Enfermedad de Scheuermann.

26 agosto 2022

AUTORES

  1. Diego Martínez León. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Judith Botaya Audina. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. María Isabel Ledesma Sanjuan. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Ana Luis Monesma. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Borja Luis Molina Lasheras. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Julia Romeo Velilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 


RESUMEN

La enfermedad de Scheuermann es una deformidad juvenil de la columna vertebral torácica, probablemente debido a antecedentes genéticos. Los aspectos radiográficos están relacionados con las lesiones del platillo vertebral e incluye acuñamiento vertebral, irregularidad del platillo vertebral y nódulo de Schmorl. Las alteraciones discales son frecuentes y pueden ser secundarias a disfunciones del complejo disco-vértebra. Las definiciones de la enfermedad de Scheuermann son variadas; puede referirse a la forma clásica de cifosis juvenil, descrita por Scheuermann, así como a anomalías radiográficas asintomáticas. La afectación lumbar es probablemente tan frecuente como la torácica y puede ser más dolorosa. El tratamiento de primera línea es conservador e incluye rehabilitación y aparatos ortopédicos. Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor será el resultado, lo que destaca la importancia del diagnóstico precoz. La cirugía debe limitarse a la afectación grave tras el fracaso del tratamiento conservador.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Scheuermann, fisioterapia, cifosis de scheuermann.

 

ABSTRACT

Scheuermann’s disease is a juvenile deformity of the thoracic spine, probably due to genetic background. The radiographic aspects are related to the vertebral endplate lesions and include vertebral wedging, irregularity of the vertebral endplate, and Schmorl’s node. Disc alterations are frequent and may be secondary to dysfunction of the disc-vertebra complex. The definitions of Scheuermann’s disease are varied; it can refer to the classical form of juvenile kyphosis, described by Scheuermann as well as asymptomatic radiographic abnormalities. Lumbar involvement is probably as frequent as the thoracic form and might be more painful. The first-line treatment is conservative and includes rehabilitation and bracing. The earlier the start of treatment, the better the outcome, which highlights the importance of early diagnosis. Surgery is uncommon and must be limited to severe involvement after failure of conservative treatment.

 

KEY WORDS

Scheuermann’s disease, physiotherapy, scheuermann’s kyphosis.

 

INTRODUCCIÓN

Holger Scheuermann describió la presencia de una cifosis torácica dolorosa y rígida, clínica y radiológicamente distinguible de la cifosis postural. Él lo llamó «cifosis dorsal juvenil» y más tarde llegaría a conocerse esta entidad como “enfermedad de Scheuermann”. Desde entonces, esta enfermedad ha sido objeto de gran interés ortopédico como causa del dolor y, más importante, deformidad significativa, que en algunos casos puede ser progresiva. En 1964, Sorensen estableció el diagnóstico radiográfico de la cifosis de Scheuermann por la presencia de acuñamiento anterior mayor o igual a 5 grados en al menos 3 vértebras consecutivas. Otros hallazgos característicos incluyen aumento de la cifosis torácica, pinzamiento del disco e irregularidades en los platillos vertebrales con formación de hernias intraesponjosas (nódulos de Schmorl)1.

La enfermedad o cifosis de Scheuermann es la causa más común de hipercifosis dolorosa, progresiva, estructural y angular de la columna torácica o toracolumbar en adolescentes y la segunda causa más común del dolor de espalda en niños y adolescentes después de espondilolisis/espondilolistesis. La edad de inicio es en torno a los 10 o 12 años, aunque en algunos casos puede aparecer hasta la edad adulta. Su incidencia ha sido reportada entre el 0,4% y 8,3% de la población, en un estudio reciente realizado en 11.436 pacientes, la prevalencia de esta la enfermedad en los hombres era casi el doble que en las mujeres. La proporción de prevalencia en hombres y mujeres sobre la base de heredabilidad, umbral y coeficiente de regresión para el sexo fueron 4% y 2%, respectivamente2.

Se han descrito dos tipos diferentes de deformidades, según su ubicación. El tipo torácico clásico (tipo I), es la más frecuente y suele asociar la presencia de hiperlordosis compensatoria no estructural, lumbar y cervical. El tipo toracolumbar (tipo II) es raro, pero tiene un mayor riesgo de progresión a la edad adulta y convertirse en una fuente de dolor crónico1,3.

Aunque la enfermedad de Scheuermann ha sido bien descrita en términos de presentación clínica y hallazgos radiográficos, su etiología permanece incierta y las indicaciones de tratamiento son motivo de controversia.

 

PATOFISIOLOGÍA:

La prevalencia de la cifosis de Scheuermann está entre 0.4% y 10% de los adolescentes entre 13 y 17 años. La literatura también reporta una mayor incidencia de la cifosis de Scheuermann en adolescentes varones con una relación que oscila entre 2:1 y 7:1. Aunque la etiología exacta no está clara, la historia y las indicaciones de tratamiento son generalmente bien descritas en la literatura. Aunque muchas teorías han sido propuestas, la causa exacta de la enfermedad de Scheuermann es desconocida. Algunas de las propuestas etiológicas incluyen osteonecrosis del platillo vertebral, que es como la cifosis de Scheuermann fue descrita inicialmente, osteoporosis juvenil o transitoria, malabsorción, infección, trastornos endocrinos, predisposición genética y factores biomecánicos4.

Artículos histopatológicos no han mostrado ninguna evidencia específica de osteoporosis juvenil u otras anomalías metabólicas óseas. Sin embargo, la investigación ha revelado alteraciones en la osificación endocondral en los platillos vertebrales en pacientes con cifosis de Scheuermann. Hay debate, sin embargo, en cuanto a si la osificación alterada vista en las placas terminales es un resultado más que una causa5.

Los cambios histológicos observados en la enfermedad de Scheuermann son inconsistentes y no proporcionan conocimiento directo de la etiología subyacente. Factores hereditarios y una variedad de otras causas también han sido investigadas. Una investigación reciente de Damborg et al. examinó la prevalencia, la concordancia y la heredabilidad de la cifosis de Scheuermann sobre la base de un estudio de gemelos. Encontraron mucho mayor asociación de cifosis de Scheuermann entre gemelos monocigóticos (genéticamente idénticos) en comparación con gemelos dicigóticos. Por lo tanto, se concluyó que debe haber una importante contribución genética de la enfermedad de Scheuermann en la etiología6.

 

EXAMEN FÍSICO:

El dolor es el síntoma más presente en los pacientes con cifosis de Scheuermann. Cuando está presente, suele estar localizado en la zona torácica media interescapular o en la zona lumbar, normalmente debido al mayor estrés en las facetas articulares de esta región. Clínicamente, estos pacientes se suelen situar entre los 13 y 17 años, y no hay casos reportados en menores de 10 años7. El comienzo de la cifosis de Scheuermann es comúnmente en el pico de crecimiento prepuberal y frecuentemente se visualiza clínicamente entre los 11 y 14 años de edad.

Para diferenciar la enfermedad de Scheuermann verdadera de una cifosis postural, utilizaremos el examen físico y los hallazgos radiográficos. Pacientes con cifosis postural generalmente tendrán una deformidad flexible y radiografías normales, mientras que los pacientes con enfermedad de Scheuermann suelen tener una hipercifosis rígida en la columna torácica media o inferior y una hiperlordosis compensatoria de la columna cervical y/o lumbar. Frecuentemente encontraremos asociada una leve escoliosis secundaria o asimetría espinal con mínima o sin rotación. En el examen, los pacientes mostrarán un aumento de la cifosis torácica con hombros caídos. También se observa frecuentemente una postura adelantada de la cabeza y el cuello secundaria a un aumento de la lordosis cervical, así como de la lordosis lumbar, junto con músculos abdominales débiles, dando lugar a un abdomen levemente protuberante8.

El sello que distingue a la cifosis postural de la cifosis de Scheuermann en el examen físico es la rigidez de la columna vertebral. El test de inclinación anterior de Adam mostrará una marcada angulación posterior de la columna torácica desde una vista lateral. La flexibilidad de la deformidad puede evaluarse haciendo que el paciente se mueva con ejercicios de movilidad, por ejemplo, pidiéndole que se tumbe boca abajo o en posición de esfinge hiperextensión sobre la camilla. También son puntos clave del examen la evaluación de la tensión en los isquiotibiales (que es bastante común en cifosis de Scheuermann), un examen neurológico completo, y una evaluación del rango de movimiento de diferentes articulaciones9.

 

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:

La Scoliosis Research Society ha establecido los valores torácicos normales de cifosis entre 20 y 40 grados (medidos entre T5 y T12). Sin embargo, hay literatura relevante que refleja la existencia de una amplia variabilidad, por lo que podría ser considerado equilibrio sagital normal en individuos asintomáticos. En un estudio de 316 sujetos asintomáticos, Fon et al. estableció un límite superior de 45 grados para cifosis torácica normal, agregando además que este valor aumenta con la edad10.

El diagnóstico de la enfermedad de Scheuermann se obtiene mediante una radiografía lateral de columna con el paciente de pie y con ambos brazos flexionados a 90 grados. Para medir el ángulo de cifosis, las vértebras craneales y caudales finales incluida en la deformidad debe ser seleccionada. La medida del grado de acuñamiento se obtiene del ángulo de intersección de las tangentes en la parte superior e inferior de los platillos de cada cuerpo vertebral. El criterio diagnóstico establece un nivel de acuñamiento superior a 5 grados en al menos 3 vértebras consecutivas en el ápex de la cifosis. Otros hallazgos comunes en radiología incluyen la presencia de hernias de Schmorl, irregularidad y adelgazamiento de los cuerpos vertebrales y pinzamiento del espacio discal. El grado de la flexibilidad de la hipercifosis se mide en la proyección lateral, con el paciente en hiperextensión sobre una cuña o apoyo. En la enfermedad clásica de tipo I, el vértice de la cifosis se localiza entre T6 y T9. En tipo II, el vértice de la cifosis se localiza en la charnela toracolumbar 3.

Existen diferentes variantes radiográficas. Hay evidencia de que un porcentaje mínimo de los diagnósticos, son realmente enfermedad de Schuermann. Así, el diagnóstico radiológico de la enfermedad de Scheuermann debe restringirse sólo a aquellos pacientes en los que se evidencien irregularidades radiográficas en las placas terminales, pinzamientos del espacio discal y hernias de Schmorl, asociadas a un aumento de cifosis. Para descartar la presencia de hernia discal o compresión en el vértice de la deformidad, debe realizarse un estudio de resonancia magnética en casos que presenten alteraciones motoras o sensoriales, hiperreflexia u otras anormalidades durante la examinación neurológica11.

 

TRATAMIENTO:

La enfermedad de Scheuermann puede pasar desapercibida, e incluso ser asintomática. En ausencia de estudios a largo plazo sobre el resultado de procedimientos quirúrgicos o conservadores, el tratamiento de la enfermedad de Scheuermann debe ser individualizado y adaptado a las necesidades y circunstancias reales de cada paciente. Cualquier decisión sobre el tratamiento más adecuado dependerá de la presencia de dolor, la gravedad y/o progresión de la cifosis, el nivel de deformidad y sus implicaciones psicológicas y, aunque rara, la aparición de síntomas o signos pulmonares o neurológicos4.

Adolescentes que presentan un leve aumento de la cifosis normal, con valores de hasta 60 grados y no hay evidencia de empeoramiento de la deformidad, solo requerirá seguimiento clínico y radiológico periódico hasta alcanzar la madurez esquelética. Ejercicios que pueden ayudar a aliviar los síntomas son aquellos destinados a mejorar el equilibrio y la postura a través del estiramiento progresivo de los músculos de la parte anterior del muslo y el pecho, así como el fortalecimiento de los músculos abdominales y retractores escapulares. La fisioterapia también puede ayudar durante las etapas iniciales de desarrollo del acortamiento de los flexores de la cadera y aumento de la lordosis lumbar. La fisioterapia a veces puede producir una mejora notable en los síntomas, pero sin embargo no producirá ningún efecto sobre la magnitud de la deformidad. También se recomienda realizar ejercicio regularmente para aquellos pacientes tratados con ortesis toracolumbar. Se ha demostrado que la fisioterapia aislada es menos efectiva que asociada a ejercicio12.

En la actualidad existen pocos estudios disponibles sobre la eficacia del tratamiento de la enfermedad de Scheuermann mediante el uso de ortesis. El tratamiento mediante el uso de ortesis se ha considerado eficaz en casos de enfermedad de Scheuermann leve e inmadurez esquelética. Se consideran factores de buen pronóstico la flexibilidad de la cifosis, el inicio precoz del tratamiento con ortesis en pacientes con hipercifosis menor de 65 grados, una corrección inicial de la deformidad mayor de 15 grados en la ortesis y la presencia de inmadurez esquelética con al menos 1 año de crecimiento restante13.

La literatura no refleja la existencia de complicaciones médicas en estudios sobre el tratamiento de pacientes con Enfermedad de Scheuermann por ortesis. Sin embargo, las implicaciones psicológicas del uso diario de un aparato ortopédico en adolescentes no deben ser subestimadas. En la actualidad, la información disponible no permite a los médicos hacer predicciones sobre la mejora, la prevención de la progresión o empeoramiento de la deformidad después del tratamiento con ortesis en cualquier paciente14.

 

CONCLUSIÓN

Estudios recientes han mostrado una importante contribución genética a la etiología de la cifosis de Scheuermann sin dejar de lado la influencia de los componentes biomecánicos. La evolución natural de la cifosis de Scheuermann sigue siendo controvertida en cuanto a la gravedad del dolor y la discapacidad física. Dado que no podemos predecir qué curvas cifóticas progresará, no podemos determinar la efectividad del tratamiento con corsé. La fisioterapia apenas se menciona en la literatura como un tratamiento efectivo para la cifosis de Scheuermann. Aunque hay pocas pruebas de que la fisioterapia por sí sola pueda alterar la evolución natural de la enfermedad de Scheuermann, a menudo se utiliza como primera opción de tratamiento. El tratamiento con corsé parece ser más efectivo si se realiza un diagnóstico temprano y se asocia a fisioterapia. Son necesarios ensayos clínicos de metodología rigurosa para evaluar la eficacia de las intervenciones conservadoras, especialmente los diferentes ejercicios y terapias manuales y sus combinaciones con ortesis.

 

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