Caso clínico. Intoxicación por warfarinas

AUTORES

1. Celia Gay Aguarón. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
2. Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota (Zaragoza, España).
3. Edelweis Elvira Saez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
4. Joaquín Santiago Galindo Muñoz. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
5. Alejandro Guiral Mallart. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
6. Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).

RESUMEN

Las warfarinas son un tratamiento muy utilizado hoy en día para la profilaxis y/o tratamiento de trombosis venosas, embolismo pulmonar y de complicaciones tromboembólicas relacionadas con fibrilaciones auriculares o cambios de válvulas cardiacas. Además, se ha observado que reducen el riesgo de muerte por infartos agudos de miocardio, así como ictus o embolizaciones sistémicas. Sin embargo, un inadecuado uso de las mismas puede desencadenar graves consecuencias. Aunque es raro, ya se han visto casos de personas mayores que se han confundido en la dosificación y les ha provocado una subida del INR, por encima del rango terapéutico. Esto, de entre todos sus riesgos, el más peligroso es la hemorragia interna. Entre sus signos y síntomas encontramos, el dolor, la astenia, disnea, equimosis, etc. Un cuadro que, si no se detecta y se trata rápidamente, puede causar la muerte del individuo. El antídoto usado para revertir el efecto del tratamiento es la fitomenadiona. Todos los profesionales sanitarios deben conocer cómo prevenir y tratar los efectos indeseados de las warfarinas, más ahora que su uso está en aumento.

PALABRAS CLAVE

Warfarina, intoxicación, enfermería, urgencias médicas.

ABSTRACT

Warfarins are a widely used treatment today for the prophylaxis and/or treatment of venous thrombosis, pulmonary embolism and thromboembolic complications related to atrial fibrillations or heart valve changes. In addition, they have been observed to reduce the risk of death from acute myocardial infarction, as well as stroke or systemic embolization. However, their inappropriate use can have serious consequences. Although it is rare, there have already been cases of elderly people who have been mistaken in the dosage and it has caused a rise in the INR, above the therapeutic range. Among all its risks, the most dangerous is internal bleeding. Among its signs and symptoms, we find pain, asthenia, dyspnea, ecchymosis, etc. A condition that, if not detected and treated quickly, can cause the death of the individual. The antidote used to reverse the effect of the treatment is phytomenadione. All healthcare professionals should know how to prevent and treat the unwanted effects of warfarins, especially now that their use is increasing.

KEY WORDS

Warfarin, poisoning, nursing, emergency.

INTRODUCCIÓN

Las warfarinas son un tipo de tratamiento muy utilizado en la profilaxis y/o tratamiento de trombosis venosas, embolismo pulmonar y de complicaciones tromboembólicas relacionadas con fibrilaciones auriculares o cambios de válvulas cardiacas. Además, se ha observado que reducen el riesgo de muerte por infartos agudos de miocardio, así como ictus o embolizaciones sistémicas^1,2. Su actuación se basa en impedir la formación de los factores II, VII, IX, y X en el hígado^1,2.

Aunque su sobredosificación es poco frecuente, como profesionales es importante conocer cuál es su antídoto y cómo administrarlo pues, un alto porcentaje de los pacientes que toman este medicamento son personas mayores que tienen un riesgo mayor en sufrir estas sobredosificaciones.

El problema principal de esta sobredosificación es la hemorragia., sobretodo la hemorragia interna. Su gravedad está íntimamente relacionada con la zona afectada y la gravedad de la propia lesión. Así, los síntomas pueden clasificarse de múltiples maneras, pero una muy útil y sencilla es aquella que divide las hemorragias internas en visibles o no^1,2.

Los síntomas son muy diversos y están íntimamente relacionadas con la localización y, de nuevo, con la gravedad de la rotura del vaso o de los vasos. Los síntomas generales o sistémicos que suelen encontrarse son los siguientes^1,2.

• Pérdidas de consciencia.
• Disnea.
• Somnolencia.
• Falta de coordinación.
• Falta de equilibrio.
• Náuseas y vómitos.
• Mareos y debilidad.

En aquellas hemorragias que están localizadas a nivel cerebral, suelen aparecer alteraciones visuales, disfagia, hemiparesias y/o paresias. Además, existen las hemoptisis (expectoración de sangre proveniente de los pulmones o los bronquios), epistaxis (sangre procedente de las fosas nasales, generalmente por lesiones en el tabique nasal o en la zona posterior de las propias fosas nasales), rectorragias (emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o por la heces), hematuria (sangre presente en la orina), petequias equimosis y hematomas^1,2. Estas dos últimas en ocasiones son difíciles de diferencias. En anexos, se adjunta una pequeña tabla donde se describen las principales características de cada una de ellas (tabla 1)³.

Un síntoma que tienen en común todas las localizaciones y hemorragias es el dolor^1,2. Por ejemplo, una cefalea intensa puede ser indicativo de hemorragia cerebral en aquellas personas susceptibles.

Los servicios de urgencias y los profesionales que trabajan en ellos deben conocer las warfarinas, su mecanismo de acción y las consecuencias que tiene un consumo excesivo de las mismas, es decir, deben conocer los signos y síntomas que pueden indicar la existencia de una hemorragia grave e interna. Una buena forma de realizar una evaluación precisa y rápida que ayudan a detectar estos síndromes, es a través de la evaluación primaria ABCDE.

Los componentes que la caracterizan, coinciden con sus letras^{4, 5}:

• A – Airway (vía aérea).
• B – Breathing (respiración).
• C – Circulation (circulación).
• D – Disability (déficit neurológico).
• E – Exposure (exposición).

Cada uno de los apartados tiene unos pasos a seguir que se deben hacer en orden y en equipo, de está forma, es muy difícil pasar por alto las causas del estado crítico de los pacientes^4,5. En la tabla 2 de anexos (tabla 2), se exponen cada uno de los pasos aconsejables que se deberían seguir en la evaluación inicial de un paciente crítico^4,5.

En el caso clínico que se redactará en este artículo se utilizará este sistema en vez de las necesidades de Virginia Henderson y las etiquetas NANDA, NIC y NOC.

Conociendo que la intoxicación por warfarinas puede desencadenar en toda su seguridad hemorragias que pueden llegar a ser graves, es fundamental saber cómo detectarlas, pero también es necesario saber cómo tratarlas.

El antídoto de este medicamento es la vitamina K o fitomenadiona. Comercialmente denominado Konakion, es el principal recurso para revertir los efectos de las warfarinas⁶.

La cantidad y tiempo de administración, dependerá del INR, también conocido como índice internacional normalizado, que tenga el paciente. El INR es un parámetro relacionado con el tiempo de protombina. Éste se utiliza para conocer cómo es la capacidad de coagulación de la sangre^1,2,6.

Así, si el INR es menor a 6 y no hay hemorragia la actuación correcta sería interrumpir la terapia de warfarinas. Si el INR es mayor a 6 y no hay hemorragia grave, se debe administrar la vitamina K en perfusión continua en unos 20-30 minutos. Se deberá aumentar 1 mg si el INR se encuentra por encima de 10. En el caso de que existe hemorragia grave, la administración será de 10-20 mg en perfusión lenta continua de 1 hora, acompañada de una transfusión de plasma, sangre o complejo de factor IX⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Llega al Box de Vitales del servicio de urgencias un hombre de 73 años con un cuadro de 3 días de evolución. Dicho cuadro se caracteriza por presentar astenia, cefalea, palidez, disuria y oliguria. La familia lo ha traído tras presentar “varias convulsiones” y por miedo a que se repita otro “accidente cerebro-vascular isquémico (ACV), como el de hace unos años”. Además, explican, que lo notan cada vez más desorientado conforme pasan los minutos.

VALORACIÓN

El paciente presentaba una clara palidez cutánea. Lo primero que se realizó es un ECG, donde no se observaron parámetros alterados. Seguidamente se pide un TAC cerebral para asegurar que no exista una recidiva de hemorragia cerebral. En éste, sólo se apreció un pequeño hematoma subdural frontal y secuelas isquémicas de episodios anteriores similares. Luego, se palpó el abdomen, observando la existencia de un claro globo vesical.

El paciente tiene alergia a los frutos secos y a la claritromicina. Por otro lado, la medicación habitual que toma es la siguiente:

• Warfarina 5 mg.
• Atorvastatina 10 mg.
• Paroxetina 30 mg.
• Metformina 50 mg.

Los antecedentes de interés de este paciente son los siguientes.

• ACV.
• Colesterol.
• Diabetes controlada con medicación oral.
• Estado depresivo controlado con medicación.

En seguida, llamó la atención del tratamiento de Warfarina por lo que se pidió una analítica completa y una coagulación donde se evidenció la presencia de un INR por encima de 10.

1. Evaluación primaria ABCDE:

A continuación, se procede a realizar la evaluación primaria ABCDE que se complementa con los datos obtenidos en el triaje. Así se facilitó la búsqueda del diagnóstico o diagnósticos que están causando el cuadro.

A – Airway (vía aérea): Se realizó una apertura de la vía aérea y se comprobó una correcta saturación de oxígeno (Saturación del paciente 90% basal). Debido a este parámetro, se colocaron gafas nasales entre 2-4 litros con la que se consiguió subir la saturación a 94%.

B – Breathing (respiración): El paciente respira con una frecuencia de 13 respiraciones por minuto. Al inspeccionar el tórax, se observaron múltiples hematomas, pero sin signos de deformidad.

C – Circulation (circulación):

• • Pulso de 70 latidos por minuto.
  • Tensión Arterial Sistólica de 80.
  • Tensión Arterial Diastólica de 45.
  • ECG normal.
  • Relleno capilar normal.
  • Pálido.
  • Temperatura de 36.5ºC.

Con los datos obtenidos en este apartado, se recalcó la presencia de hemorragias internas activas claras.

D – Disability (déficit neurológico).

Escala de Glasgow – 10 puntos.

• • Verbal: Palabras inapropiadas – 3.
  • Ocular: Responde al Dolor – 2.
  • Motor: Localiza el Dolor – 5

E – Exposure (exposición): Se retiró ropa de calle para exponer al paciente en su totalidad y comprobar la existencia de otras hemorragias.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Así, se recopiló toda la información obtenida en la evaluación primaria y las pruebas complementarias, llegando a la conclusión que existía una clara intoxicación por warfarinas que había desencadenado una hemorragia interna grave.

• Problema de Colaboración: Hemorragia interna grave causada por intoxicación por warfarinas.

EJECUCIÓN

Una vez diagnosticado el problema causante del estado del paciente se procedió a canalizar dos vías venosas periféricas, una en antebrazo derecho y otra en antebrazo izquierdo. La monitorización tanto del corazón (ECG), la tensión arterial cada 15 minutos, y la saturación de oxígeno fueron continuas

A continuación, se procedió al sondaje vesical para la evacuación del globo vesical y se apreció hemorragia franca con coágulos. Se extrajo aproximadamente un litro y medio.

Dado el estado del paciente se comenzó la estabilización hemodinámica a través de la transfusión de concentrados de hematíes (siguiendo el protocolo del hospital, asegurando su grupo sanguíneo) y a la administración de vitamina K para revertir la sobredosificación y la hemorragia grave: 10 mg de vitamina K, en perfusión continua de una hora, con plasma fresco congelado (PFC) o concentrado de complejo de protrombina (CCP).

En este caso, se repitió este proceso dos veces más hasta su total reversión. Una vez que el paciente se hubo estabilizado se programó su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del hospital. Si la evolución fuera favorable se podría ingresar en planta hasta su completa recuperación.

CONCLUSIÓN

Las warfarinas son un tipo de tratamiento cada vez más utilizado en la profilaxis y/o tratamiento de trombosis venosas, embolismo pulmonar y de complicaciones tromboembólicas relacionadas con fibrilaciones auriculares o cambios de válvulas cardiacas, además, se ha visto que son capaces de reducir el riesgo de muerta tras infartos de miocardio y/o ICTUS. Sin embargo, no está exento de complicaciones graves como las hemorragias. Conocer que existen estos riesgos, cómo detectarlos (Por ejemplo, utilizando el sistema ABCDE de evaluación primaria en los servicios de urgencias) y tratarlos es fundamental. Los sanitarios deben saber que el antídoto de las warfarinas es la vitamina K o fitomenadiona y que su uso rápido y adecuado puede asegurar la supervivencia de la persona.

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4. Bakhru RN, Propert KJ, Kawut SM, Schweickert WD. A Survey of Implementation of ABCDE Protocols. J Intensive Care Med. 2023 Jan 22;38(1):86–94
5. Principios activos de las Warfarians. Vademecum.es. Vidal Vademecum; 2016. Available from: https://www.vademecum.es/principios-activos-warfarina-b01aa03.

ANEXOS

Tabla 1. Diferencias entre equimosis y hematoma.

Tabla 2. Sistema de evaluación primaria ABCDE.