- Pablo Juan Bermúdez Cervilla. Graduado de Medicina, Granada, España.
- Elena Malo Navarro. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Anna Ferrer Preixens. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Laura Latorre Rando. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Blanca Sandoval Ollo. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Javier José Bermúdez Cervilla. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España; Grupo de Investigación e Innovación Miguel Servet Oftalmología (GIMSO), Zaragoza, España.
RESUMEN
La coexistencia de catarata y glaucoma plantea un desafío quirúrgico complejo que requiere estrategias individualizadas para preservar la función visual y estabilizar la presión intraocular (PIO). La evolución desde técnicas convencionales hacia la facoemulsificación, la introducción de dispositivos MIGS y la cirugía combinada con procedimientos filtrantes ha ampliado el arsenal terapéutico del oftalmólogo. Esta revisión crítica analiza las principales estrategias quirúrgicas disponibles según el tipo y estadio del glaucoma, considerando los factores clínicos, biométricos y funcionales que influyen en la planificación y el éxito postoperatorio. Se abordan las indicaciones de facoemulsificación aislada, la cirugía combinada con MIGS, trabeculectomía o válvulas de drenaje, así como los avances en imagen intraoperatoria, biometría y selección de lentes intraoculares. Además, se establecen criterios de selección y métricas de éxito que permiten optimizar los resultados visuales, reducir la dependencia farmacológica y mejorar la calidad de vida del paciente glaucomatoso. La cirugía de catarata en el contexto del glaucoma debe entenderse como parte de una práctica oftalmológica de precisión, basada en evidencia y adaptada a las particularidades anatómicas y funcionales de cada paciente.
PALABRAS CLAVE
Glaucoma, catarata, presión intraocular, facoemulsificación, cirugía combinada, dispositivos de drenaje ocular.
ABSTRACT
The coexistence of cataract and glaucoma poses a complex surgical challenge requiring individualized strategies to preserve visual function and stabilize intraocular pressure (IOP). The evolution from conventional techniques to phacoemulsification, the incorporation of MIGS devices, and combined surgeries with filtering procedures has expanded the ophthalmologist’s therapeutic arsenal. This critical review examines the main surgical strategies based on glaucoma type and stage, considering clinical, biometric, and functional factors that influence surgical planning and postoperative outcomes. Indications for standalone phacoemulsification, combined surgery with MIGS, trabeculectomy, or drainage implants are analyzed, as well as advances in intraoperative imaging, biometry, and intraocular lens selection. Patient selection criteria and success metrics are proposed to optimize visual outcomes, reduce drug dependence, and improve quality of life in glaucoma patients. Cataract surgery in glaucomatous eyes should be approached as part of precision ophthalmology, grounded in evidence and tailored to each patient’s anatomical and functional profile.
KEY WORDS
Glaucoma, cataract, intraocular pressure, phacoemulsification, combined surgical procedures, drainage implants.
INTRODUCCIÓN
La relación entre catarata y glaucoma ha sido reconocida desde principios del siglo XX, cuando se identificó que ambos compartían una prevalencia creciente con la edad y podían coexistir en el mismo paciente, generando un desafío terapéutico singular. El manejo quirúrgico de la catarata en ojos con glaucoma era considerado de alto riesgo debido a la inestabilidad de la presión intraocular (PIO) en el postoperatorio y la posibilidad de descompensación del control tensional previamente estable. Durante décadas, se temía la cirugía de catarata en ojos glaucomatosos debido al riesgo de hipotonía, colapso de la cámara anterior y exacerbación de neuropatía óptica glaucomatosa, lo que llevó a la formulación de protocolos extremadamente conservadores en el manejo de estos pacientes1.
A mediados del siglo XX, con el desarrollo de la extracción extracapsular del cristalino (ECCE), se observó que la cirugía de catarata, incluso sin procedimientos filtrantes concomitantes, podía inducir un descenso modesto de la PIO en algunos pacientes, especialmente aquellos con glaucoma de ángulo abierto. Sin embargo, esta técnica conllevaba un riesgo de inflamación significativa y de sinequias posteriores, las cuales podían inducir aumentos secundarios de la PIO en el largo plazo. La introducción de las lentes intraoculares rígidas también suscitó preocupación sobre el impacto que podrían tener en la dinámica del humor acuoso y la presión intraocular postoperatoria2.
La revolución de la facoemulsificación en la década de 1980, con la técnica desarrollada por Charles Kelman, transformó radicalmente la cirugía de catarata, permitiendo incisiones más pequeñas, menor inflamación y una recuperación más rápida. Esto fue particularmente relevante para los pacientes con glaucoma, ya que la menor manipulación intraocular reducía la inflamación postoperatoria y las sinequias, disminuyendo la incidencia de picos hipertensivos postquirúrgicos. Se comenzó a observar que la facoemulsificación aislada podía tener un efecto hipotensor sostenido en pacientes con glaucoma de ángulo abierto y ángulo estrecho3.
En el glaucoma de ángulo estrecho, estudios como el de Jacobi et al. demostraron que la extracción del cristalino con facoemulsificación no solo mejoraba la agudeza visual, sino que también inducía una ampliación significativa del ángulo camerular, reduciendo el riesgo de crisis agudas de glaucoma y estabilizando la PIO en muchos casos. Se reconoció el papel anatómico del cristalino en la configuración del ángulo y se consolidó la facoemulsificación como una herramienta terapéutica en el manejo del ángulo estrecho crónico4.
A partir de los años 2000, la irrupción de las cirugías mínimamente invasivas de glaucoma (MIGS) permitió plantear la cirugía combinada de catarata y procedimientos de MIGS como una estrategia de control de la PIO más segura y efectiva que las trabeculectomías convencionales en pacientes seleccionados. Dispositivos como el iStent, Hydrus, Kahook Dual Blade y otros, se integraron en la práctica clínica como herramientas que podían implantarse durante la facoemulsificación con mínima adición de tiempo quirúrgico y con perfiles de seguridad superiores a la cirugía filtrante tradicional5.
Paralelamente, se comprendió que la trabeculectomía combinada con cirugía de catarata era una opción válida en pacientes con glaucoma avanzado o mal controlado, especialmente en aquellos que requerían un descenso tensional más pronunciado. Sin embargo, estudios como el Tube vs Trabeculectomy Study mostraron que la combinación de facoemulsificación con trabeculectomía podía conllevar mayores tasas de complicaciones y menor tasa de éxito a largo plazo que la trabeculectomía sola, en parte debido a la inflamación inducida por la cirugía de catarata6.
El desarrollo de las lentes intraoculares de última generación y el uso de viscoelásticos de alta densidad en cirugía de catarata permitieron controlar mejor la profundidad de la cámara anterior en ojos con glaucoma y en ojos monofisarios, reduciendo el riesgo de colapso de la cámara y protegiendo la córnea, especialmente en aquellos con daño endotelial previo por hipertensión ocular crónica. Estos avances permitieron personalizar la cirugía de catarata en función de la arquitectura ocular de cada paciente glaucomatoso7.
La tecnología de femtosegundo en cirugía de catarata introdujo un nivel adicional de precisión en la creación de la capsulorrexis, incisiones corneales y fragmentación del núcleo, disminuyendo el ultrasonido utilizado y la inflamación postoperatoria. En ojos con glaucoma, esta tecnología ha mostrado beneficios en cuanto a estabilidad postoperatoria de la cámara anterior y reducción de picos hipertensivos, aunque su accesibilidad y coste limitan su uso en algunos sistemas de salud8.
A nivel de imagenología, la OCT de segmento anterior y las tecnologías de biometría óptica avanzada han permitido evaluar con precisión el ángulo camerular, la posición del lente intraocular y el comportamiento del iris, optimizando la selección de candidatos para cirugía de catarata aislada o combinada con cirugía de glaucoma. Estas herramientas también facilitan la monitorización postoperatoria de sinequias, cámaras estrechas y posibles desplazamientos del lente intraocular que puedan influir en la PIO postquirúrgica9.
Desde la perspectiva del manejo médico perioperatorio, se ha aprendido que la retirada progresiva de hipotensores tópicos preoperatorios, especialmente prostaglandinas y agonistas adrenérgicos, puede minimizar el riesgo de inflamación postoperatoria, mientras que el uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos o sistémicos se mantiene en el perioperatorio para prevenir picos hipertensivos, con ajuste progresivo según la evolución de la PIO en las primeras semanas tras la cirugía10.
Los consensos internacionales actuales sostienen que la cirugía de catarata en ojos con glaucoma debe individualizarse según el tipo de glaucoma, la severidad del daño, el nivel de PIO requerido y la adherencia del paciente al tratamiento. La cirugía de facoemulsificación aislada es una opción válida en glaucoma de ángulo abierto con control tensional adecuado, mientras que las cirugías combinadas con MIGS se reservan para pacientes con necesidad de un control adicional de la PIO, y las combinaciones con trabeculectomía o dispositivos de drenaje se plantean en casos avanzados o refractarios1.
HIPÓTESIS
En referencia a la hipótesis de la presente revisión sistemática, se espera que el conocimiento actual sobre las estrategias quirúrgicas avanzadas en la cirugía de catarata en ojos con glaucoma sea amplio, preciso y basado en evidencia de calidad, permitiendo un abordaje individualizado según el tipo de glaucoma y las características anatómicas del paciente. Asimismo, se vaticina que la práctica oftalmológica en la integración de facoemulsificación con técnicas de control de la presión intraocular, ya sea mediante cirugía combinada con dispositivos MIGS o procedimientos filtrantes clásicos, esté alineada con la preservación de la función visual y la reducción del riesgo de progresión del daño glaucomatoso postoperatorio. Finalmente, se espera también que la optimización de estas estrategias quirúrgicas contribuya a una mejora significativa en la calidad de vida y la independencia funcional de los pacientes con glaucoma sometidos a cirugía de catarata, dentro de un marco de medicina personalizada y con enfoque en resultados visuales sostenibles a largo plazo.
OBJETIVOS
Analizar de manera crítica las técnicas quirúrgicas combinadas de catarata y glaucoma, incluyendo la facoemulsificación con dispositivos MIGS, trabeculectomía y válvulas de drenaje, evaluando su eficacia en el control de la presión intraocular, la preservación de la función visual y la reducción de complicaciones postoperatorias en pacientes con glaucoma de distintos subtipos.
Identificar los factores clínicos, biométricos y funcionales que condicionan los resultados de la cirugía de catarata en ojos con glaucoma, con el fin de establecer criterios de selección de pacientes y métricas de éxito que permitan optimizar la planificación quirúrgica y la calidad de vida de los pacientes en el marco de una práctica oftalmológica de precisión.
METODOLOGÍA
Para la presente revisión, se emplearon bases de datos reconocidas y relevantes en oftalmología y ciencias de la salud, incluyendo PubMed, Scopus, Web of Science, Google Scholar, Embase, SpringerLink, DOAJ, ProQuest, Index Copernicus, Egyptian Knowledge Bank y DOAB, con el fin de garantizar una cobertura amplia de la literatura científica disponible en torno a cirugía de catarata en pacientes con glaucoma.
Los criterios de inclusión considerados fueron los siguientes: tipos de estudio (metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales prospectivos y retrospectivos, desde el año 2014); participantes (pacientes adultos sometidos a cirugía de catarata en contexto de glaucoma de ángulo abierto, ángulo cerrado o glaucoma secundario); resultados (control de la presión intraocular pre y postoperatoria, reducción de fármacos hipotensores, cambios en agudeza visual y tasas de complicaciones postoperatorias) e idioma (estudios en español e inglés o traducidos a alguno de estos dos idiomas).
Por otro lado, se aplicaron criterios de exclusión que comprendieron estudios no revisados por pares, muestras no representativas, intervenciones no relacionadas con cirugía de catarata en pacientes con glaucoma, resultados irrelevantes para la práctica clínica oftalmológica y publicaciones con fechas anteriores a 2014.
Los estudios adecuados seleccionados para su uso desde las fuentes citadas, fueron analizados críticamente para extraer datos cuantitativos y cualitativos que apoyen la discusión de las estrategias quirúrgicas avanzadas en la cirugía de catarata asociada a glaucoma.
RESULTADOS
El análisis crítico de las técnicas quirúrgicas combinadas de catarata y glaucoma requiere, en primer lugar, una comprensión de las necesidades específicas del paciente glaucomatoso, donde la facoemulsificación se combina con dispositivos de microcirugía mínimamente invasiva (MIGS), trabeculectomía o válvulas de drenaje según el subtipo de glaucoma y el estadio de la enfermedad. La facoemulsificación por sí sola ha demostrado en glaucoma de ángulo cerrado una mejora del ángulo iridocorneal y reducción de la presión intraocular (PIO), mientras que en glaucoma de ángulo abierto su efecto es más modesto, lo que justifica la adición de técnicas adicionales cuando se requiere un control tensional más estricto. En este sentido, la evaluación crítica se centra en la selección del procedimiento quirúrgico apropiado considerando la arquitectura del ángulo, el daño del nervio óptico, la carga de medicación previa y la expectativa de recuperación visual funcional tras la cirugía11.
Los dispositivos MIGS, que incluyen iStent, Hydrus, Xen Gel Stent y Kahook Dual Blade, se han incorporado en los últimos años como estrategias combinadas con facoemulsificación para glaucoma leve-moderado, con el objetivo de reducir la PIO de manera segura manteniendo un perfil de complicaciones bajo. Estos dispositivos permiten una reducción farmacológica postoperatoria y mejoran la calidad de vida del paciente, aunque se reconoce que su potencia en el control tensional es limitada frente a procedimientos filtrantes tradicionales. Este análisis incluye también las consideraciones sobre la resistencia cicatricial individual y la respuesta inflamatoria postoperatoria, que pueden condicionar la eficacia de los MIGS y su sostenibilidad a largo plazo, aspectos de especial relevancia en pacientes jóvenes o con glaucoma secundario12.
En contraste, la trabeculectomía combinada con facoemulsificación sigue siendo el estándar de referencia en glaucomas moderados a avanzados, donde se requiere un descenso tensional más agresivo para frenar la progresión de la neuropatía óptica. Sin embargo, esta técnica conlleva un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias como hipotonía, filtración crónica, infecciones tardías y fibrosis del flap escleral. El análisis crítico debe incluir la selección de casos, las modificaciones técnicas (uso de antimetabolitos, suturas ajustables, manejo del flap conjuntival) y el impacto en la preservación de la agudeza visual, pues la coexistencia de catarata y glaucoma puede limitar la recuperación visual en presencia de daño avanzado del campo visual y alteraciones del segmento posterior13.
Por su parte, el uso de válvulas de drenaje como el Ahmed o el Baerveldt en cirugía combinada con catarata se reserva generalmente para glaucomas refractarios o con alto riesgo de fallo de trabeculectomía, como el glaucoma neovascular, uveítico o congénito en adultos. Estas válvulas permiten un control tensional efectivo en situaciones complejas, pero presentan retos en términos de preservación de la función visual por la posibilidad de hipotonía crónica, encapsulamiento de la placa y diplopía restrictiva en algunos casos. Este análisis incluye la valoración del tiempo quirúrgico, la experiencia del cirujano y las complicaciones a largo plazo, así como la influencia de la hipertensión transitoria postoperatoria en la progresión del daño glaucomatoso14.
Es igualmente importante en este análisis crítico considerar los avances en imagen intraoperatoria y biometría, que permiten una planificación quirúrgica precisa y reducen complicaciones asociadas a errores refractivos tras la cirugía combinada, lo cual repercute directamente en la preservación de la calidad visual postoperatoria. La integración de tecnologías como la aberrometría intraoperatoria y la OCT de segmento anterior en quirófano contribuyen a optimizar la implantación de lentes intraoculares y la configuración del ángulo postquirúrgico, minimizando riesgos de cierre angular y mal posicionamiento de los dispositivos MIGS. El análisis de estas variables resulta clave para individualizar la estrategia quirúrgica según las características anatómicas y funcionales del paciente glaucomatoso15.
La identificación de factores clínicos que condicionan los resultados de la cirugía de catarata en ojos con glaucoma es un paso esencial en la práctica oftalmológica de precisión. Entre estos factores se incluyen el tipo de glaucoma, el estadio de la enfermedad, la presencia de hipertensión ocular no controlada y el grado de daño en el nervio óptico y el campo visual. Pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, por ejemplo, suelen beneficiarse más de la facoemulsificación aislada por la apertura angular y la reducción de la presión intraocular (PIO) que produce la cirugía de catarata. Por otro lado, en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, el efecto de la cirugía de catarata sobre la PIO es más limitado, lo que obliga a considerar la necesidad de cirugías combinadas o el uso continuado de medicación hipotensora postoperatoria. Evaluar estos factores clínicos con antelación permite al cirujano establecer expectativas realistas tanto en el control tensional como en la recuperación visual tras la cirugía16.
Los parámetros biométricos desempeñan un papel crucial en la planificación quirúrgica en pacientes con catarata y glaucoma. El grosor corneal central (CCT), la profundidad de la cámara anterior, la longitud axial y la configuración del ángulo iridocorneal son determinantes relevantes tanto para calcular con precisión la potencia de la lente intraocular como para predecir el comportamiento de la PIO tras la cirugía. Por ejemplo, un CCT delgado puede subestimar las cifras de PIO en la evaluación preoperatoria, y la hipermetropía axial con cámaras estrechas indica un mayor riesgo de cierre angular que puede resolverse con la facoemulsificación. De igual forma, una biometría cuidadosa permite optimizar la selección de lentes intraoculares y anticipar la necesidad de procedimientos combinados con MIGS o filtrantes en casos de ángulos estrechos o hipertensión ocular persistente17.
Los factores funcionales, como el grado de afectación del campo visual y la integridad estructural del nervio óptico, condicionan de forma directa las expectativas visuales postoperatorias en pacientes con glaucoma que se someten a cirugía de catarata. En glaucomas avanzados, donde el campo visual residual es limitado, el riesgo de empeoramiento por hipotensión ocular postoperatoria o por fluctuaciones de PIO debe valorarse con cautela, ya que puede comprometer de forma irreversible la función visual. Asimismo, la presencia de defectos en la capa de fibras nerviosas de la retina o un adelgazamiento significativo de la cabeza del nervio óptico pueden limitar la recuperación visual, aunque se resuelva la opacidad cristaliniana. Analizar estos aspectos funcionales en la valoración preoperatoria permite establecer criterios de selección más rigurosos y evitar intervenciones que no aporten una mejoría funcional clara para el paciente18.
Integrar estos factores clínicos, biométricos y funcionales permite establecer criterios de selección de pacientes que se beneficiarán de manera óptima de la cirugía de catarata en el contexto del glaucoma. Este enfoque individualizado contempla no solo el control de la PIO y la preservación de la función visual, sino también la reducción de la dependencia de medicación hipotensora y la mejora en la calidad de vida del paciente. Identificar a aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía de catarata aislada frente a aquellos que requieren una cirugía combinada resulta esencial para evitar complicaciones innecesarias y lograr una estabilidad a largo plazo en el control de la enfermedad glaucomatosa19.
La selección de métricas de éxito tras la cirugía de catarata en ojos con glaucoma debe ir más allá de la recuperación de la agudeza visual y la reducción de la PIO. Deben considerarse indicadores como la estabilidad de la PIO sin picos postoperatorios, la preservación del campo visual, la integridad estructural del nervio óptico y la satisfacción del paciente en términos de independencia de ayudas visuales y calidad de vida. Estas métricas permiten evaluar de forma objetiva y completa el impacto de la cirugía en el manejo integral del glaucoma y en la función visual, facilitando la monitorización longitudinal de los pacientes y ajustando las estrategias de tratamiento según la evolución de cada caso20.
CONCLUSIONES
La evaluación global de las técnicas quirúrgicas combinadas de catarata y glaucoma evidencia que la selección del procedimiento adecuado debe basarse en una integración de la fase de la enfermedad, el subtipo de glaucoma, la anatomía del ángulo, las expectativas visuales y la tolerancia a la medicación del paciente, con el fin de equilibrar la preservación de la visión funcional con un control tensional estable a largo plazo. El conocimiento profundo de las opciones quirúrgicas disponibles, sus resultados en términos de eficacia y complicaciones, y su aplicabilidad en la práctica clínica diaria ofrece al oftalmólogo las herramientas necesarias para tomar decisiones fundamentadas, sin establecer algoritmos cerrados, pero brindando datos concretos que permitan al clínico desarrollar estrategias personalizadas en cirugía combinada de catarata y glaucoma para optimizar los resultados visuales y la calidad de vida del paciente11–15.
La identificación de factores clínicos, biométricos y funcionales que condicionan los resultados de la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma es fundamental para desarrollar una práctica quirúrgica de precisión que optimice la planificación, la predictibilidad de resultados y la calidad de vida de los pacientes. La integración de estos parámetros en la toma de decisiones prequirúrgicas permite al oftalmólogo anticipar riesgos, definir estrategias personalizadas y establecer métricas de éxito basadas en evidencia, ofreciendo así un enfoque clínico que equilibre la seguridad, la eficacia y la preservación funcional a largo plazo, elementos indispensables en el manejo quirúrgico del glaucoma en el contexto de cirugía de catarata.16–20
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