AUTORES
- Andrea Vela Sanchez. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
- Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.
- Alejandra Roncales Garcia. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Emma Rubio Valdevieso. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
- Esther Miguel Delgado. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
La colitis ulcerosa (CU) se trata de la enfermedad inflamatoria crónica del intestino más prevalente. Afectando únicamente al colón de forma ascendente, desde el recto. Su etiología es desconocida, asociándose a factores de riesgo como la predisposición genética, la inmunidad intestinal y factores ambientales. Cursa con diarrea con sangre siendo el síntoma más característico y otras manifestaciones sistémicas. Su diagnóstico se basa principalmente en la ileocolonoscopia seguido de la biopsia de la mucosa. La mesalazina es la primera opción de tratamiento farmacológico seguida por los corticosteroides y la terapia inmunosupresora. En casos graves estaría indicado el tratamiento quirúrgico. Se observan un aumento de casos de incidencia y prevalencia en las últimas décadas, suponiendo así un gran impacto tanto social como económico en la actualidad.
PALABRAS CLAVE
Colitis ulcerosa.
ABSTRACT
Ulcerative colitis (UC) is the most prevalent chronic inflammatory bowel disease. The disease affects the colon in an ascendant form from the rectum. Its etiology is unknown, being associated with risk factors such as genetic predisposition, intestinal immunity and environmental factors. The disease principal clinic is bloody diarrhea and other systemic manifestations. Ileocolonoscopy is the principal diagnose technique, followed by mucosal biopsy. Mesalazine is the first drug treatment option followed by corticosteroids and immunosuppressive therapy. In severe cases, surgical treatment would be indicated. There has been an increase in cases of incidence and prevalence in the recent decades, this assuming a great social and economic impact these days.
KEY WORDS
Ulcerative colitis.
DESARROLLO DEL TEMA
La colitis ulcerosa (CU) es una inflamación crónica del intestino, comenzando en el recto y extendiéndose a las partes proximales pudiendo llegar a afectar al colon en su totalidad. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son las principales enfermedades que cursan con inflamación crónica del intestino, estas enfermedades se distinguen por la predisposición genética, factores de riesgo, clínica y características endoscópicas e histológicas de las lesiones del individuo. La colitis ulcerosa no tiene un origen patognomónico definido, sin embargo, es conocido que existen personas genéticamente susceptibles, las cuales presentan una respuesta inmunitaria patológica de la mucosa frente a la flora intestinal comensal, produciendo una inflamación de la mucosa del intestino.
Al no tener un origen conocido, su diagnóstico se basa en una serie de criterios clínicos, endoscópicos e histológicos, así como la exclusión de una causa infecciosa.
La colitis ulcerosa afecta mayoritariamente a gente joven. Es una enfermedad con prevalencia creciente por lo que supone un uso grandioso de los recursos sanitarios y a su vez supone un gran impacto económico y social1,2,3.
ETIOPATOLOGÍA:
Se desconoce la etiología de la CU, actualmente se asocia a factores intrínsecos y extrínsecos que interactúan entre sí. La flora microbiota del intestino, es decir aquellas bacterias y hongos que viven en simbiosis en la mucosa del intestino, se llaman microbiomas. En pacientes con colitis ulcerosa se encuentra afectada cuantitativa y cualitativamente.
Numerosos estudios establecen que la colitis ulcerosa se trata de una asociación de factores genéticos, inmunológicos y ambientales que interactúan entre sí dando lugar a una respuesta exagerada del sistema inmune provocando una inflamación intestinal crónica en sujetos genéticamente predispuestos.
En cuanto a la predisposición genética, se han identificado 200 genes asociados a las enfermedades crónicas inflamatorias. Estos genes se asocian a reacciones inflamatorias, reconocimiento de bacterias y asociados con el sistema inmune intestinal
El sistema inmune del intestino es el responsable de la vigilancia de 200m2 de superficie del intestino. En situaciones normales el sistema inmune se encarga de regular y proteger al intestino frente a patógenos y antígenos, problemas congénitos, así pues problemas en la respuesta inmune dan lugar a la patogénesis de la colitis ulcerosa.
Dando lugar a que pacientes genéticamente predispuestos, al ponerse en contacto con factores medioambientales, desarrollan una respuesta inmune inadecuada, entre estos factores ambientales encontramos diferentes factores de riesgo.
Factores de riesgo:
- Infecciones intestinales, normalmente asociada a casos de gastroenteritis. Cabe destacar que la apendicectomía juega como factor protector en casos agudos en adultos jóvenes.
- Contaminación
- Medicamentos como pastillas contraceptivas, terapias hormonales o tratamientos con AINES, mientras que los antibióticos actúan como factor protector.
- Los pacientes ex fumadores tienen el riesgo asociado aumentado frente a los pacientes fumadores.
A su vez se han asociado a la enfermedad como factores protectores, el tabaco, la lactancia materna y la dieta mediterránea entre otros4,5,7,8.
EPIDEMIOLOGÍA:
La colitis ulcerosa es más prevalente que la enfermedad de Crohn. Siendo Norteamérica y el norte de Europa los países con mayor prevalencia, siendo menos prevalente en países del hemisferio sur y países del Este. Fue descrita a finales del siglo XIX, su frecuencia en diversas poblaciones ha cambiado llamativamente, sobre todo en la segunda mitad del siglo XX, asociándose en paralelo a otras enfermedades inmunológicas y a su vez al desarrollo económico y social, dando lugar así a la asociación de que los factores medioambientales aumentan el riesgo de desarrollo de la enfermedad.
La tasa de mortalidad de la colitis ulcerosa era mayor en la primera mitad del siglo XX. Aunque ha aumentado la tasa de incidencia de la enfermedad, se cree que debido al comienzo de la utilización de fármacos como sulfasalazina y corticoides para su tratamiento y la mejora de las técnicas quirúrgicas han dado lugar a un descenso de la mortalidad asociado a la enfermedad, dando lugar a tasas de mortalidad similares o ligeramente superiores a la población normal en la actualidad.
En estudios realizados sobre la mortalidad asociada a la enfermedad, establecen que el cáncer colorrectal, las complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas son las principales causas de mortalidad de estos pacientes.
En cuanto a la edad, se observa que la edad de diagnóstico de los pacientes suele ser entre los 20-40 años. Siendo esta ligeramente superior en los países asiáticos que en los occidentales. Aunque en la actualidad, la incidencia infantil continúa en aumento.
La probabilidad de desarrollar la enfermedad es muy similar tanto en hombres como en mujeres, apreciándose una ligera incidencia superior en hombres.
En los años 80 en España era una enfermedad infrecuente, pero en los últimos años se han alcanzado datos de incidencia similares a los descritos a países del norte de Europa1,3,5,6.
CLÍNICA:
La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica que afecta a la mucosa del colon. Su presentación más frecuente son heces con sangre y diarrea.
La colitis ulcerosa se origina en el recto y puede extenderse hasta las proximidades del colon sigmoideo, descendente o incluso el colon completo.
La inflamación se produce de forma continua y afecta únicamente a la mucosa.
El inicio de la enfermedad, en el 15 % de los pacientes, comienza de forma grave.
Los síntomas más comunes son aumento de la frecuencia de las deposiciones, heces con mucosa, defecaciones nocturnas, molestias abdominales en forma de calambre. El dolor abdominal tiende a ser más característico de la enfermedad de Crohn, siendo este un síntoma distintivo.
La fiebre y pérdida de peso suelen estar presentes en sus manifestaciones graves.
La colitis ulcerosa se clasifica dependiendo de la extensión de la afectación del colon. Variando así su clínica.
- Proctitis: Afecta entre el 30-60% de los pacientes. Cursa con sangrado rectal, tenesmo rectal y sensación de evacuación incompleta.
- Colitis en el lado izquierdo del colón: entre el 16-45% de los casos presenta los síntomas desarrollados en la proctitis asociados con diarrea con sangre y dolor abdominal.
- Colitis extensa o pancolitis: entre el 15-35% de los pacientes. Se añade a los anteriores síntomas fiebre y cansancio generalizado. Estos pacientes tienen peor pronóstico, teniendo un riesgo aumentado de padecer cáncer de colon
El 10% de los pacientes con proctitis y colitis afectando al lado izquierdo del colon presentan estreñimiento paradójico.
En la exploración clínica estos pacientes presentan anemia, dolor abdominal y presencia de sangre en el examen rectal.
Los pacientes con colitis ulcerosas pueden tener fisuras anales o marcas en la piel debido a la irritación de la diarrea, siendo las fístulas anales o perianales signo diferencial de enfermedad de Crohn2,4,8 ,9.
Las manifestaciones extraintestinales aparecen en un tercio de los pacientes que la padecen, pudiendo estar presentes antes del diagnóstico de la enfermedad. La artritis periférica es la manifestación más común. La colangitis esclerosante primaria y el pioderma gangrenoso son otras de las manifestaciones extraintestinales en la colitis ulcerosa. El riesgo de tromboembolismo venoso aumenta de tres a cuatro veces en pacientes con colitis ulcerosa en tratamiento con corticosteroides por lo que estos pacientes requieren profilaxis en su ingreso8.
La enfermedad se caracteriza por períodos de remisión y periodos de exacerbación. La presencia de un brote en el primer año de diagnóstico con síntomas de fiebre y pérdida de peso en el diagnóstico y recaídas en el primer año podrían aumentar el riesgo de recaída4,8.
En la actualidad se emplea la clasificación de Montreal, basada en la severidad de presentación de la Colitis ulcerosa:
- Remisión clínica. No presenta sintomatología.
- CU media. Se trata de la descripción clásica de la enfermedad: cuatro o menos deposiciones sanguinolentas al día, sin fiebre, frecuencia cardiaca (FC) de menos de 90 latidos por minuto (lpm), Hemoglobina de 105 g/L o superior y ESR menos de 30 mm/h.
- CU moderada. Se define con más de 4 deposiciones al día, pero con signos mínimos de afectación sistémica.
- CU severa. Se establece con la presencia de al menos 6 deposiciones sanguinolentas al día, FC más de 90 lpm, temperatura de > 37.5ºC, hemoglobina de < 105 g/L y ESR< 30 mm/h
- Cu fulminante. Más de 10 deposiciones al día, sangrado continuo, con afectación sintónica, dolor y distensión abdominal, y necesidad de transfusión sanguínea 10.
Como se ha mencionado anteriormente, la mortalidad de la enfermedad se encuentra asociada a las complicaciones que derivan de esta. Siendo las más prevalentes:
- Megacolon tóxico. Debido a la dilatación y debilidad de las paredes del colón, pudiéndose tratar de una emergencia médica.
- Perforación del colon, debido a la inflamación de este.
- Estenosis, causando obstrucción intestinal.
- Cáncer colorrectal, siendo más frecuente en aquellos pacientes con CU graves.
- Problemas derivados del tratamiento como son la artritis y hepatopatías.
- Colangitis esclerosante, se trata de una enfermedad autoinmune que se suele relacionar con la CU y viceversa, siendo su causa desconocida9.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico puede realizarse a través de una historia clínica muy detallada que deberá incluir información sobre la aparición inicial de síntomas, crisis previas, sangrado rectal, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y lesiones perianales, y la presencia de síntomas extraintestinales. Deben también evaluarse antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria, viajes recientes, el uso de fármacos antiinflamatorios e infecciones (incluyendo tuberculosis).
El diagnóstico debe basarse en datos clínicos, endoscópicos, de laboratorio e histológicos.
La ileocolonoscopia es la prueba más importante y poderosa para diagnosticar la colitis ulcerosa. Cuando hay una enfermedad activa severa, debe valorarse la colonoscopia total debido a su alto riesgo de perforación.
En la endoscopia se observan cambios inflamatorios en la mucosa que pueden variar desde pequeñas marcas vasculares con eritema leve, a una actividad severa con úlceras y hemorragias espontáneas. Existen escalas para valorar el grado de afectación de la mucosa como son: la escala de Mayo o el índice de gravedad endoscópica de la colitis ulcerosa (UCEIS)
La evaluación endoscópica es la prueba diagnóstica más fiable, pero se trata de una técnica costosa, invasiva y molesta para el paciente. Así pues, puede estar apoyada por otras pruebas diagnósticas, como son la exploración física, pruebas de laboratorio (hemograma, PCR, albúmina, hierro, ferritina), análisis coprológico, y otras pruebas de imagen diagnóstico como son: Ultrasonido abdominal, resonancia magnética, radiografía con contraste de Bario8,11.
TRATAMIENTO:
El tratamiento estará basado en dependencia de la actividad, la extensión de la enfermedad y el patrón de la enfermedad, así pues, la frecuencia de las recaídas, el curso de la enfermedad, la respuesta a terapias previas, los efectos secundarios del tratamiento y los síntomas extraintestinales. La edad de inicio y la duración de la enfermedad también pueden ser factores determinantes.
Antes de comenzar un tratamiento, se debe de realizar un diagnóstico correcto a través de sigmoidoscopia y una biopsia para descartar otras enfermedades que cursan con clínicas parecidas.
La primera terapia de elección son los aminosalicilatos, principalmente la mesalazina. En pacientes con proctitis, la terapia inicial será de forma tópica, siendo más efectiva en formato de supositorio que en forma de enema. Pacientes con colitis ulcerosa más avanzadas, colitis izquierda y colitis extensa, requieren la combinación de tratamientos tópicos y orales, con dosis de más de 2g al día.
Los corticosteroides son la segunda opción de tratamiento en caso de intolerancia o fracaso en la respuesta al tratamiento con mesalazina. Cuando estos pacientes requieren elevadas dosis de corticosteroides y su prolongación se debe asociar su toma con inmunomoduladores.
Los casos de colitis ulcerosa grave requieren hospitalización, siendo los corticosteroides intravenosos el pilar de la terapia convencional. Siendo la ciclosporina, tacrolimus o infliximab el tratamiento de elección en caso de no haber respuesta a los corticosteroides. En aquellos casos en los que no se observe mejoría a los 4-7 días, el tratamiento de elección será quirúrgico, siendo este una colectomía.
A su vez estos pacientes requieren reemplazo hidroelectrolítico, pruebas complementarias, tratamiento con heparina de bajo peso molecular, apoyo nutricional en pacientes con desnutrición, antibioterapia si precisa, retirar fármacos anticolinérgicos, antidiarreicos, AINES y opiáceos, que puedan favorecer el megacolon tóxico; transfusiones sanguíneas si precisa2,10,12.
La atención nutricional es importante en aquellos pacientes con CU, estos se encuentran en un estado de riesgo nutricional por lo que se deben someterse a un cribado de desnutrición tanto en el momento de diagnóstico como de forma periódica durante el curso de la enfermedad. La desnutrición puede empeorar tanto el pronóstico, tasa de complicaciones, mortalidad y la calidad de vida del paciente.
Estos pacientes suelen requerir reposiciones proteicas, favoreciendo de dietas hiperproteicas durante los periodos de enfermedad activa y reposición de hierro, tanto oral como intravenoso.
No existe ninguna dieta como tal que se asocie al tratamiento de la CU de forma activa, si que se ha demostrado el uso de probióticos como adyuvante en el tratamiento de la CU.
En aquellos pacientes en los que exista una desnutrición grave y se requiera estará indicada la nutrición parenteral si es necesario.
En general no es necesario seguir una dieta en fase de remisión, pero estos paciente suelen beneficiarse de dietas sin lácteos, grasas, especias, hierbas, fritos, alimentos flatulentos y ricos en fibra y alimentos ricos en nutrientes como frutas y verduras, proteínas magras y grasas saludables13.
CONCLUSIONES
La colitis ulcerosa es la enfermedad inflamatoria crónica del intestino más frecuente. Afectando la mucosa del recto, pudiendo llegar a afectar al colón en su totalidad.
Su causa es desconocida, pero se encuentra asociada a diferentes factores de riesgo como son la predisposición genética, el sistema inmune de ésta y factores ambientales que interactúan entre sí.
Es una enfermedad que en los últimos años ha ido en aumento, aumentando su incidencia, sobre todo en personas jóvenes y su prevalencia, ya que la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas y de tratamiento ha hecho que disminuya notablemente su mortalidad.
Cursa con hemorragias de la mucosa con diarrea principalmente, siendo esta su clínica más significativa pero también se asocia con dolores abdominales y otras manifestaciones sistémicas.
Su diagnóstico se basa principalmente en técnicas endoscópicas e histológicas.
En cuanto a su tratamiento varía dependiendo de la extensión, el curso de la enfermedad y la respuesta a este, siendo la mesalazina la primera opción de tratamiento seguido de los corticosteroides, y el uso de terapias inmunosupresoras como tercera opción. En aquellos pacientes en los que las medidas farmacológicas no sean suficientes requerirán tratamiento quirúrgico, colectomía como tratamiento final.
Siendo una enfermedad tan prevalente en la actualidad supone un gran impacto tanto económico como social.
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