Fisioterapia

Clasificación y tratamiento de fracturas proximales de húmero. Artículo monográfico

15 agosto 2024

AUTORES

Jaime Delgado Lería. Fisioterapeuta Hospital Militar de Zaragoza.
Jorge Garate Cativiela. Fisioterapeuta Hospital San Jorge Huesca.
Leticia Campo Falgueras. Fisioterapeuta Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
Vanessa Martín Periz. Fisioterapeuta Hospital de Jaca.
Rebeca Arregui Combalía. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
Patricia Álvaro Verdejo. Fisioterapeuta Hospital San Jorge Huesca.

RESUMEN

Las fracturas proximales de húmero representan un incipiente problema en la sociedad actual, ocupando un gran número de casos, sobre todo en la población adulta mayor. Suponen la tercera fractura del esqueleto en frecuencia, siendo el 45% del total de las fracturas humerales, correspondiente del 13 a 16% a fracturas en tres y cuatro fragmentos. Este artículo contiene un estudio acerca de los tipos de fracturas proximales de húmero, su clasificación y su tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Fractura, húmero, tratamiento.

ABSTRACT

Proximal humerus fractures represent an emerging problem in today’s society, occupying a large number of cases, especially in the elderly population. They represent the third most common skeletal fracture, accounting for 45% of all humeral fractures, with 13 to 16% corresponding to fractures in three and four fragments¹. This article contains a study about the types of proximal humerus fractures, their classification and treatment

KEY WORDS

Fracture, humerus, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO:

Actualmente encontramos dos tipos de clasificación de fracturas proximales de húmero. En primer lugar encontraríamos la clasificación de Neer de 1970², todavía en uso hoy en día, ya que de momento ninguna otra clasificación se demuestra más objetiva.

Neer propone clasificar según el grado de separación y desplazamiento de los fragmentos óseos entre sí mismos; a saber cabeza, diáfisis, troquín y troquíter. Se consideraría desplazamiento y por tanto un fragmento independiente todo aquel que posea una rotación de 45º o se haya desplazado 1cm.

Según esta clasificación se encuentran:

Todas las fracturas con el mínimo desplazamiento y fracturas desplazadas del cuello anatómico: Suponen el 85% de todas las fracturas de húmero pertenecen a este grupo.
Fracturas desplazadas del cuello quirúrgico: La fractura se produce con el húmero en abducción. El manguito de los rotadores suele encontrarse intacto. La fractura sin desplazamiento puede extenderse hasta la cabeza humeral. La diáfisis humeral suele estar angulada más de 45° en rotación. Pueden producirse lesiones neurovasculares debido a que la diáfisis puede desplazarse hacia la axila, ocurriendo más en adultos mayores con arterias calcificadas.
Fractura no desplazada del cuello quirúrgico.
Fractura desplazada del cuello quirúrgico.
Fracturas desplazadas del tubérculo mayor(troquiter), tubérculo menor(troquín) o de ambos.
Fractura-luxación del hombro.

Por otro lado, encontramos la clasificación Clínica Mayo – FJD, de más reciente creación, y siendo ligeramente más específica que Neer en categorizar las fracturas proximales de hombro, clasificando en hasta 11 tipos distintos de fractura^3. Según Clínica Mayo – FJD encontramos:

Fractura aislada de tuberosidad.

Troquíter con/sin dislocación.

Troquín con/sin dislocación.

Impactación posteromedial.

III. Aislada.

IV. Asociada a Troquíter.

V. Asociada a Troquín y Troquíter.

Impactación lateral:

VI. Asociada a Troquíter.

VII. Asociada a Troquíter y Troquín.

Cuello quirúrgico:

VIII. Aislada.

IX. Asociada a Troquíter y/o Troquín.

Fractura de la cabeza humeral y fractura dislocada:

X: Fractura y dislocación.

XI: Cabeza dividida.

TRATAMIENTO EN FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO:

El tratamiento de las fracturas proximales de hombro supone un intenso debate, estableciéndose en ocasiones el mismo en función de la clasificación pertinente. Por lo general el tratamiento conservador se ha demostrado exitoso en las fracturas aisladas y sin desplazamiento de húmero. Se propone el tratamiento siguiente, en función de la clasificación Neer:

Fractura en una parte: Consiste en la inmovilización con cabestrillo o Velpeau, el paciente comienza con ejercicios pendulares de siete a 10 días posteriores al trauma. Se indican a su vez controles radiográficos seriados, con el fin de detectar algún desplazamiento, que obligue a cambiar las indicaciones. Siendo el desplazamiento mínimo, se propone movilización precoz^4,5
Fractura en dos partes:
Cuello anatómico: se suele tratar de manera quirúrgica mediante reducción cruenta y osteosíntesis en el paciente joven y mediante reemplazo protésico en el anciano, este tipo de fractura se asocia a osteonecrosis⁶.
Cuello quirúrgico: puede ser tratada de forma conservadora o quirúrgica, estando justificada la primera en aquellas situaciones de fractura estable. Se entiende por fractura estable aquella en que los fragmentos se mueven como una sola unidad, lo que es comprobado por control fluoroscópico, además de pacientes ancianos, con baja demanda física y los que no son candidatos quirúrgicos por alguna enfermedad de base. Por otra parte, una de las modalidades usadas para esta variedad de fractura es la colocación de pines o tornillos canulados roscados en su punta, esta modalidad es útil en pacientes jóvenes con buena calidad ósea. Sin embargo, la reducción cruenta y osteosíntesis, es el método quirúrgico de elección, para lo cual se emplean una amplia variedad de placas y tornillos, entre las que destaca por sus ventajas las de tipo bloqueada. El reemplazo protésico es considerado en pacientes con osteopenia marcada y tiene por modalidades: hemiartroplastia, artroplastia total o prótesis del hombro en reversa⁶.
Fractura del troquíter: la indicación quirúrgica estará justificada en fracturas desplazadas de 5 a 10 milímetros o 5 milímetros de traslación superior, el tratamiento quirúrgico consistirá en la reducción cruenta y osteosíntesis con o sin reparación del manguito rotador. El tratamiento quirúrgico también se puede realizar mediante la reducción asistida por artroscopia, que tiene como ventaja poder observar toda la extensión del manguito rotador y realizar la reparación por esta vía. La reducción asistida por artroscopia está indicada en pacientes con fractura del troquiter mayor a 10 milímetros, en pacientes jóvenes y atletas con desplazamiento de tres a cinco milímetros. Por otra parte, está contraindicada en fracturas del troquiter conminutas, pacientes de edad avanzada con deficiente calidad ósea y fracturas muy desplazadas⁶.
Fracturas del troquín: el tratamiento es conservador, a no ser que exista bloqueo de la rotación interna⁶.
Fractura en tres partes: Suelen ser inestables, debido a la acción deformante de los músculos de la zona, de allí que el tratamiento sea en especial quirúrgico, excepto para pacientes debilitados, que no toleran la cirugía. En pacientes ancianos con severa osteopenia, es preferible el empleo del reemplazo protésico⁶.
Fractura en cuatro partes: La incidencia de osteonecrosis es del 4 % al 35 %⁶, la reducción cruenta y osteosíntesis con placas, tornillos y cerclajes está justificada en pacientes jóvenes con buena calidad ósea. En pacientes de mayor edad, está indicado el reemplazo protésico primario. En caso de pacientes ancianos con fracturas en cuatro partes e impactación en valgo se intenta la reducción cruenta y osteosíntesis, debido al bajo porcentaje de osteonecrosis en esta variedad⁶.
Fractura-luxación: Fractura luxación en dos partes: el tratamiento es por lo general conservador, no obstante, se deben chequear los fragmentos después de la reducción, ya que de existir desplazamiento significativo, está justificada la cirugía⁶.
Fractura-luxación en tres o cuatro partes: en pacientes jóvenes está indicada la reducción cruenta y osteosíntesis; y en pacientes ancianos el reemplazo protésico⁶.
Fracturas articulares: en pacientes por debajo de 40 años está justificada la reducción cruenta y osteosíntesis. Sin embargo, en pacientes ancianos con afectación de la cabeza humeral mayor al 40 % se requiere de reemplazo protésico⁶.

CONCLUSIÓN

Aún hoy en día se usa la clasificación Neer, pues es la que ha demostrado más fiabilidad a nivel de interobservador, no encontrando actualizaciones que puedan superarla. Por otro lado es evidente que el tratamiento sigue siendo motivo de cierta controversia al encontrar diversos tipos de tratamiento, pareciendo no hallar un tratamiento tipo a la hora de afrontar a los pacientes de este tipo. Se impone cada vez más la movilización precoz y la fisioterapia en fases tempranas en todo tipo de pacientes, imponiéndose el tratamiento conservador al quirúrgico en muchos casos. Sin embargo, son necesarios más estudios a la hora de hallar un protocolo de tratamiento en las fracturas proximales de húmero.

BIBLIOGRAFÍA

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