Cobertura vacunal antineumocócica y variables asociadas a la vacunación en la población de un centro de atención primaria. Proyecto de investigación.

AUTORES

1. Ana Labarta Pueyo. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S Zuera.
2. Celeste García Lanzón. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Rebolería.
3. Daniel Martín Bernad. Enfermero Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. San José Centro.
4. Eva María Pelet Lafita. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Ejea de los Caballeros.
5. Clara Mata Sierra. Enfermera. Servicio de Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Marta Aznárez Lahuerta. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Alagón.

 

RESUMEN

Introducción: La enfermedad neumocócica constituye una de las diez principales causas de muerte, siendo la 1ª prevenible a través de la vacunación. El principal grupo de riesgo son los individuos con inmunodeficiencias de cualquier tipo y aquellos con asplenia anatómica o funcional, aunque también afecta a personas inmunocompetentes con enfermedades crónicas. Entre las estrategias para prevenir la ENI se encuentra la vacunación, aunque las coberturas vacunales son más bajas de lo deseable.

Objetivo: Determinar la cobertura vacunal y estudiar variables demográficas y clínicas asociadas a la vacunación frente al neumococo en pacientes pertenecientes a un Centro de Atención Primaria de Zaragoza.

Metodología: Estudio observacional transversal retrospectivo que incluye pacientes con condiciones o factores de riesgo que los hacen susceptibles de recibir vacunación antineumocócica según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

La base de datos incluye los datos registrados en las historias clínicas electrónicas desde el 01/01/2012 hasta el 31/12/2022.

Resultados esperados: Se espera que la cobertura de vacunación contra el neumococo en la población estudiada sea baja. Respecto a las variables asociadas, se prevé encontrar tasas de vacunación más altas en los pacientes de edad avanzada, institucionalizados, y en aquellos considerados de alto riesgo por su patología. Por tipo de vacuna, se espera que la vacunación con VNP23 sea sustancialmente mayor a la vacunación con VNC13, al tener mayor número de indicaciones y estar financiada en todos los casos.

 

PALABRAS CLAVE

Infecciones neumocócicas, cobertura de vacunación, grupos de riesgo.

 

ABSTRACT

Introduction: Pneumococcal disease constitutes one of the ten leading causes of death, being the 1st preventable through vaccination. The main risk group are individuals with immunodeficiencies of any type and those with anatomical or functional asplenia, although it also affects immunocompetent individuals with chronic diseases. Among the strategies to prevent ENI is vaccination, although vaccination coverage is lower than desirable.

Objective: To determine vaccination coverage and to study demographic and clinical variables associated with pneumococcal vaccination in patients belonging to a Primary Care Center in Zaragoza.

Methodology: Retrospective cross-sectional observational study including patients with conditions or risk factors that make them susceptible to receive pneumococcal vaccination according to the recommendations of the Ministry of Health, Social Services and Equality.

The database includes data recorded in electronic medical records from 01/01/2012 to 12/31/2022.

Expected results: Pneumococcal vaccination coverage in the study population is expected to be low. Regarding associated variables, higher vaccination rates are expected to be found in elderly patients, institutionalized patients, and in those considered at high risk due to their pathology. By type of vaccine, vaccination with NPV23 is expected to be substantially higher than vaccination with CNV13, since it has a greater number of indications and is financed in all cases.

 

KEY WORDS

Pneumococcal infections, vaccination coverage, risk groups.

 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones neumocócicas son una importante causa de morbilidad y mortalidad en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, la enfermedad neumocócica constituye una de las diez principales causas de muerte, siendo la 1ª prevenible a través de la vacunación.

En España, las formas clínicas de presentación de la infección van desde la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), hasta las formas más graves que constituyen el grupo de Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI), que se define como la presencia de ADN o antígeno de S.Pneumoniae en sangre, LCR u otro fluido normalmente estéril ⁽¹⁾ y que agrupa los casos de bacteriemia (asociadas o no a neumonía), meningitis, pleuritis, artritis, peritonitis primaria y pericarditis.

La incidencia de NAC oscila alrededor de 14 casos por 1000 personas/año en mayores de 65 años, y aumenta con la edad. La letalidad es de alrededor del 1% en los casos atendidos en Atención Primaria⁽²⁾. La incidencia global de ENI es de 20-60 casos por 100.000 personas/año y la mortalidad se estima entre el 1 y el 5% en los pacientes ambulatorios. El principal grupo de riesgo son los individuos con inmunodeficiencias de cualquier tipo y aquellos con asplenia anatómica o funcional, aunque también afecta a personas inmunocompetentes con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, hepáticas, renales y metabólicas^1,2.

Entre las estrategias para prevenir la ENI se encuentra la vacunación, aunque las coberturas vacunales son más bajas de lo deseable. Actualmente, existen 2 vacunas disponibles para el adulto: la “clásica” vacuna polisacárida (VNP23), incluida en el calendario sistemático de vacunación de las Comunidades Autónomas (CCAA) en adultos de ≥65 años y personas con factores de riesgo de ENI a partir de los 2 años, y la “nueva” vacuna conjugada (VNC13), que genera una respuesta inmunitaria más potente que la VNP23 frente a la mayoría de los 13 serotipos en ella incluidos.

En Aragón, la vacuna conjugada se incluyó en el calendario de vacunación sistemática infantil el 1 de marzo de 2016 y, a partir de marzo de 2022 se inició la vacunación a personas mayores de 65 años residentes en centros sociales residenciales, sin embargo, exceptuando los dos supuestos anteriores, no existen recomendaciones homogéneas respecto a su administración

En el año 2012, en España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad resolvió financiar las indicaciones de VNC13 para los grupos de riesgo. Distintos grupos de expertos de sociedades científicas españolas han ampliado la recomendación a pacientes no inmunodeprimidos afectados por condiciones crónicas de riesgo. Estas últimas recomendaciones se hacen bajo criterio médico y por prescripción médica individual.

En nuestro medio, según el informe sobre Vigilancia de la Enfermedad Invasiva por Neumococo en Aragón 2000-2021, la incidencia acumulada de ENI fue de 6,8 casos por 100.000 habitantes en 2021.

En cuanto a la distribución de los casos, el 69% fueron hombres y la media de edad fue de 56,8 años. Las incidencias más elevadas se dieron en las edades extremas de la vida: menores de 2 años, mayores de 65 años y, principalmente, mayores de 80 años. La letalidad fue del 33,3%.

Del 53,4% de las cepas detectadas remitidas al Centro Nacional de Microbiología (CNM), el 22,5% fueron serotipos incluidos en la vacuna conjugada 13 valente (VCN13), mientras que el 28,1% correspondían a cepas incluidas en la vacuna polisacárida 23 valente (VNP23)³.

El presente estudio pretende verificar los resultados obtenidos en diversos estudios, que muestran tasas bajas de vacunación antineumocócica en adultos, principalmente en menores de 65 años y ser útil para planificar futuras estrategias dirigidas a aumentar dichas tasas.

 

OBJETIVOS

El objetivo principal del estudio es determinar la cobertura vacunal frente al neumococo en la población asignada a un Centro de Atención Primaria de Zaragoza, con patologías crónicas o factores de riesgo que los hacen susceptibles de vacunación, según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Entre los objetivos específicos se encuentran los siguientes:

– Describir las coberturas de vacunación por edad y sexo.

– Comparar las tasas de vacunación de la población asignada y la población atendida.

– Analizar la asociación entre el estado de vacunación y el diagnóstico.

– Describir la relación entre el número de visitas a Atención Primaria y la vacunación.

 

METODOLOGÍA

 

Diseño y ámbito:

Estudio observacional transversal retrospectivo que incluye pacientes susceptibles de recibir vacunación antineumocócica según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, pertenecientes al Centro de Atención Primaria seleccionado.

 

Población y criterios de selección:

Se selecciona para el estudio población asignada al Centro de Atención Primaria.

El criterio de inclusión es presentar, a fecha 31/12/2022, una o más condiciones de riesgo y ser susceptibles de recibir vacunación antineumocócica según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Anexo 1).

Quedarán excluidos del estudio todos aquellos pacientes que no tengan AR.

 

Variables:

Se recoge información, a través de la Historia Clínica Electrónica, de las siguientes variables:

Variables demográficas:

– Género (Hombre / Mujer).

– Edad (clasificada en los siguientes estratos: 15-49 años, 50-69 años, ≥70 años)

 

Variables clínicas:

• Condición de riesgo (categorizadas a partir de los diagnósticos CIE-10: asplenia anatómica o funcional (D57, D73, Q89), implante coclear (Z96.2, Z45.3), fístulas de LCR (Z98.2), inmunodeficiencia primaria (D80 – D84), infección por VIH (B20 – B24), síndrome nefrótico (N04, N39.1), insuficiencia renal crónica severa (N18-19), trasplante médula ósea (Z94), enfermedad neumocócica invasora (A40.3), enfermedad pulmonar o respiratoria crónica (J41 – J47, P27, E84), enfermedad cardíaca crónica (I05-I08, I11, I20 – I22, I25, I35 – I37, I42, I51.7), enfermedad neurológica y neuromuscular grave (G35-G37, G70-G73, G80-G83), hepatopatía crónica (B18, K74, K70), diabetes mellitus (E10 – E14), alcoholismo (F10, G31.2, G62.1, G72.1, I42.6, K29.2, K70), enfermedad celíaca (K90), Síndrome Down (Q90.9).
• Pertenencia al grupo de población atendida (Si /No).
• Número de visitas a Atención Primaria en los 12 meses anteriores a la fecha de inicio del estudio (clasificadas en tres grupos: 0 visitas, <3 visitas, y ≥3 visitas).

 

Variables relacionadas con la vacunación:

• Estado vacunal (Se consideran correctamente vacunados frente al neumococo aquellos pacientes en cuyo registro específico de vacunaciones dentro de la Historia Clínica Electrónica (HCE) conste una dosis de vacuna polisacárida 23-valente o vacuna conjugada 13-valente, o ambas, según la recomendación indicada en cada caso, así como la fecha de administración.) (Véase Anexo 2)
• Tipo de vacuna (VNP23 / VNC13).

 

Fuentes de datos:

La base de datos, proporcionada por la Unidad de Sistemas de Información del sector al que pertenece el centro de Atención Primaria, incluye los datos registrados en HCE desde el 01/01/2012 (año en el que se incluye VNC13 con cargo a fondos públicos) hasta el 31/12/2022.

 

Cálculo de tamaño muestral:

Se calcularán las unidades necesarias a incluir en el estudio para conseguir una precisión del 5,00% en la estimación de una proporción mediante un intervalo de confianza asintótico normal al 95,00% bilateral.

 

Análisis estadístico:

Las variables categóricas se representarán mediante frecuencia absoluta y porcentaje (%). Se proporcionará la media (desviación estándar) o la mediana [rango intercuartílico] para las variables continuas. Se usará la prueba de chi-cuadrado para la comparación de las variables categóricas y prueba t para muestras independientes en el caso de las variables continuas. Se considerarán estadísticamente significativos los valores de p<0,05. Se calcularán los intervalos de confianza del 95% (IC95%). El análisis estadístico se realizará mediante el programa estadístico R versión 3.2.3. para Windows.

 

RESULTADOS ESPERADOS

En cuanto al objetivo principal del estudio, el resultado que se espera obtener es que, tal y como describe la OMS a nivel mundial y otros estudios similares en nuestro país, la cobertura de vacunación contra el neumococo en la población estudiada sea baja. Además, se espera una diferencia significativa al comparar la cobertura vacunal de la población asignada con la de la población atendida.

Respecto a las variables asociadas, no se esperan diferencias significativas por sexo, pero sí en cuanto a la edad, obteniendo coberturas mayores conforme aumenta ésta. Al relacionar el estado vacunal y el diagnóstico, se prevé encontrar tasas de vacunación más elevadas en aquellos pacientes considerados de alto riesgo (pacientes inmunocomprometidos), mientras que las tasas más bajas se obtendrán en pacientes con diagnósticos relacionados con hábitos tóxicos, tales como alcoholismo crónico. Por tipo de vacuna, se espera que la vacunación con VNP23 sea sustancialmente mayor al tener mayor número de indicaciones y estar financiada en todos los casos. Respecto a la vacunación con VNC13, el hecho de no disponer de recomendaciones homogéneas y el elevado precio de la vacuna hará que la tasa de vacunación sea menor, aunque esto no estaría justificado en pacientes para los que la vacuna está financiada.

Teniendo en cuenta las visitas a Atención Primaria, se espera una mayor tasa de vacunación en el grupo de pacientes que tienen mayor contacto con los profesionales de la salud, es decir, aquellos que han realizado ≥ 3 visitas en el año anterior al inicio del estudio, en los que aumenta la probabilidad de haber recibido la recomendación por parte de los sanitarios, aunque se prevé que la diferencia no sea especialmente significativa, de ahí la importancia de desarrollar nuevas estrategias de mejora.

 

ASPECTOS ÉTICOS

Los datos a los que se acceda serán siempre seudonimizados, es decir, no permitirán la identificación directa de los pacientes. Por tanto, se preservará en todo momento la confidencialidad de los datos, respetando así el Reglamento General de Protección de Datos (Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016). En cuanto a los sujetos del estudio, este en ningún momento supondrá ningún riesgo ni molestia para ellos (visitas, pruebas o recogida de datos diferentes a los ya obtenidos en la historia clínica) ni interferirá en la práctica clínica.

 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Se asume que los datos incluidos en las historias clínicas son completos, por lo que se considera que una condición de riesgo no existe si no está etiquetada y una dosis de vacuna no está administrada si no está registrada. Asimismo, se asume que una parte de la población podrá haber recibido la vacuna durante la atención en otros Servicios de Salud, a cuyo registro no podremos acceder, por lo tanto, se asume una subestimación de la población vacunada. Otra limitación hace referencia a los pacientes con tratamiento inmunosupresor o a los institucionalizados sin patología, que no se tienen en cuenta en el estudio, puesto que dicha condición no es un diagnóstico y no dispone de código CIE-10.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gonzalez-Romo F, Picazo JJ, García Rojas A, Labrador Horrillo M, Barrios V, Magro MC, et al. Consenso sobre vacunación anti-neumocócica en el adulto por riesgo de edad y patología de base. Actualización 2017. Rev Esp Quimioter. 2017; 30(2):142-168
2. Campins Martí M. Vacuna antineumocócica conjugada 13-valente en el adulto. Resultados del estudio CAPITA. En: Campins Martí M, Moraga Llop FA, editores. Vacunas 2015. Madrid: Undergraf; 2015. 101-115
3. Dirección General de Salud Pública. Vigilancia de la Enfermedad Invasiva por Neumococo en Aragón 2000-2021 [Internet]. Gobierno de Aragón. 2022 [Citado 10 Nov 2022]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/1650151/INFORME_NEUMOCOCO_ARAGON_2021.pdf/8d870040-b18d-5069-567b-e548cd4b9ff3?t=1650371569513
4. Recomendaciones de vacunación actuales acordadas en el Consejo Interterritorial de Salud [Internet]. Madrid; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2022 [Citado 10 Nov 2022]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/vacunas/ciudadanos/enfNeumococicaInvasiva.htm
5. Dirección General de Salud Pública. Instrucción de la Dirección General de Salud Pública sobre la vacunación antineumocócica en personas mayores de 65 años residentes en centros sociales residenciales. [Internet]. Gobierno de Aragón. 2022 [Citado 10 Nov 2022]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/35325114/Instruccion_Vacunacion_Neumococica_personas_mayores_institucionalizadas_2022_03_11.pdf
6. CDC. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged >65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2014; 63:822-9.
7. Salleras L, Bayas JM, Campins M, Castrodeza J, Domínguez A, Domínguez V, et al. Calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente y adulto recomendado por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Vacunas 2014; 15 Supl 1: 284-302.
8. Vila-Córcoles A, Ochoa-Gondar O. Enfermedad neumocócica en el adulto: niveles de riesgo y recomendaciones de vacunación. Aten Primaria. 2017; 49(2): 111-117
9. Domínguez-Alegría AR, Pintado V, Barbolla I. Tratamiento y prevención de la enfermedad neumocócica invasiva. Rev Clínica Española [Internet]. 2018 [citado 10 Nov 2022] Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256518300237?via%3Dihu b
10. Payeras A, Villoslada A, Garau M, Salvador MN, Gallegos MC. Evolution of pneumococcal infections in adult patients during a four-year period after vaccination of a pediatric population with 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Int J Infect Dis [Internet]. 2015 [citado 10 Nov 2022]; 33:22-7. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971214017536
11. Ficha técnica Prevenar. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-
12. _Product_Information/human/001104/WC500057247.pdf
13. Ficha técnica Pneumo23. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs//ft/62482/FT_62482.pdf

 

ANEXOS

ANEXO 1. Recomendaciones de vacunación actuales acordadas en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

VACUNACIÓN A PARTIR DE LOS 65 AÑOS:

Se recomienda la vacunación frente a neumococo con una dosis de vacuna de neumococo de 23 polisacáridos (VNP23) a partir de los 65 años de edad.

VACUNACIÓN EN POBLACIÓN DE RIESGO:

En determinadas situaciones de riesgo están indicadas las siguientes vacunas:

Vacuna VNP23: (Dosis de recuerdo al menos 5 años después de la dosis anteriormente administrada).

• Enfermedad cardiovascular y respiratoria crónica.
• Enfermedades neurológicas y neuromusculares graves.
• Hepatopatía crónica.
• Diabetes mellitus.
• Enfermedad celíaca.
• Personas institucionalizadas.

Vacunas VCN13+VNP23, separadas 12 meses (al menos 8 semanas):

• Inmunodeficiencias o deficiencias sistema complemento.
• Tratamiento inmunosupresor.
• Ausencia de bazo o bazo no funcionante grave.
• Infección VIH.
• Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico.
• Trasplante.
• Fístula de LCR o implante coclear.
• Episodio previo de enfermedad neumocócica invasora confirmada.
• Cirrosis hepática y alcoholismo crónico.
• Síndrome de Down.

 

ANEXO 2. Pautas de vacunación antineumocócica.

Pautas de vacunación de la VNP23:

Primovacunación: dosis única de VNP23.

Revacunación:

• 5 años después de la primovacunación de los adultos con asplenia anatómica o funcional y de las personas inmucomprometidas.
• Vacunados antes de los 65 años, cuando hayan transcurrido como mínimo 5 años desde la administración de la primera dosis.
• No se recomienda revacunar hasta que no hayan transcurrido, como mínimo, 5 años después de la administración de la primera dosis, y solamente se aconseja revacunar una vez durante toda la vida.

Pautas de vacunación de la VNC13:

• Dosis única de VNC13 en todos los casos excepto en el de personas a las que se ha hecho un trasplante de progenitores hematopoyéticos, en el que son necesarias tres dosis de VNC13 y posteriormente una de VNP23.
• En casos en los que se puede prever la práctica de una esplenectomía, está indicada la vacunación con dos semanas de antelación. Cuando no sea posible, se recomienda hacerlo de 7 a 14 días después de la esplenectomía, preferiblemente antes del alta hospitalaria.
• Es prioritario vacunas dos semanas antes del inicio de un tratamiento inmunosupresor o radioterapia. Durante estos tratamientos se debe evitar la vacunación.
• Antes de vacunar con VNC13, valorar si el paciente previamente se ha vacunado con VNP23. A los no vacunados previamente se recomienda administrar primero la VNC13 y posteriormente, con un intervalo mínimo de 8 semanas, la VNP23 (con dos dosis separadas como mínimo 5 años).
• A los pacientes vacunados previamente con VNP23, se aconseja dejar transcurrir un intervalo mínimo de un año y después vacunarlo con VNC13.