Revisión del tratamiento conservador de la apendicitis aguda

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.73.87.001

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

La apendicitis aguda es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes en nuestro medio. El tratamiento de elección de las apendicitis no complicadas es la apendicectomía, siendo la vía laparoscópica la técnica más usada.

En los últimos años, han surgido algunas corrientes en las que se proponía el tratamiento conservador con antibioterapia de amplio espectro en pacientes muy seleccionados, realizándose numerosos estudios sobre ello. Los resultados son similares a la cirugía a corto plazo, pero la tasa de recurrencia de la apendicitis en el primer año del diagnóstico es muy alta, por lo que se mantiene la apendicectomía como el gold standard. Alguno de los factores más claramente asociados a fracaso del tratamiento conservador es la presencia de apendicolito en pruebas de imagen

En el caso de las apendicitis complicadas en forma de flemón o absceso, el tratamiento inicial suele ser el tratamiento conservador con antibioterapia, con mejoría de los resultados en cuanto a complicaciones y estancia hospitalaria respecto a la cirugía directa.

El aumento de casos de tratamiento conservador de la apendicitis plantea la necesidad de realizar la apendicectomía posteriormente (lo que se conoce como apendicectomía de intervalo), por la posibilidad de hallazgos anatomopatológicos de neoplasias apendiculares. La incidencia de neoplasias en el apéndice en el caso de apendicitis no complicada es muy baja (1%), por lo que en este grupo de pacientes no se recomienda de rutina. En cambio, en las apendicitis complicadas, como flemón o absceso, la incidencia aumenta hasta un 10%, siendo recomendable en estos pacientes la realización de la apendicectomía de intervalo además de realizar una colonoscopia para detección de posibles neoplasias sincrónicas.

PALABRAS CLAVE

Apendicitis, tratamiento conservador, apendicectomía.

ABSTRACT

Acute appendicitis is one of the most frequent surgical pathologies in our environment. The treatment of choice of uncomplicated appendicitis is appendectomy, usually by laparoscopy.

In recent years, some authors have emerged in which conservative treatment with broad – spectrum antibiotic therapy was proposed in highly selected patients and numerous studies have been carried out on it. The results are similar to surgery in the short – term, but the recurrence rate of appendicitis in the first year of diagnosis is very high, so appendectomy remains the gold standard. One of the factors most clearly associated with failure of conservative treatment is the presence of an appendicolith on imaging tests.

In the case of complicated appendicitis defined as phlegmon or abscess, the initial treatment is usually conservative with antibiotic therapy, with improved results in terms of complications and hospital stay compared to direct surgery.

The increase in cases of conservative treatment of appendicitis raises the need to perform appendectomy later (also known as interval appendectomy), due to the possibility of pathological findings of appendiceal neoplasms. The incidence of neoplasms in the appendix in the case of uncomplicated appendicitis is very low (1%), so it is not routinely recommended in this group of patients. On the other hand, in complicated appendicitis, such as phlegmon or abscess, the incidence increases up to 10%, and interval appendectomy is recommended in these patients in addition to performing a colonoscopy to detect possible synchronous neoplasms.

KEYWORDS

Appendicitis, conservative treatment, appendectomy.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo y una de las patologías quirúrgicas más frecuentes en nuestro medio. La mayoría de las apendicitis se presentan en forma leve o no complicada. La perforación del apéndice puede llegar a ocurrir en hasta el 40% de los pacientes (sobre todo en niños o personas mayores de 50 años), aumentando con ello la morbilidad y mortalidad¹.

La apendicectomía es el tratamiento de elección de la apendicitis aguda, siendo la vía laparoscópica la técnica de elección.

Desde hace años, se ha planteado el tratamiento conservador con antibioterapia de amplio espectro como opción de tratamiento en los casos de apendicitis aguda no complicada (sin abscesos, no perforada y sin datos de peritonitis), realizándose numerosos estudios sobre su eficacia, seguridad y resultados a largo plazo, en pacientes seleccionados².

APENDICITIS NO COMPLICADA:

La apendicitis no complicada o simple es aquella en la que no existen signos ni síntomas clínicos o radiológicos de perforación. Las apendicitis no perforadas se presentan en aproximadamente el 80% de los casos³.

Dada la gran incidencia de apendicitis, se han realizado varios estudios para evaluar el posible beneficio del tratamiento conservador de la apendicitis no complicada. Algunos de los factores que pueden hacer fracasar este planteamiento son la presencia de apendicolitos visualizado en pruebas de imagen⁴ y los pacientes ancianos. Además, el tratamiento conservador no debe realizarse en pacientes con signos de peritonitis, hemodinámicamente inestables, embarazadas, inmunocomprometidos o con sepsis severa. Además, la cirugía quedaría reservada también para los casos en los que se produzca un fracaso del tratamiento conservador.

El ensayo clínico del grupo CODA es el único que incluye la presencia de apendicolitos como variable. En dicho estudio, se incluyeron 1552 pacientes, con 414 con apendicolito. Se randomizaron en dos grupos, la mitad recibieron antibioterapia y la otra mitad se sometieron a apendicectomía como tratamiento inicial. El grupo de antibioterapia demostró ser no inferior al de apendicectomía. En dicho estudio, concluyen que la presencia de apendicolito era un factor de riesgo para el fracaso del tratamiento conservador y aumentaba el número de complicaciones⁴, además del sexo femenino y el diámetro del apéndice superior a 1cm [5] a los 30 días del diagnóstico inicial.

En el estudio multicéntrico APPAC se incluyeron un total de 530 pacientes con apendicitis no complicada. El grupo de tratamiento antibiótico recibió durante 3 días ertapenem intravenoso seguido durante 7 días de una combinación de levofloxacino y metronidazol oral; mientras que el grupo del tratamiento quirúrgico se realizó una apendicectomía abierta. En el grupo de tratamiento conservador, el 27.3% de los pacientes tuvieron que realizarse la apendicectomía en el primer año del diagnóstico inicial en relación a un nuevo episodio de apendicitis (siendo la recurrencia en la mayoría de ellos en forma no complicada)⁶.

Posteriormente, en el APPAC II se realizó una randomización en el tratamiento conservador de la apendicitis aguda no complicada en dos grupos: uno con moxifloxacino oral durante 7 días y el otro con ertapenem intravenoso 2 días seguido de levofloxacino y metronidazol durante 5 días más. El resultado fue de no inferioridad al tratamiento conservador con antibioterapia oral de forma completa, con una tasa de éxito al año similar en ambas⁷.

La recurrencia al año se confirma de nuevo en el estudio COMMA, siendo del 25.3% en los casos de apendicitis no complicada tratada de forma conservadora inicialmente, además de una calidad de vida inferior según la escala de calidad EQ – VAS. Dicho estudio concluye que la apendicectomía continúa siendo el tratamiento de elección⁸.

El APPAC III plantea el manejo conservador randomizando en dos grupos: uno con placebo y el otro con antibioterapia (ertapanem seguido de levofloxacino y metronidazol), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos a los 10 días del diagnóstico inicial, aunque dicho estudio incluye a un número bajo de pacientes (72 pacientes en total), siempre muy seleccionados⁹.

A pesar de los resultados en cuanto a recurrencia, algunos estudios indican que la tasa de complicaciones es menor con el tratamiento conservador al igual que la duración de la estancia hospitalaria¹⁰.

La apendicectomía sigue siendo el tratamiento estándar en los casos de apendicitis agudas, ya que la recurrencia al año del diagnóstico inicial es elevada y la tasa de reingresos en ese mismo periodo llega a ser de hasta seis veces más en comparación con el grupo de cirugía inicial¹¹, teniendo que ser informado el paciente de estos datos antes de ofrecer otro tratamiento distinto a la cirugía.

APENDICITIS COMPLICADA:

La apendicitis aguda complicada se define como una apendicitis que tiene una perforación local o contenida con formación de absceso o masa. Existen menos estudios comparando el tratamiento de la apendicitis complicada de forma conservadora con la cirugía inicial¹². Existen controversias en torno a su tratamiento. Algunos de los factores que pueden influir en la decisión son, por ejemplo, la disponibilidad de radiología intervencionista para el drenaje percutáneo de abscesos, la experiencia con la laparoscopia, las preferencias del cirujano¹³.

El meta – análisis de Simillis et al mostró que el tratamiento conservador de la apendicitis aguda complicada (definida como masa o flemón) se asociaba a menor número de complicaciones, infecciones, abscesos pélvicos, íleo paralítico y reintervenciones, con una estancia hospitalaria similar a la apendicectomía en el episodio inicial¹³.

Según Gavriilidis et al, tras un meta – análisis que incluye tres ensayos clínicos, no encuentra diferencias en la tasa de reintervenciones, aunque sí hay mejoría en las complicaciones globales, abscesos pélvicos e infección de herida en el grupo de tratamiento conservador. Además, menciona la técnica laparoscópica, que acorta la estancia hospitalaria en un día al compararla con el tratamiento conservador¹⁴.

En el meta – análisis de Yang et al el grupo de apendicitis complicada que se trató de forma conservadora presentó menor número de complicaciones globales así como una estancia hospitalaria menor en relación a los que se sometieron a cirugía directamente; sin embargo, el primer grupo tuvo más tasas de recaída y reintervención¹⁵.

El tratamiento conservador en el caso de las apendicitis complicadas en forma de flemón o absceso es el tratamiento de elección de primera línea.

APENDICECTOMÍA DE INTERVALO:

Con el aumento del interés en el tratamiento conservador de la apendicitis aguda no complicada, surgen dudas acerca de la posibilidad de omitir apendicectomías que podrían revelar en el estudio anatomopatológico una neoplasia. La prevalencia de neoplasias en el apéndice tras un episodio de apendicitis aguda no complicada es muy baja en relación a la apendicitis aguda complicada. En los casos de apendicectomía posterior o apendicectomía de intervalo en los casos complicados, el porcentaje llega a ser del 11%, destacando como tipo más frecuente las lesiones mucinosas¹⁶.

Además, el riesgo de neoplasias ocultas en el apéndice aumenta con la edad, siendo del 43% en pacientes mayores de 80 años en el caso de apendicitis complicadas¹⁷. En algunos estudios, recomiendan realizar la apendicectomía de intervalo en los casos con diagnóstico inicial apendicitis aguda complicada que se trató de forma conservadora en mayores de 40 años, por el alto porcentaje de neoplasias encontradas posteriormente (28%)¹⁸. En pacientes mayores, se recomienda realizar también una colonoscopia para evaluar las posibles neoplasias sincrónicas tras un episodio de apendicitis aguda complicada.

CONCLUSIÓN

A pesar de que existe una tendencia al cambio terapéutico en el caso de la apendicitis no complicada, de momento el tratamiento de elección continúa siendo la apendicectomía. Gracias a los ensayos clínicos, sabemos que el tratamiento conservador con antibioterapia es equiparable a corto plazo con la apendicectomía de entrada, pero la recurrencia en el primer año del episodio inicial es alta, afectando hasta el 25% de los pacientes.

Son necesarios más estudios aplicados a la práctica clínica para evaluar la seguridad y posibles complicaciones del tratamiento conservador de la apendicitis aguda no complicada.

Por otro lado, surge la cuestión en torno a realizar la apendicectomía posteriormente en relación al riesgo de neoplasias en el apéndice. En los casos de apendicitis aguda no complicada, el riesgo de neoplasia en el apéndice es mínimo (en torno al 1%), sin embargo, en los pacientes con apendicitis aguda complicada este porcentaje es elevado, sobre todo en pacientes mayores, recomendándole en estos últimos realizar la apendicectomía de intervalo.

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