¿Células tumorales en orina?

AUTORES

1. Lidia Abellán Tejada. Facultativo Especialista en Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Hospital San Jorge-Jaca, Huesca. España.

RESUMEN

La hematuria junto con la identificación de células neoplásicas en orina en el sedimento urinario puede ser la primera señal de alarma ante un paciente con carcinoma urotelial de alto grado. Estos hallazgos inician el protocolo diagnóstico de esta patología mediante una combinación de pruebas y estudios. El diagnóstico precoz y la estadificación precisa son esenciales para la instauración del tratamiento de forma rápida y el pronóstico del paciente debido a la agresividad de este tipo de tumor. La capacidad de invasión y metástasis, así como una alta tasa de recurrencia incluso después del tratamiento es muy elevada en comparación con otros cánceres de vejiga.

Presentamos el caso de un paciente de 71 años que acude a Urgencias de nuestro Hospital por un cuadro de hematuria, y cómo desde el Laboratorio se inicia toda la cascada diagnóstica del cuadro clínico.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias de la vejiga urinaria, análisis del sedimento urinario, técnicas de laboratorio clínico.

ABSTRACT

Hematuria, together with the identification of neoplastic cells in urine in the urinary sediment, may be the first warning sign in a patient with high-grade urothelial carcinoma. These findings initiate the diagnostic protocol for this pathology through a combination of tests and studies. Early diagnosis and accurate staging are essential for the rapid initiation of treatment and the patient’s prognosis due to the aggressiveness of this type of tumor. The capacity for invasion and metastasis, as well as a high rate of recurrence even after treatment, is very high compared to other bladder cancers.

We present the case of a 71-year-old patient who comes to the Emergency Department of our Hospital with a picture of hematuria, and how the entire diagnostic cascade of the clinical picture is initiated from the Laboratory.

KEY WORDS

Urinary bladder neoplasms, urinary sediment analysis, clinical laboratory technique, urine microscopy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 71 años que acude al Servicio de Urgencias por hematuria. Como antecedentes clínicos destacan una estenosis uretral que fue valorada hace 5 años con pruebas de imagen y resultado normal de la próstata y sin estudios posteriores, y un trastorno ansioso depresivo que está siendo tratado actualmente con clonazepam. El paciente refiere que hace 15 días acudió al centro de salud por cuadro de hematuria, disuria y polaquiuria. Se le pautó tratamiento antibiótico a pesar de lo cual siguió persistiendo la sensación de tenesmo y polaquiuria y la orina hematúrica. Ante la persistencia de los síntomas y la dificultad para el inicio de la micción, decidió consultar en Urgencias de nuestro Hospital.

En la exploración física inicial el paciente presenta buen estado general, las constantes son normales, la auscultación pulmonar es normal, y la palpación de abdomen es normal, no existe globo vesical y la percusión renal bilateral es negativa.

Se solicita analítica sanguínea con muestras de sangre y orina. La orina es francamente hematúrica. En los datos analíticos obtenidos destaca una creatinina de 1.34 mg/dL con un filtrado glomerular estimado (CKD-EPI) de 52,9, sodio de 133 mmol/L, potasio 4,4 mmol/L y Cloro 99 mmol/L. El resto de las determinaciones sanguíneas se encontraban dentro del intervalo de referencia. Se solicitó cultivo de orina y por otro lado, la tira reactiva utilizada para el análisis cualitativo de detectó proteinuria elevada y hematíes, por tanto se realizó la determinación cuantitativa de las proteínas en orina y el estudio del sedimento urinario al microscopio óptico. Para ello, se centrifugó la orina a 25 rpm durante 5 minutos. El estudio bioquímico indicó una proteinuria de 694 mg/dL y en la visualización al microscopio óptico se obtuvo la imagen 1. El sedimento se informó como: “orina hematúrica con presencia de células atípicas de forma irregular, muy vacuoladas. Se recomienda estudio por Anatomía Patológica y Urología”. Ante estos resultados se gestiona citación con urología, solicitando ecografía de protocolo hematuria para realizar de forma ambulatoria y el paciente fue dado de alta con la recomendación de hidratación abundante.

Diez días más tarde acude de nuevo a urgencias por no presentar micción espontánea desde hace 7 horas, pero durante su estancia en urgencias presenta micción con hematuria franca y abundantes coágulos. La retención aguda de orina se resuelve de forma espontánea, pero se inserta sonda vesical con sistema lavador hasta aclarar orina. Destaca en la analítica sanguínea una disminución en la hemoglobina en rango de anemia leve, discreto empeoramiento de la función renal. Se mantiene la sonda vesical a bolsa al alta. Al día siguiente vuelve a urgencias por mal funcionamiento de esta por vejiga coagulada y el paciente es ingresado en planta. Durante su estancia en hospitalización presenta hematuria que persiste a pesar del sistema lavador llegando a precisar 3 revisiones endoscópicas vesicales en el quirófano para evacuación de coágulos. Los resultados de las pruebas de imagen son los siguientes:

• Ecografía urgente: vejiga distendida con abundante contenido heterogéneo (probable vejiga coagulada). Riñón izquierdo con espesor conservado y ectasia GI-II. Riñón derecho con severa ectasia y cambio brusco de calibre a nivel de la UPU (probable SUPU), de aspecto atrófico.
• En la endoscopia urológica-RTU se visualiza afectación vesical tumoral y se toma muestra para anatomía patológica, quien confirma la etiología tumoral con un diagnóstico de Carcinoma Urotelial Papilar de alto grado.

Estos hallazgos junto con el deterioro de la función renal con una ectasia de vía urinaria no conocida previamente, se realiza una derivación urgente mediante la colocación de un catéter ureteral externo. Durante el ingreso, el paciente precisa de numerosas transfusiones de sangre por anemización secundaria a la hematuria, no controlable con el sistema lavador. En el TAC, se confirma la afectación vesical sin objetivar enfermedad a distancia.

Finalmente, ante la persistencia de la hematuria y los resultados de las pruebas complementarias se decide realizar una cistoprostatectomía radical laparoscópica con derivación urinaria tipo ureterostomía cutánea.

DISCUSIÓN

El cáncer de vejiga es el décimo cáncer en frecuencia en el mundo y representa alrededor de un 3% del total de tumores malignos. En Europa la incidencia estandarizada es de 26,5 casos por 100.000 habitantes y la mortalidad de 8,7 casos por 100.00¹. La supervivencia global a los 5 años es del 80%². En España, esta neoplasia es la cuarta neoplasia más frecuente en el varón, constituyendo el 6,2% de todos los casos de cáncer, mientras que en la mujer se sitúa en la novena posición. Esta elevada incidencia presenta una tendencia creciente principalmente en los países industrializados, constituyendo un grave problema de salud pública y un importante consumo de recursos sanitarios.

El cáncer de vejiga urotelial es el subtipo más común y tiende a ser menos agresivo que los carcinomas no uroteliales. La mayoría de los pacientes, en torno al 75% de estos no presenta afectación muscular, sino que son confinados a mucosa/submucosa. La presencia de variantes histológicas está asociada a riesgo de progresión³.

Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de esta patología es la edad avanzada con una mediana de 73 años en el momento del diagnóstico y el sexo masculino⁴. El tabaquismo es el principal factor de riesgo modificable representando aproximadamente el 50% de los casos⁵. Los metaanálisis indican que los fumadores tienen 3 veces más riesgo de desarrollar cáncer de vejiga que los no fumadores y el doble que los exfumadores⁶. Entre otros factores de riesgo están la exposición ambiental y ocupacional a aminas aromáticas y benceno; y la inflamación crónica de vejiga por sondaje vesical crónico o infecciones recurrentes^5,7,8.

La presentación más común del cáncer de vejiga es la hematuria macroscópica o microscópica. La hematuria se define como la presencia patológica de eritrocitos en la orina ya sea visible (macroscópica) o no (microscópica). Su origen puede ser renal, extrarrenal (vía urinaria) y en el caso de mujeres vaginal (contaminación). La valoración de la hematuria va a depender de los elementos formes que la acompañen, de la alteración bioquímica urinaria y de la sospecha clínica. Otro tipo de presentaciones incluyen irritación al orinar, reducción de la capacidad vesical o descubrimiento incidental en estudios de imagen. También podría debutar, aunque menos comúnmente, en infecciones del tracto urinario, obstrucción del tracto superior o dolor en procesos más avanzados.

La orina es un fluido que refleja de manera significativa la salud y el funcionamiento del sistema renal. Su análisis microscópico proporciona una “ventana” única hacia el interior del organismo, revelando una variedad de elementos formes que, en conjunto, nos ofrecen una valiosa información sobre la condición fisiológica de un individuo. Además, tiene la ventaja de ser una muestra que presenta facilidad para su recolección. El estudio del sedimento urinario mediante microscopia debe ser realizado por personal bien entrenado debido a su importancia como herramienta para el diagnóstico y monitorización de diversas patologías del sistema urinario.

Ante una hematuria franca o detectada en la tira reactiva de orina por medios cualitativos, comienza el estudio en profundidad de la hematuria, siendo el paso inicial el estudio del sedimento. Tras centrifugar un tubo de orina de 10 mL durante 5 minutos a un campo centrífugo relativo de 400-500 g, posteriormente se desechan 9,5 mL del sobrenadante y los 0,5 mL restantes con el sedimento se resuspende mediante pipeteo, concentrándose así el sedimento 20 veces⁹. La microscopía óptica, entre ellas, la microscopía óptica con contraste de fases son métodos para evaluar el sedimento. Para ello se coloca una gota del sedimento resuspendido en un porta, se tapa con un cubre y se observa al microscopio óptico, en nuestro caso con contraste de fases a 40x aumentos.

El sistema urinario, está constituido por tres tipos de epitielio de revestimiento: escamoso, de transición o urotelio y epitelio columnar, cuboideo o renal. Cada epitelio presenta células con unas características morfológicas diferentes que permiten distinguirlas con facilidad. Pero además podemos encontrarnos otro tipo de células como neoplásicas, células infectadas por virus, células intestinales, espermatozoides, etc. En concreto, las células neoplásicas es importante diferenciar este tipo de células atípicas de las células transicionales normales. Presentan las siguientes características visualizadas bajo microscopio con contraste de fases: tamaño variable, pleomorfismo, aumento de la relación núcleo/citoplasma, alteraciones del núcleo que puede variar en tamaño y número y presentación en racimos¹⁰. La mayoría de los casos se presentan con hematuria isomórfica sin filiar o síntomas de almacenamiento en el tracto urinario inferior. Una vez informado el sedimento como presencia de células atípicas sugestivas de malignidad se pone en marcha el diagnóstico diferencial. Este se lleva a cabo a través de una combinación de pruebas clínicas, pruebas de imagen y biopsia. La historia clínica y una buena anamnesis es fundamental. Como pruebas de imagen se utilizan la cistoscopia, tomografía computarizada (TC) o Resonancia magnética (RM), urografía intravenosa (UIV). La biopsia permite análisis histológico para filiar el tipo de tumor y clasificar su grado y estadío y además pueden ser necesarias pruebas citoquímicas y moleculares para identificar mutaciones específicas que puedan dar orientación al tratamiento a administrar y mejorar el pronóstico.

Entre las terapias disponibles se encuentra la cirugía, bien cistectomía radical o resección transuretral (RTU); tratamiento intravesical, quimioterapia e inmunoterapia; quimioterapia sistémica, terapias dirigidas, etc. El pronóstico, como en otros tipos de cánceres va a dependen del estadío, del grado del tumor, y de la respuesta al tratamiento. De ahí la importancia de un diagnóstico rápido y la instauración de una terapia efectiva de forma precoz.

CONCLUSIONES

El carcinoma urotelial de alto grado es una forma agresiva de cáncer de vejiga con una gran capacidad de invasión y metástasis. El diagnóstico rápido, junto con un tratamiento quirúrgico adecuado y terapias adicionales son fundamentales para mejorar el pronóstico. La detección de células neoplásicas en el sedimento desde el laboratorio de Urgencias puede ser el primer signo que haga sospechar la patología y aportar gran información al diagnóstico; focalizando la sospecha diagnóstica, reduciendo tiempos, pruebas innecesarias y costes, permitiendo un manejo del paciente de forma más rápida que mejore su pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cumberbatch MGK, Jubber I, Black PC, Esperto F, Figueroa JD, Kamat AM, et al. Epidemiology of Bladder Cancer: A Systematic Review and Contemporary Update of Risk Factors in 2018. Eur Urol [Internet]. 2018 Dec 1 [cited 2025 Feb 17];74(6):784–95. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30268659/
2. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin [Internet]. 2011 Mar [cited 2025 Feb 17];61(2):69–90. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21296855/
3. Yu E mi, Belay S, Li W, Aragon-Ching JB. Non-urothelial and urothelial variants of bladder cancer. Cancer Treat Res Commun [Internet]. 2022 Jan 1 [cited 2025 Mar 18];33. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36442362/
4. Shariat SF, Sfakianos JP, Droller MJ, Karakiewicz PI, Meryn S, Bochner BH. The effect of age and gender on bladder cancer: a critical review of the literature. BJU Int [Internet]. 2010 Feb [cited 2025 Mar 18];105(3):300–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19912200/
5. Lobo N, Afferi L, Moschini M, Mostafid H, Porten S, Psutka SP, et al. Epidemiology, Screening, and Prevention of Bladder Cancer. Eur Urol Oncol [Internet]. 2022 Dec 1 [cited 2025 Mar 18];5(6):628–39. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36333236/
6. van Osch FHM, Jochems SHJ, Schooten FJ van, Bryan RT, Zeegers MP. Quantified relations between exposure to tobacco smoking and bladder cancer risk: a meta-analysis of 89 observational studies. Int J Epidemiol [Internet]. 2016 Jun 1 [cited 2025 Mar 18];45(3):857–70. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27097748/
7. Akhtar S, Al-Shammari A, Al-Abkal J. Chronic urinary tract infection and bladder carcinoma risk: a meta-analysis of case-control and cohort studies. World J Urol [Internet]. 2018 Jun 1 [cited 2025 Mar 18];36(6):839–48. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29404674/
8. Ho CH, Sung KC, Lim SW, Liao CH, Liang FW, Wang JJ, et al. Chronic Indwelling Urinary Catheter Increase the Risk of Bladder Cancer, Even in Patients Without Spinal Cord Injury. Medicine [Internet]. 2015 [cited 2025 Mar 18];94(43). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26512566/
9. European Urinalysis Guidelines. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, Supplement. 2000;60(231):1–96.
10. Fogazzi, Giovanni B. The urinary sediment. An integrated view. Penerbit Buku Kompas, 2010.

ANEXOS

Imagen 1. Sedimento de orina a 40x al microscopio óptico (1). Foto: Lidia Abellán.