Coexistencia de tumor de células de la granulosa e hiperplasia endometrial en la postmenopausia: reporte de un caso

AUTORES

1. Aida Revuelta López. Médico Facultativo Especialista de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Andrés Biescas Merino. Médico Facultativo Especialista de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Cortés Costa. Médico Facultativo Especialista de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Elena Beltrán Murillo. Médico Facultativo Especialista de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Introducción: El sangrado postmenopáusico es un síntoma de consulta muy frecuente que requiere una evaluación siempre dada su posible asociación con patologías endometriales o neoplasias anexiales. Los tumores de células de la granulosa (TCG) son tumores ováricos poco comunes, caracterizados por su capacidad productora de estrógenos, lo que puede inducir hiperplasia endometrial.

Presentación del Caso: Se presenta el caso de una mujer postmenopáusica con historia de sangrado postmenopáusico e hiperplasia endometrial. La ecografía reveló un endometrio de 17 mm y una masa sólida en ovario izquierdo. Como pruebas complementarias se realizó una biopsia endometrial que confirmó la hiperplasia sin atipia. También se realizó RM pélvica que mostró una masa ovárica izquierda de 40x37x50 mm (O-RADS 3) y se solicitó analítica con marcadores tumorales séricos encontrándose todos en rangos normales. Se llevó a cabo anexectomía bilateral por laparoscopia cuyo diagnóstico histológico fue de un tumor de células de la granulosa del adulto. Posteriormente, se completó la estadificación con histerectomía total y omentectomía infracólica, con histología de benignidad.

Discusión y Conclusiones: Este caso resalta la relación entre los TCG, productores de estrógenos, y el desarrollo de hiperplasia endometrial. Además, pone de manifiesto la importancia de no descartar malignidad ovárica solo basándose en la negatividad de los marcadores tumorales.

PALABRAS CLAVE

hiperplasia endometrial, tumor de células de la granulosa, masa anexial, posmenopausia.

ABSTRACT

Introduction: Postmenopausal bleeding is a very frequent consultation symptom that always requires evaluation given its possible association with endometrial pathologies or adnexal neoplasms. Granulosa cell tumors (GCTs) are rare ovarian tumors, characterized by their estrogen-producing capacity, which can induce endometrial hyperplasia.

Case Presentation: We present the case of a postmenopausal woman with a history of postmenopausal bleeding and endometrial hyperplasia. Ultrasound revealed an endometrial thickness of 17 mm and a solid mass in the left ovary. Complementary tests included an endometrial biopsy that confirmed hyperplasia without atypia. A pelvic MRI was also performed, showing a left ovarian mass measuring 40x37x50 mm (O-RADS 3), and serum tumor markers were requested, all found to be within normal ranges. Bilateral adnexectomy was performed by laparoscopy, with the histological diagnosis being an adult granulosa cell tumor. Subsequently, staging was completed with total hysterectomy and infracolic omentectomy, with benign histology.

Discussion and Conclusions: This case highlights the relationship between GCTs, as estrogen producers, and the development of endometrial hyperplasia. Furthermore, it underscores the importance of not ruling out ovarian malignancy based solely on negative tumor markers.

KEY WORDS

endometrial hiperplasia, granulosa cell tumor, adnexal mass, postmenopause.

INTRODUCCIÓN

El sangrado postmenopáusico es un motivo de consulta habitual de nuestras pacientes y debe ser evaluado siempre ya que puede ser la manifestación de patologías endometriales benignas, como la hiperplasia, o, en un porcentaje de casos, indicar una malignidad endometrial. Paralelamente, el hallazgo de masas anexiales en la mujer postmenopáusica también nos exige una evaluación exhaustiva dado el riesgo de neoplasia ovárica maligna. Aunque los tumores epiteliales son los más prevalentes, existe un espectro de tumores menos comunes, como los tumores de células de la granulosa (TCG), que presentan características clínicas y diagnósticas particulares¹.

Para el correcto diagnóstico de estas entidades debemos basarnos en la combinación de una buena anamnesis, exploración física y la solicitud de pruebas de imagen (especialmente ecografía y resonancia magnética) y, en muchos casos, la determinación de marcadores tumorales séricos.

Los TCG tienen como característica propia la capacidad de ser tumores productores de hormonas esteroideas lo que puede generar síndromes paraneoplásicos como la hiperplasia endometrial^2,3. En ciertos casos, éstos pueden ser diagnosticados gracias al sangrado uterino anormal que puede ser el síntoma guía de la hiperplasia endometrial⁴.

En este artículo aportamos el caso clínico de una mujer postmenopáusica que fue diagnosticada de un tumor de células de la granulosa del adulto cuya presentación fue un sangrado postmenopáusico y una hiperplasia endometrial concomitante.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLINICO

Se presenta el caso de una mujer postmenopáusica de 61 años, de origen extracomunitario y residente en España desde hacía aproximadamente cuatro meses. La paciente refería historia de sangrado postmenopáusico e hiperplasia endometrial desde los 58 años diagnosticado en su país de origen, sin haber recibido tratamiento hormonal previo por este motivo. Como antecedente médico de interés presentaba obesidad tipo I. Sus antecedentes gineco-obstétricos incluían cuatro gestaciones: un aborto, una cesárea por embarazo gemelar y dos partos vaginales.

Al momento de la consulta, se realizó una ecografía ginecológica donde se visualizó un endometrio heterogéneo glanduloquístico de 17 mm de grosor. En el ovario izquierdo, se visualizó una imagen sólida, redondeada y bien delimitada de 30×25 mm. El anejo derecho no presentaba patología. Se tomó una biopsia endometrial cuyo resultado histológico fue hiperplasia endometrial sin atipia. Ante estos hallazgos, se pautó tratamiento con progestágeno continuo diario y se solicitó una resonancia magnética (RM) pélvica y analítica de marcadores tumorales para una mejor filiación de la imagen anexial izquierda.

La RM pélvica confirmó un aumento del volumen del ovario izquierdo con unas dimensiones aproximadas de 40 mm x 37 mm x 50 mm, sugestivo de una categoría O-RADS 3. El ovario derecho presentaba un aspecto atrófico e involutivo. No se detectaron adenopatías ni ascitis pélvica. Se realizó una analítica de marcadores tumorales séricos, cuyos resultados se encontraron dentro de los rangos de referencia (CEA 2.1 ng/mL, CA 125 16.70 U/mL, CA 19-9 <9.00 U/mL y HE4 80.9 UI/ml).

Se decidió realizar una anexectomía bilateral por laparoscopia dadas las características de la lesión anexial izquierda en mujer postmenopáusica. Los hallazgos durante la cirugía fueron de un ovario izquierdo aumentado de tamaño de unos 5cm con superficie blanca nacarada y lisa. Se obtuvo un lavado de líquido peritoneal cuyo informe citológico resultó negativo para malignidad. La histología definitiva del anejo izquierdo reveló el diagnóstico de tumor de células de la granulosa del adulto. Posteriormente, se procedió a completar la cirugía de estadificación con una histerectomía total y omentectomía infracólica. La histología definitiva de estas muestras resultó benigna.

DISCUSIÓN

El caso que presentamos nos destaca la complejidad en el manejo de las patologías ginecológicas en la mujer postmenopáusica y especialmente cuando coexisten diferentes condiciones. La paciente acudió con diagnóstico previo de hiperplasia endometrial y sangrado postmenopáusico, un hallazgo que, en sí mismo, requiere una investigación y seguimiento minucioso por el riesgo de progresión a adenocarcinoma de endometrio. No obstante, la singularidad del caso radica en el posterior diagnóstico de un tumor de células de la granulosa (TCG) del adulto. Esta es una neoplasia ovárica infrecuente que representa solo el 2-5% de los tumores malignos de ovario¹, y es la neoplasia ovárica secretora de estrógenos más común⁵. El subtipo adulto de TCG se diagnostica predominantemente en mujeres postmenopáusicas⁶. Su particularidad es la capacidad de producir estrógenos, lo que a menudo se manifiesta con sangrado uterino anormal y un diagnóstico de hiperplasia endometrial²^,⁴. De hecho, se ha reportado que entre el 25% y el 30% de las pacientes con TCG de tipo adulto presentan coexistencia de hiperplasia endometrial o incluso adenocarcinoma^5,7.

El tratamiento de la hiperplasia endometrial es fundamental para prevenir la progresión a cáncer de endometrio. En los casos de hiperplasia sin atipia, el tratamiento con progestágenos continuos es la terapia de referencia, buscando así la regresión o atrofia del endometrio. En los casos de hiperplasia de endometrio con atipia, la indicación de histerectomía suele ser la apropiada. A nuestra paciente se le pautó el tratamiento con progestágenos desde su consulta en España. No obstante, la persistencia de la masa anexial y el sangrado, que motivó la intervención quirúrgica, resalta que, en algunos casos, el tratamiento de la hiperplasia endometrial debe ir de la mano con la identificación y eliminación de la fuente subyacente de estimulación estrogénica, especialmente si esta es de origen neoplásico. El presente caso subraya cómo el sangrado postmenopáusico recurrente debe alertar sobre la posible presencia de tumores productores de hormonas, incluso si las imágenes iniciales no son concluyentes⁸.

La evaluación de una masa anexial en una mujer postmenopáusica siempre plantea una seria preocupación por la posibilidad de malignidad. Aunque los marcadores tumorales séricos como el CA 125, CEA, CA 19-9 y HE4 son herramientas valiosas en la evaluación preoperatoria, este caso enfatiza sus limitaciones. A pesar de que la paciente presentaba un tumor maligno de ovario, todos los marcadores tumorales analizados se encontraban dentro de rangos normales. La ecografía transvaginal y, especialmente, la resonancia magnética (RM) pélvica fueron herramientas diagnósticas esenciales. La RM proporcionó una caracterización morfológica de la masa ovárica clasificándose como O-RADS 3, lo que indicaba un riesgo intermedio de malignidad. Dadas las características de la lesión anexial en una mujer postmenopáusica y la sintomatología persistente, se tomó la decisión de proceder con la anexectomía bilateral laparoscópica para obtener un diagnóstico definitivo y un tratamiento. La histología final, que reveló un tumor de células de la granulosa del adulto, fue crucial para comprender la relación de la hiperplasia de endometrio y el TCG y así poder dar un tratamiento definitivo de la paciente con la cirugía de estadificación.

CONCLUSIÓN

Este caso clínico resalta la importancia del estudio del sangrado uterino anormal en las mujeres postmenopáusicas y de la evaluación completa de las masas anexiales. Del mismo modo, pone de manifiesto la relación que existe entre los tumores de células de la granulosa y la hiperplasia endometrial, debido a la producción de estrógenos de estos tumores^1,5. También nos enseña que la negatividad de los marcadores tumorales no descarta la malignidad de las masas ováricas y por ello es necesario apoyarse en otras pruebas complementarias de imagen, como la resonancia magnética, y siempre contar con la posibilidad quirúrgica para un diagnóstico histológico definitivo. Este enfoque conjunto es crucial para un mejor diagnóstico y manejo y así, garantizar los mejores resultados para la paciente.

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