperative course was favorable, with a dry closed external auditory canal and no signs of meningeal involvement. This case highlights the importance of early recognition of cerebrospinal fluid leaks after otologic surgery and of surgical repair when leakage persists or intracranial complications develop.

KEY WORDS

Pneumocephalus, cerebrospinal fluid leak, mastoidectomy, otorrhea, cholesteatoma.

INTRODUCCIÓN

El neumoencéfalo se define como la presencia de aire en el espacio intracraneal. Aunque puede relacionarse con traumatismos, infecciones, tumores o procedimientos neuroquirúrgicos, también se ha descrito como complicación de la cirugía otológica y mastoidea^1,2. En estos casos, la entrada de aire suele producirse a través de un defecto óseo y dural que comunica el oído medio, la cavidad mastoidea o la cavidad quirúrgica con el compartimento intracraneal. La situación adquiere especial relevancia cuando se asocia a fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), ya que aumenta el riesgo de meningitis y otras complicaciones intracraneales.

Las fístulas de LCR del tegmen timpani o del tegmen mastoideo pueden ser congénitas, traumáticas, espontáneas o posquirúrgicas. Tras una mastoidectomía, la sospecha clínica debe plantearse ante otorrea acuosa persistente, cefalea, signos meníngeos, clínica neurológica o aparición de aire intracraneal en las pruebas de imagen^3,4. La tomografía computarizada (TAC) de alta resolución permite identificar defectos óseos y neumoencéfalo, mientras que la resonancia magnética (RM) puede ayudar a descartar recidiva de colesteatoma o valorar complicaciones intracraneales. La confirmación bioquímica del origen cefalorraquídeo de la otorrea puede realizarse mediante determinación de beta-2 transferrina cuando está disponible.

Se presenta un caso de neumoencéfalo secundario a fístula de LCR tras mastoidectomía radical por colesteatoma, resuelto mediante petrosectomía subtotal y obliteración de cavidad, con el objetivo de destacar las claves diagnósticas y terapéuticas de esta complicación infrecuente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 74 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo II, derivada al servicio de Otorrinolaringología por supuración bilateral de oído. En la exploración otoscópica inicial se observaron dos perforaciones timpánicas inferiores secas en el oído izquierdo y una perforación timpánica posterior activa en el oído derecho, con abundante secreción acuosa que fue aspirada. Ante la sospecha de patología crónica del oído medio, se solicitó TAC de peñascos.

La TAC informó de ocupación de celdas mastoideas derechas, engrosamiento de la membrana timpánica y material con densidad de partes blandas en ático y mesotímpano, adyacente a la ventana oval, con erosión de la cadena osicular. Los hallazgos se consideraron compatibles con colesteatoma de oído derecho. Con este diagnóstico, la paciente fue intervenida mediante mastoidectomía radical derecha.

En la revisión realizada 12 días después de la cirugía se aspiró otorrea líquida y se apreció una perforación timpánica anterior en el oído derecho. En controles posteriores, a los 8 y 13 meses de la intervención, persistía una perforación timpánica húmeda derecha. La paciente refería sensación de embotamiento ótico, acúfeno y otorrea líquida, en algunas ocasiones presentaba cefalea. Se solicitó RM con secuencias de difusión para descartar recidiva o persistencia de colesteatoma. La prueba mostró ocupación de celdas mastoideas y de la cavidad timpánica derecha, sin imágenes en hiperseñal en difusión sugerentes de colesteatoma residual o recidivante.

Ante la persistencia de la otorrea acuosa, se solicitó una nueva TAC de peñascos para descartar fístula de LCR. [Figura 1]. El estudio informó de una solución de continuidad ósea de 3 mm en el techo mastoideo y otra de 3 mm en el tegmen timpani. Durante los 6 meses siguientes se realizaron varias revisiones en las que se constató la persistencia de perforación timpánica húmeda del oído derecho, tratada en diferentes ocasiones con antibioterapia tópica.

Quince días después de la última revisión, la paciente acudió a urgencias de su hospital de referencia por otorrea acuosa derecha y cefalea frontal de dos días de evolución que no cedía con analgesia habitual. No refería traumatismo ni desencadenante claro, ni presentaba otra clínica acompañante. La exploración otoscópica mostró una perforación timpánica central derecha ya conocida, con abundante otorrea acuosa. Neurológicamente se encontraba estable, sin focalidad, con puntuación de 15 en la escala de Glasgow y exploración neurológica normal.

Se realizó TAC craneal urgente, que evidenció neumoencéfalo con aire en los surcos de la convexidad parietal bilateral, en ambos valles silvianos, en las cisternas de la base, en el tercer ventrículo y en ambos ventrículos laterales. [Figuras 2 y 3]. Se inició tratamiento con antibioterapia intravenosa mediante ampicilina, meropenem y linezolid. También se administró dexametasona 4 mg cada 8 horas por vía intravenosa con el objetivo de disminuir la cefalea y se pautó oxigenoterapia al 50% en pulsos de 30 minutos cada 4 horas para favorecer la reabsorción del aire intracraneal.

Tras el traslado a nuestro centro, y ante la sospecha de fuga persistente de LCR con complicación intracraneal, se realizó petrosectomía subtotal a los 4 días. Durante la intervención se identificó un defecto en el tegmen timpani y en el suelo de la fosa media, con dos fístulas productivas de LCR. Se amplió la mastoidectomía previa, se retiró toda la mucosa del oído medio, así como los restos timpánicos y el anulus, y se realizó exclusión de la trompa de Eustaquio mediante músculo autólogo y material hemostático. El defecto meníngeo se selló con duragen, TachoSil y DuraSeal. Finalmente, se obliteró la cavidad con grasa abdominal obtenida mediante incisión en un pliegue inguinal.

En la revisión realizada 15 días después de la cirugía, el oído permanecía seco, no existían signos de afectación meníngea y el conducto auditivo externo estaba cerrado y excluido. Se comentó la posibilidad de rehabilitación auditiva mediante implante de conducción ósea, que la paciente rechazó por no desear nuevas intervenciones. Se programaron controles ambulatorios evolutivos.

DISCUSIÓN

El neumoencéfalo de origen otológico es una entidad rara, pero debe considerarse en pacientes con antecedente de cirugía de oído medio o mastoidea que presentan cefalea, otorrea acuosa o síntomas neurológicos. Las complicaciones intracraneales tras mastoidectomía son infrecuentes, aunque potencialmente graves, por lo que la persistencia de una otorrea clara tras la cirugía obliga a descartar una fístula de LCR³. En el caso descrito, la evolución prolongada con otorrea acuosa y la demostración radiológica de defectos en el tegmen orientaron el diagnóstico antes de la aparición del neumoencéfalo extenso.

La TAC constituye una herramienta diagnóstica esencial porque permite detectar tanto los defectos óseos del tegmen como la presencia y distribución del aire intracraneal. En pacientes intervenidos de colesteatoma, la RM con difusión resulta útil para diferenciar ocupación inflamatoria o posquirúrgica de una posible recidiva. La combinación de la clínica, las pruebas de imagen y, cuando sea posible, la confirmación bioquímica de LCR en la otorrea permite establecer el diagnóstico con mayor seguridad⁴.

El tratamiento inicial del neumoencéfalo puede ser conservador en casos seleccionados y sin deterioro neurológico. Incluye reposo, elevación de cabecera, evitación de maniobras de Valsalva, analgesia, vigilancia neurológica y administración de oxígeno con fracción inspirada elevada para acelerar la reabsorción del aire intracraneal. Sin embargo, la existencia de una fístula activa, la persistencia de la fuga o el riesgo de infección justifican una actitud quirúrgica. En este contexto, el cierre del defecto debe perseguir un sellado hermético y estable mediante técnicas multicapa y, si procede, obliteración de la cavidad^1,4.

La elección del abordaje depende de la localización y el tamaño del defecto, de la audición residual, de la existencia de enfermedad crónica del oído y de los antecedentes quirúrgicos. El abordaje transmastoideo puede ser adecuado para defectos accesibles desde la cavidad mastoidea. El abordaje por fosa media permite tratar defectos superiores del tegmen, especialmente si son múltiples o de difícil exposición por vía otológica. En casos complejos, con cavidades quirúrgicas previas, fuga persistente, oído no útil o necesidad de excluir de forma definitiva el oído medio, la petrosectomía subtotal con cierre del conducto auditivo externo, exclusión de la trompa de Eustaquio y obliteración con grasa abdominal constituye una alternativa eficaz⁵.

En la paciente presentada, la persistencia de otorrea acuosa tras mastoidectomía, la presencia de dos defectos óseos en el tegmen y la aparición de neumoencéfalo extenso hicieron recomendable un tratamiento definitivo. La petrosectomía subtotal permitió eliminar la mucosa del oído medio, excluir la vía tubárica, sellar los defectos meníngeos y obliterar la cavidad, logrando una evolución favorable sin signos de meningitis ni persistencia de la fuga en el seguimiento inicial.

CONCLUSIÓN

Las fístulas de LCR del tegmen timpani o mastoideo son complicaciones poco frecuentes de la cirugía otológica, pero pueden evolucionar hacia neumoencéfalo y aumentar el riesgo de meningitis. La otorrea acuosa persistente tras mastoidectomía debe motivar un estudio dirigido mediante TAC de peñascos y, si procede, RM con difusión y pruebas bioquímicas de confirmación. Aunque el tratamiento conservador puede ser útil de forma inicial en pacientes estables, la persistencia de la fuga o la presencia de complicaciones intracraneales requiere reparación quirúrgica. La selección del abordaje debe individualizarse, la petrosectomía subtotal es una opción especialmente útil en fugas recurrentes, cavidades quirúrgicas complejas o pacientes sin audición útil en el oído afectado.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO

Fig.1 Dehiscencia tegmen timpani OD.