Coinfección gastrointestinal en paciente pediátrico inmunodeprimido: s. Entérica y c. Jejuni.

17 abril 2022

AUTORES

  1. Gemma Jiménez Guerra. FEA Microbiología en Hospital Can Misses (Ibiza, Area de Salut de Eivissa i Formentera, Illes Balears). Grupo de Investigación Traslacional en Microbiología Médica de la Universidad de Granada.

 

RESUMEN

La gastroenteritis infecciosa, causa más común de diarrea aguda, puede tener etiología bacteriana, viral o parasitaria, donde la mayoría de las de origen bacteriano están causadas por Campylobacter spp. o Salmonella spp.

Presentamos un caso de gastroenteritis aguda de etiología bacteriana ocurrido en el área de Granada en una niña con tratamiento inmunosupresor por artritis idiopática juvenil que requirió ingreso hospitalario por datos de posible deshidratación, a través de la descripción de la clínica presente, los valores analíticos, los resultados obtenidos en el coprocultivo y el tratamiento antibiótico pautado.

Se trató finalmente de un caso de coinfección por Campylobacter jejuni y Salmonella entérica serogrupo B en una niña tratamiento inmunomodulador con metotrexato, que fue tratada con azitromicina 500 mg al día durante 5 días hasta el alta.

En los pacientes pediátricos inmunodeprimidos con un cuadro de gastroenteritis aguda bacteriana, el tratamiento antibiótico está indicado, siendo de elección la azitromicina, así como el ingreso hospitalario si muestran signos de deshidratación.

 

PALABRAS CLAVE

Campylobacter spp., Salmonella spp., diarrea bacteriana; azitromicina.

 

ABSTRACT

Infectious gastroenteritis, the most common cause of acute diarrhea, can have a bacterial, viral or parasitic etiology, where most of those of bacterial origin are caused by Campylobacter spp. or Salmonella spp.

We present a case of acute gastroenteritis of bacterial etiology that occurred in the Granada area in a girl receiving immunosuppressive treatment for juvenile idiopathic arthritis that required hospital admission due to possible dehydration, through the description of the present symptoms, the analytical values, the results obtained in the coproculture and the prescribed antibiotic treatment.

Finally, it was a case of coinfection by Campylobacter jejuni and Salmonella enterica serogroup B in a girl receiving immunomodulatory treatment with methotrexate, who was treated with azithromycin 500mg daily for 5 days until discharge.

In immunosuppressed pediatric patients with acute bacterial gastroenteritis, antibiotic treatment is indicated, azithromycin being the choice, as well as hospital admission if they show signs of dehydration.

 

KEYWORDS

Campylobacter spp., Salmonella spp., bacterial diarrhea, azithromycin.

 

INTRODUCCIÓN

La gastroenteritis infecciosa, causa más común de diarrea aguda, puede tener etiología bacteriana, viral o parasitaria. La mayoría de las ocasiones la identificación de la causa específica no es necesaria pues el episodio suele ser autolimitado y el paciente cura con reposición hídrica y de electrolitos, sólo un pequeño porcentaje se beneficiará del tratamiento antibiótico 1. La mayor parte de las infecciones gastrointestinales están causadas por Salmonella spp., Campylobacter spp. y Clostridium perfringens. Los antibióticos deben pautarse en pacientes menores de 3 meses de edad, inmunodeprimidos o con enfermedades de base que puedan descompensarse. Para el tratamiento de la campilobacteriosis los antibióticos de elección son los macrólidos como eritromicina o azitromicina.

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente de 11 años que acudió al servicio de urgencias por cuadro diarreico con dolor abdominal, acompañado de vómitos e intolerancia oral, desde hacía 3 días. Se tomaron las constantes cuyos valores fueron: temperatura 39ºC, tensión arterial 80/45 mmHg, frecuencia cardiaca 95 y saturación de oxígeno del 99%. Como antecedentes personales destacaba desde hacía un año artritis idiopática juvenil oligoarticular, con ANAs (Anticuerpos antinucleares) positivos, en tratamiento con naproxeno cada 12h y metotrexato vía oral 15 mg semanal.

En la exploración destacaba la presencia de dolor a la palpación profunda en fosa iliaca derecha, con Blumberg dudoso. La auscultación cardiorrespiratoria fue normal. La paciente refería deposiciones 4-5 veces al día, sanguinolentas y en escasa cuantía, acompañadas de 3-4 vómitos al día con intolerancia a sólidos y generalizadas. También estaba presente una hipotensión ortostática, sin signos de deshidratación. En la analítica los valores alterados fueron los que aparecen en la Figura 1, véase en anexos.

Pruebas complementarias:

Ante la sospecha de posible apendicitis se realizó una tomografía computerizada de abdomen, y no se encontraron hallazgos patológicos. Se solicitó hemocultivo y coprocultivo junto con detección de antígenos virales en heces.

En cuanto a los cultivos procesados en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Virgen de las Nieves, el hemocultivo (BACT-Alert, BioMérieux) fue negativo, y los antígenos virales de rotavirus, adenovirus, norovirus y astrovirus fueron negativos.

En el coprocultivo se aisló Salmonella entérica serogrupo B y Campylobacter jejuni. Según el protocolo normalizado de trabajo las heces para coprocultivo se sembraron en agar MacConkey (MacConkey II Agar, BD BBL™), agar Xilosa-Lisina-Desoxicolato: XLD (XLD Agar, OXOID S.A.) y medio de enriquecimiento con selenito (caldo base selenito cistina, OXOID S.A) Las placas se incubaron en estufa a 37ºC en aerobiosis durante 24 horas.

A partir del caldo selenito cistina se sembró de nuevo en agar XLD para la selección de Salmonella spp. Para el aislamiento de Campylobacter spp. se sembraron las heces en Agar Campy BAP 10% sangre de cordero (Oxoid) con incubación en ambiente microaerófilo a 42ºC durante 18-24h.

La identificación de ambos microorganismos se realizó mediante espectrometría de masas (Maldi- TOF, Bruker Daltonics) a partir de colonias frescas, obteniendo un score de 2.096 para S. entérica, que se complementó con la identificación de serogrupos mediante aglutinación y un score de 2.250 para C. jejuni. Para S. entérica se comprobó la sensibilidad antibiótica mediante microdilución automatizada (MicroScan WalkAway) con panel para bacilos gramnegativos obteniendo: resistente para ampicilina y sensible para amoxicilina/ácido clavulánico, piperacilina/tazobactam, carbapenemes, aztreonam, amikacina y ciprofloxacino. La sensibilidad de C. jejuni se realizó mediante disco-placa, obteniendo: sensible para amoxicilina/ac. Clavulánico, eritromicina, azitromicina y gentamicina; resistente para ciprofloxacino.

 

EVOLUCIÓN

Ya que la paciente estaba en tratamiento inmunosupresor y tenía datos de deshidratación como la hipotensión ortostática, se decidió su ingreso en el área de pediatría. Se pautó azitromicina 500 mg, cada 24h durante 5 días, recibiendo el alta tras completar tratamiento con completa resolución del cuadro y sin complicaciones a corto plazo.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo de la paciente fue de gastroenteritis aguda bacteriana por coinfección por Salmonella entérica serogrupo B y Campylobacter jejuni en paciente pediátrica inmunodeprimida.

 

DISCUSIÓN

Ya que las gastroenteritis suelen ser autolimitadas y no se realiza diagnóstico etiológico, aparece una infranotificación de los casos de salmonelosis, a pesar de que la declaración es obligatoria2. C. jejuni es la causa de gastroenteritis bacteriana más frecuente en España, seguida de Salmonella spp.

En estudios previos realizados en España, la especie de Salmonella más aislada parece ser S. Typhimurium (S. entérica subespecie entérica serotipo Typhimurium2).

Las gastroenteritis causadas por salmonella no tifoidea son muy frecuentes en todo el mundo, la transmisión suele ocurrir a través del contacto con animales infectados y los productos alimentarios derivados. Destaca su relación con la carne poco cocida de aves de corral o con huevos contaminados.

Campylobacter spp. es un bacilo gramnegativo microaerófilo pequeño y curvado con distribución mundial, C. jejuni es la principal causa de infección gastrointestinal, especialmente, en población pediátrica y adultos jóvenes. La infección se relaciona con la contaminación fecal o la carne cruda del ganado avícola.

La diarrea por Campylobacter es generalmente autolimitada, con fiebre y dolor cólico abdominal, con un periodo de incubación de 2 a 5 días. Varios estudios señalan que el intenso dolor abdominal en la gastroenteritis por C. jejuni puede ser muy similar al de la apendicitis, también por su localización3.

En casi la mitad de los pacientes, la diarrea está precedida de un periodo febril con malestar general, mialgias y dolor abdominal. La diarrea aparece al segundo o tercer día, con heces sanguinolentas, pus y restos de mucosa intestinal. En algunos casos de infección por Campylobacter spp. se han registrado complicaciones como eritema nodoso, artritis reactiva, meningismo4, encefalopatía o síndrome de Guillain-Barré, con una prevalencia de 1/1000 casos y una mortalidad entre el 3% y el 10% 5,6.

En las últimas dos décadas la resistencia en Campylobacter spp. para fluorquinolonas, gentamicina y cefuroxima ha aumentado, sin embargo, la resistencia a eritromicina parece haber descendido7.

Aunque en el pasado fueron el tratamiento de elección, las fluorquinolonas no deben usarse en el tratamiento empírico de las diarreas, debido a el aumento de resistencias en ambos microorganismos, así como, en población pediátrica por sus posibles efectos adversos en el tejido cartilaginoso y óseo. Actualmente, el tratamiento de elección para ambos son los macrólidos, más concretamente la azitromicina1. La amoxicilina/ac. Clavulánico en España conserva aún una elevada actividad, es por ello por lo que se ha señalado como alternativa cuando hay co-resistencia a fluorquinolonas y macrólidos8.

 

CONCLUSIONES

En los pacientes pediátricos inmunodepremidos con un cuadro de gastroenteritis aguda, el tratamiento antibiótico está indicado, así como el ingreso hospitalario si muestran signos de deshidratación.

En tal caso, el antibiótico de elección es la azitromicina, quedando como alternativa posible amoxicilina/ ácido clavulánico.

No se recomienda el tratamiento antibiótico empírico en gastroenteritis bacterianas agudas con fluorquinolonas por el creciente aumento de resistencias tanto en Salmonella spp. como en Campylobacter spp.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  4. Goossens H, Henocque G, Kremp L, Rocque J, Boury R, Alanio G, et al. Nosocomial outbreak of Campylobacter jejuni meningitis in newborn infants. Lancet (London, England) 1986;2:146–9. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(86)91956-2.
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  8. Gomez-Garces JL, Cogollos R, Alos JL. Susceptibilities of fluoroquinolone-resistant strains of Campylobacter jejuni to 11 oral antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:542–4. https://doi.org/10.1128/aac.39.2.542.

 

ANEXOS

PACIENTE VALORES LÍMITE
Hemoglobina 12,3 g/dl 13,5 – 16 g/dl
Hematocrito 37% 36 – 44% (Femenino)
Leucocitos 14.200 mm3 4.000 – 10.000 mm3
Neutrófilos (%) 80% 52 – 76%
Ferritina 160 ng/ml 12 – 150 ng/ml (Femenino)
Hierro 48 mg/dl 60 – 170 mg/dl
Amilasa 53 U/l 0 – 137 U/l
ALT 25 U/l 0 – 50 U/l
AST 28 U/l 10 – 34 U/l
CPK 80 U/l 33 – 210 U/l
Creatinina 0,6 mg/dl 0,6 -1,1 mg/dl
LDH 180U/l 100 – 330 U/l
PCR 3,5 mg/dl 0,6 – 6 mg/dl

Figura 1: Valores analíticos de la paciente con respecto a los valores normales para su edad y sexo.

 

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