Cirugía bariátrica en la obesidad mórbida.

AUTORES

1. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
4. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El importante aumento global de la obesidad es hoy en día uno de los problemas más prevalentes de la salud pública lo que hace que sea considerada la epidemia del siglo XXI. La obesidad se asocia a un incremento de desarrollar enfermedades cardiovasculares, respiratorias o neoplasias, entre otras. La cirugía bariátrica es fundamental en el manejo actual de la obesidad, ya que ofrece resultados en cuanto a la mejoría o resolución de las enfermedades asociadas. Hoy en día, existen múltiples técnicas quirúrgicas para tratar la obesidad, pero sin duda es el Bypass Gástrico en Y de Roux y la gastrectomía vertical las técnicas más realizadas en la actualidad.

PALABRAS CLAVE

Obesidad, cirugía bariátrica, tratamiento.

ABSTRACT

The significant global increase in obesity is today one of the most prevalent public health problems, which makes it considered the epidemic of the 21st century. Obesity is associated with an increase in the development of cardiovascular, respiratory or neoplasia diseases, among others. Bariatric surgery is essential in the current management of obesity, since it offers results in terms of improvement or resolution of associated diseases. Today, there are multiple surgical techniques to treat obesity, but without a doubt the Gastric Bypass Y-Roux and vertical gastrectomy are the most commonly performed techniques today.

KEY WORDS

Obesity, bariatric surgery, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa como consecuencia de un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético. Afectan a casi el 60 % de los adultos y a casi uno de cada tres niños en Europa según la OMS.

La obesidad se asocia a un gran número de enfermedades, favoreciendo su aparición, su progresión y empeorando su pronóstico. Todo ello lleva incluido un aumento del gasto sanitario y también del gasto social.

El tratamiento de la obesidad se puede hacer por diferentes medios: medidas higiénico-dietéticas y de cambios de hábitos, medidas farmacológicas y cirugía.

Debido al incremento de la prevalencia e incidencia de la obesidad, la cirugía bariátrica es una herramienta terapéutica cada vez más utilizada en las unidades de cirugía endocrina.

La obesidad constituye hoy en día uno de los principales problemas de salud pública en todos los países desarrollados debido al incremento de su prevalencia, al mayor riesgo de morbimortalidad por complicaciones médicas asociadas y al coste sanitario derivado de la misma¹.

Para poder cuantificar el grado de obesidad de un individuo se utiliza universalmente el índice de masa corporal (IMC). Se define como el peso de una persona en kilogramos dividido por el cuadrado de su altura en metros (kg/m2). Los valores normales son entre 18,5 kg/m2 y 24,9 kg/m2. En población adulta, el exceso de peso corporal, se clasifica en: sobrepeso (25-29,9 kg/m2), obesidad grado I (30-34,9 kg/m2), obesidad grado II (35-39,9 kg/m2) y obesidad grave, mórbida o clase III (≥40 kg/m2 )^1,2.

Los adultos con sobrepeso y obesidad se consideran en riesgo para desarrollar comorbilidades o patologías asociadas tales como: enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, dislipemias, cardiopatía isquémica, estasis venosa con hipercoagulabilidad), diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, respiratorias (síndrome de hipoventilación de la obesidad, síndrome de apnea-hipopnea del sueño), digestivas (esteatosis hepática, esteatohepatitis y cirrosis hepática, colelitiasis y colecistitis aguda, reflujo gastroesofágico), patología osteoarticular y cáncer.

El tratamiento médico debería ser el de elección y consiste en la reducción y mantenimiento del peso corporal con un cambio en el estilo de vida, adoptando conductas saludables en la alimentación y actividad física. En pacientes que no consigan la pérdida de peso siguiendo el método anterior se podría utilizar el tratamiento coadyuvante con fármacos.

Otra estrategia terapéutica es el tratamiento quirúrgico. La indicación de cirugía bariátrica se establece en pacientes con IMC > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 si padecen comorbilidades graves. Estos criterios tienen que ser asociados a³:

• Obesidad mórbida de al menos 5 años de evolución.
• Edad comprendida entre los 18 y 65 años.
• Fracaso de pérdida de peso mediante tratamientos convencionales (dieta, ejercicio, fármacos) llevados a cabo debidamente.
• Ausencia de trastornos endocrinos que motiven la obesidad.
• Ausencia de trastornos psiquiátricos, alcoholismo o drogodependencia.
• Comprensión adecuada de la cirugía y adhesión a las normas de seguimiento.

La cirugía mejora la evolución clínica e incluso puede conseguir la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 y otras comorbilidades asociadas a la obesidad, como el SAOS, hipertensión arterial, dislipemias. Además, con esta cirugía conseguimos una reducción de los costes sanitarios a largo plazo.

Las técnicas quirúrgicas bariátricas actualmente se engloban en tres grandes grupos⁴:

• Técnicas restrictivas: son aquellas cuyo objetivo es la reducción de la ingesta de alimentos, normalmente consiguiendo una disminución de la capacidad del estómago.
• Técnicas Malabsortivas: son aquellas técnicas que reducen la longitud del intestino dedicado a la absorción de nutrientes.
• Técnicas Mixtas: son aquellas que combinan los dos mecanismos anteriores.

Las técnicas quirúrgicas de la cirugía bariátrica conllevan un grado de dificultad elevado, a eso hay que añadir que el obeso mórbido es un enfermo complejo, con comorbilidades mayores asociadas. Las dos técnicas más realizadas en la actualidad en los servicios de Cirugía General son el bypass gástrico y la gastrectomía vertical.

Bypass Gástrico en Y de Roux:

Esta técnica consiste en la reducción del estómago creando un pequeño reservorio gástrico, para favorecer la saciedad precoz, y su anastomosis al yeyuno (asa alimentaria) dejando la parte restante del estómago que se continúa con el duodeno libre (asa bilio-pancreática). Esta se anastomosará al yeyuno formando una ramificación característica en forma de “Y”, de esta manera, las secreciones gástricas y biliopancreáticas continúan su trayecto fisiológico y se unen con el contenido alimentario en el asa común.

El bypass gástrico tiene una variabilidad técnica, debemos distinguir tres tipos según la longitud de las asas de la Y de Roux:

– Bypass gástrico tradicional o “bypass corto”, donde el asa “biliopancreática” y el asa “alimentaria” miden lo mínimo para permitir el ascenso sin tensión del asa de Roux y evitar el reflujo biliar, es decir, un asa biliopancreática de 30-50 cm y una alimentaria de 60-100 cm.

– Bypass gástrico “largo”, en el cual el asa alimentaria se alarga hasta 150-200 cm.

– Bypass gástrico “distal” con un asa o canal común de 100 a 150 cm, que añade un componente malabsortivo, que lo sitúa a caballo entre las derivaciones biliopancreáticas y el propio bypass gástrico. La medida de las asas se realiza marcando a 100 cm de la válvula ileocecal el futuro pie de asa y dejando 200-250 cm de asa alimentaria.

Las complicaciones del bypass gástrico pueden ser⁶:

• Fuga anastomótica: complicación poco frecuente. Se presenta en los primeros días con dolor abdominal, fiebre y datos analíticos de infección. La localización más frecuente es la anastomosis gastroyeyunal.
• Estenosis de la anastomosis gastrointestinal. La clínica de presentación es de intolerancia a la ingesta.
• Hernia interna: como consecuencia de la cirugía hay una reducción del volumen de grasa intraabdominal que hace que se aumente el espacio en la cavidad peritoneal, lo que facilita el desplazamiento de las asas intestinales pudiendo ocasionar hernia interna.
• Úlcera de la boca anastomótica: por incremento de la producción de ácido gástrico.

Gastrectomía vertical o Sleeve gástrico⁷:

Es una técnica restrictiva que consiste en la resección de la curvatura mayor del fundus y cuerpo del estómago para dejar aproximadamente el 15% del volumen. Dejando el estómago con forma tubular (Sleeve).

Aunque aparentemente es un procedimiento “sencillo”, no está exento de complicaciones

perioperatorias graves:

• Fuga en el ángulo de Hiss: debido a la especial disposición de la musculatura del estómago a este nivel, presión intraluminal, la ausencia de fundus y la pobre irrigación de la unión esofagogástrica.
• Estenosis.

CONCLUSIONES

La prevalencia de la obesidad va en aumento y hoy en día uno de los principales problemas de salud pública, la cual ocasiona un gran aumento de la mortalidad debido a que predispone a otras enfermedades. Es importante que todos los profesionales de la salud entiendan sus consecuencias y los beneficios potenciales de la prevención y el tratamiento.

Cuando fracasa el tratamiento médico, que deber ser el de elección, la cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo ya que consigue una mayor pérdida de peso mantenida en el tiempo, una mejoría y/o resolución de las comorbilidades que se asocian a ella.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. Regional Office for Europe. (‎2022)‎. WHO European Regional Obesity Report 2022. World Health Organization. Regional Office for Europe. https://apps.who.int/iris/handle/10665/353747
2. Prevention, diagnosis, and treatment of obesity. 2016 position statement of the Spanish Society for the Study of Obesity. Lecube A, Monereo S, Rubio MÁ, Martínez-de-Icaya P, Martí A, Salvador J, Masmiquel L, Goday A, Bellido D, Lurbe E, García-Almeida JM, Tinahones FJ, García-Luna PP, Palacio E, Gargallo M, Bretón I, Morales-Conde S, Caixàs A, Menéndez E, Puig-Domingo M, Casanueva FF. Endocrinol Nutr. 2016 Aug 16. pii: S1575-0922(16)30109-7
3. Carlos Ruiz De Adana J, Sánchez R, Sección S, Mórbida O. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos CIRUGÍA DE LA OBESIDAD MÓRBIDA 2. 2012 [citado el 11 de marzo de 2023]. https://www.aecirujanos.es/files/documentacion/documentos/cirugia-de-la-obesidad-2-edic.pdf
4. Albaugh VL, Flynn CR, Tamboli RA, et al. Recent advances in metabolic and bariatric surgery. F1000Research. 2016, 5.
5. Schauer, Philip R.; Ikramuddin, Sayeed; Hamad, Giselle; Eid, George M.; Mattar, Samer; Cottam, Dan; Ramanathan, Ramesh; Gourash, William (2003). Laparoscopic Gastric Bypass Surgery: Current Technique. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 13(4), 229–239
6. Levine MS, Carucci LR. Imaging of bariatric surgery: normal anatomy and postoperative complications. Radiology. 2014 Feb;270(2):327-41
7. Pacheco García JM, Mayo Ossorio MÁ, Bengoechea Trujillo A, Fornell Ariza M, Vilchez López FJ, Aguilar Diosdado M. Gastrectomía vertical: la técnica quirúrgica bariátrica más utilizada en la actualidad. Cir Andal. 2019;30(4):455-64