Complicación ósea del tratamiento crónico con bifosfonatos

AUTORES

1. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
2. María Pilar Muniesa Herrero. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. María Royo Agustín. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
4. Vicente Sánchez Ramos. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
5. Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
6. José Adolfo Blanco Llorca. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

RESUMEN

La osteoporosis es una patología que cursa con un descenso de la densidad ósea, no hay presentación clínica hasta que ésta disminuye tanto que desemboca en una fractura, siendo las más frecuentes las vertebrales, las de cadera y las de muñeca. Uno de los tratamientos que se utilizan para combatirla son los bifosfonatos, los cuales tienen función antirresortiva. Está descrita en la bibliografía una complicación debida al uso crónico de bifosfonatos que es la fractura atípica. Presentamos un caso de fractura femoral atípica en una mujer de 74 años que tomaba de forma crónica ácido alendrónico. La paciente fue tratada quirúrgicamente mediante enclavado intramedular con clavo trocantérico largo. El tratamiento con bifosfonatos fue retirado. La evolución y el seguimiento en consultas externas fue favorable con una consolidación adecuada, pudiendo reincorporarse la paciente a las actividades de su vida diaria. Concluimos que, a pesar de la existencia de este riesgo asociado al uso de bifosfonatos, la incidencia de fractura atípica es muy baja comparada con el número de fracturas que se evitan gracias al tratamiento con bifosfonatos.

PALABRAS CLAVE

Terapéutica, bifosfonatos, fracturas del fémur.

ABSTRACT

Osteoporosis is a pathology that occurs with a decrease in bone density, there is no clinical presentation until it decreases so much that it leads to a fracture, the most frequent being vertebral, hip and wrist. One of the treatments used to combat it are bisphosphonates, which have an antiresorptive function. A complication due to the chronic use of bisphosphonates is described in the bibliography: atypical fracture. We present a case of atypical femoral fracture in a 74-year-old woman who was chronically taking alendronic acid. The patient was surgically treated by intramedullary nailing with a long trochanteric nail. Treatment with bisphosphonates was withdrawn. The evolution and follow-up in outpatient clinics were favorable with adequate consolidation, allowing the patient to return to the activities of her daily life. We conclude that despite the existence of this risk associated with the use of bisphosphonates, the incidence of atypical fractures is very low compared to the number of fractures that are avoided thanks to treatment with bisphosphonates.

KEY WORDS

Therapeutics, diphosphonates, femoral fracture.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es una patología que cursa con un descenso de la masa ósea y una alteración de su microarquitectura¹. No hay una presentación clínica hasta que ésta disminuye tanto que desemboca en una fractura, siendo las más frecuentes las vertebrales, las de cadera y las de muñeca. Normalmente el pico de masa ósea se alcanza en la cuarta década de la vida, empezando entonces un descenso fisiológico. Uno de los tratamientos que se utilizan para combatirla son los bifosfonatos, los cuales tienen función antirresortiva. Está descrita en la bibliografía una complicación debida al uso crónico de bifosfonatos que es la fractura atípica. Se empezaron a detectar hace más de 15 años cuando se vieron fracturas femorales inusuales subtrocantéricas y diafisarias con traumatismos banales¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos un caso de fractura femoral atípica en una mujer de 74 años que tomaba de forma crónica ácido alendrónico para tratar su osteoporosis, durante unos 15 años, además padecía asma bronquial eosinofílica tratada con prednisona durante casi 20 años. Acudió a urgencias por presentar, tras solo un mal gesto (giro brusco de la extremidad inferior izquierda), dolor muy intenso en el muslo y deformidad evidente del mismo. En la radiografía realizada en urgencias (Figura 1) se puede apreciar una fractura diafisaria de fémur, transversa, sin conminución y de características especiales en cuanto a su morfología dado que se aprecia un ensanchamiento anómalo de las corticales del hueso. Para el diagnóstico de estas fracturas, es decir para poder calificar una fractura diafisaria o subtrocantérea como atípica existen criterios mayores que deben estar presentes, al menos 4 de 5 (traumatismo mínimo, trazo transverso, poca conminución, engrosamiento cortical localizado, etc.), también existen criterios menores los cuales no es necesario que estén presentes, pero suelen ir asociados (retardo de consolidación, fracturas bilaterales, etc.)². La paciente refería dolor leve o moderado en ese muslo desde hacía varias semanas. La paciente fue tratada quirúrgicamente mediante reducción cerrada en mesa de tracción y enclavado intramedular con clavo trocantérico largo bloqueado de manera dinámica (Figura 2). El tratamiento con bifosfonatos fue retirado de inmediato y alta solo se le pautó analgesia y tromboprofilaxis.

La evolución fue favorable, se permitió la carga inmediata, en el seguimiento en consultas externas no se detectaron complicaciones, además se descartó fractura contralateral dado que es imperativa descartarla mediante estudio radiográfico. En este caso se dio una consolidación adecuada de la fractura, aproximadamente al cuarto mes de evolución (Figura 3 y Figura 4). La paciente consiguió con rehabilitación una deambulación adecuada, pudiendo reincorporarse a las actividades de su vida diaria en poco tiempo.

DISCUSIÓN

La toma crónica de bifosfonatos puede desencadenar en una fractura atípica, algunos factores que aumentan el riesgo de padecerla son raza asiática, talla baja y peso elevado, uso de corticoides de manera crónica, como era el caso de nuestra paciente. La edad avanzada, las fracturas previas, o la densidad mineral ósea baja no aumentan el riesgo de fractura atípica¹. La rápida disminución del riesgo de fractura atípica que se ha observado en algunos estudios tras la discontinuación del tratamiento, sumado a lo que afirman otros estudios acerca de que el cese del tratamiento no aumenta el riesgo de fractura de cadera, plantea la duda de si es aconsejable realizar vacaciones terapéuticas cada cierto número de años¹, lo que sí parece estar claro en la bibliografía, es la necesidad de interrumpir el tratamiento con bifosfonatos en los pacientes que ya han sufrido la fractura femoral atípica . A pesar de la existencia de este riesgo asociado al uso de bifosfonatos, la incidencia de fractura atípica es muy baja, sobre todo en comparada con el número de fracturas que se evitan gracias al tratamiento con bifosfonatos³, el riesgo-beneficio de su uso es favorable⁴. Los últimos estudios que indagan en el tratamiento de la fractura femoral atípica analizan el uso de la teriparatida de manera postoperatoria como fármaco para favorecer la consolidación del hueso y la mejor recuperación⁵, pero se necesitan más estudios para que haya una evidencia más clara.

BIBLIOGRAFÍA

1. Black DM, Geiger EJ, Eastell R, Vittinghoff E, Li BH, Ryan DS, Dell RM, Adams AL. Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates. N Engl J Med. 2020 Aug 20;383(8):743-753.
2. Horning JA, Czajka J, Uhl RL. Atypical diaphyseal femur fractures in patients with prolonged administration of bisphosphonate medication for osteoporosis. Orthopedics. 2010 Dec;33(12):902.
3. Gedmintas L, Solomon DH, Kim SC. Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture: a systematic review and meta-analysis. J Bone Miner Res. 2013 Aug;28(8):1729-37.
4. Everts-Graber J, Bonel H, Lehmann D, Gahl B, Häuselmann H, Studer U, Ziswiler HR, Reichenbach S, Lehmann T. Incidence of Atypical Femoral Fractures in Patients on Osteoporosis Therapy-A Registry-Based Cohort Study. JBMR Plus. 2022 Sep 22;6(10):e10681.
5. Yeh WL, Su CY, Chang CW, Chen CH, Fu TS, Chen LH, Lin TY. Surgical outcome of atypical subtrochanteric and femoral fracture related to bisphosphonates use in osteoporotic patients with or without teriparatide treatment. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Dec 13;18(1):527. doi: 10.1186/s12891-017-1878-5. PMID: 29237448; PMCID: PMC5729282.

ANEXOS

Figura 1: radiografía de la llegada a urgencias de la paciente.

Figura 2: radiografía del postoperatorio inmediato.

Figura 3: radiografía a los 2 meses de evolución.

Figura 4: radiografía a los 4 meses de evolución.