Colesteatoma y vértigo periférico: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Cristina Marco López. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en Centro de Salud de Alhama de Aragón, Zaragoza.
5. Inma Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de La Almunia, Zaragoza.
6. Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

El mareo inespecífico constituye un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias y un reto en el enfoque diagnóstico para los médicos, debido a su amplia variedad clínica y a la dificultad en la diferenciación de las diversas patologías que ocasionan los síntomas. El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico enfocado en el diagnóstico del vértigo periférico, prestando especial atención a la realización de una adecuada anamnesis y un examen físico neurológico y otológico completo que permita un abordaje diagnóstico certero.

PALABRAS CLAVE

Vértigo, vértigo periférico, colesteatoma.

ABSTRACT

Nonspecific dizziness is a frequent reason for consultation in the Emergency Department and a challenge in the diagnostic approach for doctors, due to its wide clinical variety and the difficulty in differentiating the various pathologies that cause the symptoms. The objective of this article is to present a clinical case focused on the diagnosis of peripheral vertigo, paying special attention to performing an adequate anamnesis and a complete neurological and otological physical examination that allows an accurate diagnostic approach.

KEY WORDS

Vertigo, peripheral vértigo, cholesteatoma.

INTRODUCCIÓN

El mareo es un término inespecífico utilizado por los pacientes para describir una amplia variedad de síntomas¹. El paciente con sintomatología vestibular representa un motivo de consulta frecuente y un reto en el enfoque diagnóstico para el médico de Urgencias. El vértigo se describe como una ilusión de automovimiento o del movimiento del entorno del paciente, que usualmente es referida como sensación de giro¹. Es fundamental de inicio, distinguir entre vértigo periférico y central, para lo que resulta primordial hacer una buena historia clínica enfocada con un examen físico otoneurológico completo.

Durante la anamnesis debemos enfocarnos en las características de la aparición del vértigo, intensidad y/o síntomas vegetativos, así como factores desencadenantes como movimientos cefálicos o cambios de posición. Debemos preguntar por síntomas visuales asociados como diplopias, hemianopsias, escotomas, fotopsias, visión borrosa; otológicos como otalgia y supuración, o auditivos como hipoacusia o tinnitus, y neurológicos como cefalea, neuralgia, compromiso de pares craneales o alteraciones sensitivas¹. Debemos continuar con un examen físico y neurológico completo, incluyendo otoscopia y buscando patologías que puedan estar relacionadas con el origen del vértigo, como tapón de cerumen, otitis media aguda y colesteatoma como causa etiológica de laberintitis; Realizaremos exploración del pabellón auricular y mastoides y haremos al paciente un examen neurológico completo con pruebas de movimientos oculares, marcha y función cerebelosa para la diferenciación de lesiones laberínticas y cerebelosas, como el nistagmo, pruebas dedo-nariz, prueba de Romberg, o maniobra de Unterberger.

Un paciente con vértigo periférico suele consultar por mareo con sensación de giro de objetos, de aparición abrupta e intensa con cortejo vegetativo, en muchas ocasiones de predominio con los movimientos cefálicos, asociando o no hipoacusia y/o otalgia, con una exploración neurológica normal, pudiendo evidenciar nistagmo horizonto rotatorio y unidireccional que se inhibe a la fijación (cuya fase lenta se relaciona con el lado patológico y la rápida define al nistagmo), con una maniobra oculocefálica o Head Impulse Test (HIT) positivo, Romberg lateralizado hacia el lado de la lesión y con un giro de unos 30º al lado de la lesión en la maniobra de Untersberg.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de una mujer de 79 años, con antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo, otitis serosa de oído izquierdo que precisó hace 12 años drenaje transtimpánico e hipoacusia crónica, con episodios de otorrea de oído derecho que limpian periódicamente en clínica privada. Acude a Urgencias por mareo e inestabilidad con giro de objetos desde hace un mes, de predominio con los movimientos cefálicos y valorada en Atención Primaria en varias ocasiones, en tratamiento con betahistina y diazepam sin mejoría clara.

A la exploración presenta una TA: 127/76 mmHg, FC: 74 lpm y Tª: 36,4ºC; está consciente y orientada sin objetivar focalidad neurológica a la exploración. Presenta nistagmus horizontal izquierdo y Romberg a derecha. La otoscopia izquierda resulta normal, visualizando en la otoscopia derecha retracción atical, imagen compatible con colesteatoma. Ante la persistencia clínica y refractariedad sintomática de la paciente, junto con los hallazgos otológicos, se solicita una tomografía computarizada (TC) de oídos con carácter urgente para confirmar la sospecha diagnóstica y descartar una fístula laberíntica como causa del vértigo. Se realiza la (TC) de oídos objetivando en oído derecho, ocupación de epitímpano, aditus ad antrum y celdillas mastoideas, con ligera erosión de scutum, compatible con el diagnóstico clínico de colesteatoma, sin apreciar erosión ósea de conductos semicirculares ni huesecillos del oído medio, ni clara erosión ósea de epitímpano (Figura 1).

Descartada complicación quirúrgica urgente y valorada por Otorrinolaringología, se da de alta a la paciente en tratamiento con cinarizina/dimenhidrinato 20/40 mg cada 8h durante un mes, con revisión en 10 días en consultas externas de Otorrinolaringología con mejoría clínica progresiva y paulatina, para decisión de tratamiento definitivo.

DISCUSIÓN

Tras la exploración y examen físico inicial de nuestra paciente, sospechamos un vértigo periférico secundario a fístula laberíntica de colesteatoma de oído derecho, confirmando colesteatoma mediante TC, sin objetivar fístula laberíntica mediante esta técnica.

Las condiciones periféricas que causan vértigo pueden incluir compromiso del oído externo u oído medio, vértigo posicional paroxístico benigno, enfermedad de Ménière (por exceso de endolinfa), laberintitis o neuronitis vestibular. Los problemas centrales que cursan con vértigo suelen ser más graves que los periféricos y pueden incluir infarto cerebeloso o hemorragia, lesiones intracraneales o enfermedades desmielinizantes.

El colesteatoma es una lesión quística no cancerosa bien delimitada, derivada de un crecimiento anormal del epitelio escamoso queratinizante en el hueso temporal, generalmente como resultado de una enfermedad crónica del oído medio, localmente invasivo, capaz de producir una erosión progresiva de las estructuras óseas adyacentes^2,3. La incidencia anual de colesteatoma adquirido varía de aproximadamente 9 a 12,6 casos por 100000 adultos, con una relación de 1,4: 1 a favor de los hombres y con una prevalencia más alta entre los caucásicos². Tiene una propensión al crecimiento insidioso y a la erosión de los huesecillos o del hueso temporal, pudiendo provocar pérdida de audición, parálisis del nervio facial, vértigo o extensión intracraneal. Se requiere cirugía para el tratamiento, con altas tasas de recurrencia incluso después de más de 10 años⁴.

La fístula laberíntica es una de las complicaciones más comunes asociadas con el colesteatoma y representa una pérdida erosiva del hueso endocondral que recubre el laberinto, permitiendo el movimiento de perilinfa y endolinfa, lo que puede provocar síntomas vestibulares y auditivos³.

La TC es la prueba diagnóstica de imagen inicial empleada en la valoración del colesteatoma para determinar la extensión de la enfermedad, la existencia de neumatización mastoidea, descartar una fístula laberíntica en casos de colesteatoma epitimpánico, y para la selección de la técnica quirúrgica óptima según el caso^2,3.

CONCLUSIONES

El vértigo periférico es una patología de alta frecuentación en los Servicios de Urgencias, presentando en ocasiones dificultad para la diferenciación entre vértigo periférico y central, por lo que se presenta como un desafío diagnóstico, para lo que resulta fundamental hacer una historia clínica enfocada con un examen físico otoneurológico completo, debiendo encaminar nuestro esfuerzo en encontrar la etiología del vértigo y brindar un tratamiento oportuno.

El colesteatoma es una lesión que se desarrolla detrás de la membrana timpánica en el oído medio y similar a un quiste, no cancerosa, debida a un crecimiento anormal del epitelio escamoso queratinizante, que puede provocar erosión de los huesecillos o del hueso temporal tras infecciones/inflamaciones crónicas de oído medio, y provocar pérdida de audición o vértigo, debiendo descartar una fístula laberíntica desde Urgencias mediante TC de oído como prueba de imagen de elección en los pacientes con colesteatoma que consulten por vértigo.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Rosito LPS, Canali I, Teixeira A, Silva MN, Selaimen F, Costa SSD. Cholesteatoma labyrinthine fistula: prevalence and impact. Braz J Otorhinolaryngol. 2019 Mar-Apr; 85(2):222-227. doi: 10.1016/j.bjorl.2018.01.005.
4. Frank DN, Magno JPM, Velasco KJS, Bootpetch TC, Salud JED, David KJV, et al Microbiota Associated With Cholesteatoma Tissue in Chronic Suppurative Otitis Media. Front Cell Infect Microbiol. 2022 Apr 19;12:746428. doi: 10.3389/fcimb.2022.746428.

ANEXOS

Figura 1: Colesteatoma de oído derecho (flecha), sin erosión ósea de conductos semicirculares, huesecillos del oído medio ni epitímpano.