Cómo afrontar desde la consulta de atención primaria a los pacientes crónicos complejos. valoración y plan de cuidados. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Marta Aznárez Lahuerta. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
2. Ana Labarta Pueyo. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
3. Celeste García Lanzón. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
4. Daniel Martín Bernad. Enfermero Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
5. Eva María Pelet Lafita. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
6. Clara Mata Sierra. Enfermera.

RESUMEN

En este caso clínico se desarrolla la atención a un paciente crónico complejo en domicilio desde la consulta de enfermería de atención primaria. Se realiza una valoración por dominios, junto con una revisión tanto de sus antecedentes personales como familiares y socioculturales. Se expone a continuación el plan de cuidados junto con NOC y NIC de los principales diagnósticos trabajados durante el seguimiento.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, crónico complejo.

ABSTRACT

In this clinical case, care is provided to a complex chronic patient at home to the primary care nursing office. An assessment is made by domains, along with a review of both their personal and family and sociocultural background. The care plan is present below together with the NOC and NIC of the main diagnoses worked on during follow – up.

KEY WORDS

Care nursing, complex chronic patient.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 82 años que vive acompañada de un hijo. Viuda desde hace más de 20 años. Es ella quien se encarga de realizar todas las tareas del hogar.

Paciente anticoagulada desde el 2020. Hasta el momento no se le conocía en el centro de salud. Es una paciente que a pesar de sus antecedentes personales no contacta con los servicios médicos “por no molestar”. Diabética desde 2015 con retinopatía importante tiene una visión muy disminuida que le limita en gran parte las actividades de la vida diaria dificultando salir a la calle, a donde no sale desde hace años.

No alergias conocidas. Buena adhesión al tratamiento farmacológico sin efectos secundarios al mismo. Es controlado por su hijo, incluyendo la realización de glucemias y administración de insulina. A pesar de seguir las pautas adecuadamente, son frecuentes las visitas domiciliares por INR fuera de rango con muchos altibajos. Asimismo, se realizan controles de TA por picos elevados de HTA y se realiza seguimiento de cifras de glucemia capilar, manteniéndose elevadas para evitar hipoglucemias.

En una de las visitas rutinarias para control de INR, me encuentro con la paciente muy decaída, tumbada en la cama y muy quejosa, algo fuera de la habitual en una persona que nunca refiere malestar a pesar de no encontrarse bien. Refiere episodios de dolor torácico los días pasados con varias tomas de cafinitrinas sublingual sin avisar al centro de salud por “ver si se pasa” y “no molestar”. Refiere asimismo dolor torácico que cede en sedestación y empeora en decúbito. Varios días sin comer, poliuria asociada a disuria y tenesmo vesical. El hijo, que se encuentra presente y algo nervioso me comenta que quizás debiera llamar a una ambulancia para trasladarla al hospital que su madre está muy decaída. Hablo con ellos, tranquilizo y explicó que, si en una semana no han llamado, no nos encontramos ante una urgencia. Refiere que no avisaron por ver si se le pasaba. El hijo es el que está cuidado de su madre, pero todo el peso de esa casa lo lleva la madre. Constantes en rango, no edemas, crepitantes en bases. Llamo a MAP y comento la situación, me parece que debe realizar visita domiciliaria a lo largo del día y valorar derivación al hospital, pero no de forma inmediata. Tras valoración, deriva a hospital para descartar pericarditis donde se queda ingresada por edema agudo de pulmón. Tras el ingreso, son diarias las visitas en equipo al domicilio de la paciente para seguimiento y evolución. Se encuentra “floja” y decaída, además de muy quejosa algo nada habitual en ella. Se suspende todo el tratamiento por hipotensión e hipoglucemias, introduciendo posteriormente poco a poco algún fármaco en función de la mejoría clínica. En todas las visitas, se instruye al hijo en los cuidados. Se insiste a ambos en los signos/síntomas de alerta y cuando deben de llamar al centro de salud o acudir al servicio de urgencias. Es una familia con la que hay trabajar mucho y reforzar en todas las visitas que no son una carga, que la paciente precisa unos cuidados y que nosotros estamos para solventarlos en la medida de lo posible.

• Antecedentes médicos, personales y sociales/culturales.
• Antecedentes médicos.
• 06/10/2020 Paciente crónico domiciliario.
• 22/05/2020 Insuficiencia cardíaca, miocardiopatía dilatada.
• 08/05/2020 Infarto agudo de miocardio.
• 23/01/2020 Fibrilación auricular.
• 26/05/2015 Diabetes mellitus tipo 2.
• 17/05/2015 Hipertensión.
• 17/05/2015. Alopecia.
• Antecedentes familiares.
• Padre: no conocidos.
• Madre: Fallece en el parto.
• No tiene antecedentes familiares de interés.
• Antecedentes personales y socioculturales:

Autónoma para el desarrollo de las actividades diarias. Viuda desde los 45 años, tiene 4 hijos. Vive acompañada de su hijo en una casa muy humilde del Casco Viejo Actualmente, a pesar de su edad, es la que se encarga de la casa y de todas las tareas que conllevan el cuidado de la misma. Con una visión muy reducida debido a la retinopatía diabética, realiza a diario las comidas tanto para ella para su hijo. “Obsesionada” con la limpieza, sorprende para lo poco que ve lo limpia que está siempre la casa y como huele a productos de limpieza desde la entrada. Relata siempre que ha tenido una vida muy difícil, relacionada tanto con su niñez debido al fallecimiento de su madre durante el parto y la mala convivencia con la madrastra como con la posterior convivencia con su marido. En numerosas ocasiones, cuando se le ofrece la posibilidad de tramitar servicios sociales para tener alguna ayuda o se habla sobre centros de día y residencias, se niega siempre, alegando que no ha vivido nunca tan bien como ahora. Alopecia desde que falleció su marido, vista por numerosos especialistas, refería en todas las visitas que no quería tratamiento, sino simplemente saber si estaba enfermera y tenía algún tipo de cáncer. Desde entonces, ha llevado siempre peluca. Cuando se comenzó a ir al domicilio, la llevaba puesta de forma rutinaria, pero conforme ganó confianza se la retiró para sustituirla por un pañuelo con el que la hemos visto habitualmente. Muy acomplejada por ello, dejó de salir a la calle, aislándose en el domicilio.

Con el hijo que convive tiene buena relación, refiere que es el que la cuida, le va a comprar, y le ayuda en casa con la medicación. Es retraído y no habla mucho, pero da la impresión de que la cuida bien. Tiene más hijos, pero son habituales las quejas de que no los ve lo suficiente porque no van a visitarla. Tiene una nieta de la que habla a menudo, pero en estos últimos meses la ha visto menos debido al divorcio del hijo con la mujer.

Es ella la que realiza las comidas en casa. Se observa habitualmente en las visitas domiciliarias pucheros y cocidos, siendo frecuentes los guisos con patatas o legumbres acompañados de chorizo o huevos. Refiere que comen de todo de forma variada, pero los controles de glucemia con cifras dentro de la normalidad y la estabilidad del INR suele estar ausente. A menudo comenta que el hijo tiene que comer bien para ir a trabajar

Estos últimos meses, está muy decaída y triste. Nos comenta que le ha vendido el piso al hijo mayor y creemos que esos sentimientos pueden ir relacionados con este tema. En las visitas de enfermería se desahoga y habla bastante con nosotras, pero en presencia de la MAP es más prudente. En las últimas visitas, sí que nos comenta que está enfadada, pero lo relaciona con las pocas visitas del hijo y no con la venta de la casa. Nos comentan los hijos que están tramitando ayudas sociales sin conocimiento de ella, algo que no se termina de gestionar. Tras varios altibajos, vemos por última vez a la paciente un martes, quedando con ella para continuar seguimiento el viernes. A final de semana nos avisa el hijo para que no vayamos al domicilio ya que su madre está ingresada, donde termina falleciendo sin un diagnóstico claro pero asociado a infarto agudo inferior con posible pancreatitis/isquemia intestinal.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES HUMANAS. DOMINIOS NANDA^1,2

• 13 Dominios NANDA.

Promoción de la salud:

Paciente autónoma. Buena adhesión al tratamiento farmacológico gracias al control del hijo sin efectos secundarios frente al mismo. Con voluntad hacia el plan terapéutico que se le oferta, refiere que confía mucho en los médicos y que está bien cuidada pero no tiene adhesión al hábito dietético ni al ejercicio.

Respecto a la inmunización, se niega todos los años a la vacunación frente a la gripe. No vacunada frente al tétanos en la edad adulta.

Nutrición:

Aporte de líquidos adecuado, con una buena hidratación de mucosas. En las visitas se observa que bebe agua y que el hijo le compra zumos, algo que repetimos no le conviene de forma habitual por su diabetes pero que es algo de lo que puede echar mano si hipoglucemia. Comenta la paciente que suele comer sopas y caldos de forma habitual. Peso dentro de límites normales. Realiza tres comidas al día y suele picotear. Ella realiza la comida para los dos, refiere comer variado y equilibrado, pero suele estar cocinando cocidos o legumbres con vísceras y al hijo es frecuente verlo comer huevos fritos con patatas y embutido. Comenta que cuando el hijo come eso ella tiene otra comida, que esas comidas son fuertes para que vaya a trabajar.

Eliminación – intercambio:

Heces y orina de características normales. El hijo nos comenta que suele realizar deposición blanda a menudo, similar a diarrea pero que como son episodios aislados no lo comentan con MAP. En alguna visita se queja de disuria y poliuria, pero suele aguantar por ver si evoluciona y se le pasa solo.

Actividad – reposo:

Autónoma para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Permanece todo el día en casa. Muy acomplejada por su alopecia, únicamente sale del domicilio cuando tiene alguna visita con el especialista en el hospital.

No presenta fatiga ni edemas. Presenta buena coloración de piel y mucosas y pulsos pedios presentes.

Duerme bien, sin necesitar ayuda farmacológica para ello. Refiere que madruga mucho para realizar las tareas de la casa, que le gusta todo tenerlo bien arreglado, “la humildad no está reñida con la limpieza”, y que va muy lenta por casa porque no ve y necesita madrugar.

Buen aspecto e higiene personal, siempre va muy aseada y nos recibe bien vestida en las visitas. Suele llevar mucha ropa, porque refiere que tiene frío, no encienden la calefacción en casa. Es frecuente verla con mantas y botellas de agua que calienta y se pone en los pies.

Percepción – cognición:

Paciente alerta, bien situada en tiempo y espacio. Habla bien la lengua castellana y no presenta problemas en la comunicación con los demás.

Visión muy limitada por retinopatía diabética, en casa se maneja bien por ser un entorno conocido, pero las pocas veces que sale a la calle necesita guía.

Aunque en las visitas cuando llevas un tiempo con ella ríe, su expresión suele ser triste.

Auto percepción:

Suele estar triste y los mensajes referentes a lo difícil que ha sido su vida son habituales. En relación con sí misma, se infravalora. La alopecia le genera rechazo y es un tema que le acompleja bastante. En casa se encuentra siempre con el pañuelo, pero a la calle si sale lo hace siempre con peluca, siente que los demás la miran y que no les gusta que no tenga pelo. Incluso en las primeras visitas que no tenía confianza, como sabía que día íbamos a ir al domicilio, se colocaba la peluca.

Rol – relaciones:

Viuda desde hace 45 años. Refiere habitualmente que la convivencia con su marido no fue fácil y que además se quedó viuda muy joven y tuvo que sacar ella sola a los hijos adelante. Tiene 4 hijos. Convive con el pequeño que es el que se encarga un poco de su cuidado. Aunque es un poco retraído y no habla mucho, lleva un buen control del tratamiento de su madre y la cuida bien, algo que se objetiva y que ella misma también refiere. Con el resto de los hijos, tiene poca relación, algo a lo que hace referencia a menudo. Comenta que su alegría es la nieta, que va los domingos a comer. En los últimos meses las visitas han disminuido debido al divorcio del hijo con la mujer. Tiene una perra en casa que siempre recoge cuando vamos al domicilio, pero de la que habla siempre en positivo y a la que agradece toda la compañía que le hace. “Es muy buena, me hace mucha compañía”. Hablamos muchas veces con ella de ayudas sociales, de la posibilidad de ir a una residencia o a un centro de día o incluso tramitar ayudas desde el ayuntamiento para que le llevaran la comida o tuviera alguna ayuda domiciliaria. Siempre se niega y nos responde lo mismo “nunca he vivido tan bien como ahora”. En los últimos meses, le vendió el piso al hijo mayor y estaban tramitando entre todos los hermanos ayudas sociales, algo de lo que ella no tenía conocimiento.

Sexualidad:

Menarquia a los 12 años. 4 partos normales.

Principios vitales:

Paciente creyente. Es cristiana. No acude a misa, pero alude a sus creencias en los momentos en los que se encuentra con peor estado de salud.

Seguridad – protección:

Suele sufrir caídas habituales relacionadas tanto con las alteraciones visuales, como con la polifarmacia. No les da importancia a excepción de que tengan alguna consecuencia tipo lesión o herida. En el caso de las heridas, tampoco avisa al centro de salud, son descubiertas o nos las comenta en la siguiente visita domiciliaria durante los controles de sintrom.

Confort:

Presenta disconfort habitual relacionado con dolores en los huesos y articulaciones. Pone mucho empeño en las tareas de la casa y le recordamos que quizás con su edad debería hacer las tareas con más moderación. A veces, presenta dolor torácico que suele ceder con la administración de cafinitrina y del que tampoco nos avisa. Los últimos meses, el dolor en distintas partes del cuerpo era habitual, destacando especialmente el dolor torácico y abdominal.

PLAN DE CUIDADOS

Se llevó a cabo un seguimiento intenso durante dos meses, dado el desenlace de la paciente. Se realizó un plan de cuidados individualizado, eliminando aquellas actividades actividades que se repetían en diferentes diagnósticos o que consideraba que por la situación de la paciente no iba a llevar a cabo. Se orientó el caso clínico desde este último proceso en el que el seguimiento fue más intensivo.

Los diagnósticos enunciados, así como los NOC y sus correspondientes NIC, se muestran en las siguientes tablas^{(3,4) (Anexo 1)}:

ASPECTOS ÉTICOS DEL CASO CLÍNICO. CONCLUSIONES

Se ha desarrollado este caso clínico, dado el seguimiento tan estrecho que precisó la paciente. Fue una paciente que incluso con nosotros, los profesionales, anteponía nuestro bienestar al suyo, nunca llamando ni exigiendo nada al sistema sanitario por no molestar. Por sus múltiples relatos y las dificultades que ha tenido a lo largo de su vida, las visitas domiciliarias eran más que un control de inr, un espacio para su desahogo en el que hablaba tranquila, sin miedo y con la seguridad de que no iba a ser juzgada. En este último período, se conoció a una paciente muy distinta a lo que estábamos acostumbrados: quejosa, exigente, con malestar sentido y expresado, pensamientos rumiantes y preocupantes que no quería compartir en voz alta… a veces comentábamos que quizás había llegado su momento y que quería morir. Por otro lado, fuimos conscientes que la propuesta de ayudas sociales hay ocasiones que tenemos que limitarla ante la negativa de los pacientes. En los últimos meses, se le ofertaron en varias ocasiones e incluso al final, sus propios hijos las estaban tramitando sin su conocimiento. En relación con esto, el sufrimiento que padecía era mucho más espiritual y a nivel emocional que el físico, y el hecho de intentar alejarla de su casa, no hacía más que empeorar la situación basal de la paciente. Uno de los principios de la bioética por los que se tiene que guiar nuestro cuidado a los pacientes es la autonomía, y el mismo principio lleva implícito el respeto a sus decisiones. Pese a las dificultades que como profesionales nosotros podíamos detectar, era una paciente que dentro de la humildad de su vida, vivía bien y estaba bien cuidada, ¿Hasta qué punto podemos decidir nosotros su futuro, si su deseo es continuar en casa?

BIBLIOGRAFÍA

1. Román Sánchez P. La atención al paciente crónico complejo. Galicia Clin 2012; 73 (Supl.1): S5-S6.
2. La Peña Moñux Y, Palmar Santos AM, Martínez González O, Maciá Soler L, Orts Cortés MI, Pedraz Marcos A. La enfermera ante el reto de la gestión del paciente crónico complejo. Revista Rol Enfermería. 2017, 40 (2): 130-136.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

ANEXOS

• Anexo 1: plan de cuidados:

En las siguientes tablas, se muestran los principales diagnósticos trabajados con la paciente durante el seguimiento, así como los NOC alcanzados y las NIC. Los números que aparecen dentro de las casillas corresponden al día y mes en que fueron valorados.