Cómo tratar la polimedicación. Herramientas para el problema de una población envejecida.

AUTORES

1. Leyre Ezpeleta Esteban. Quirófano, Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Pablo Bellostas Muñoz. Ginecología, Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez.
3. Mariana Paz Coll Ercilla. Reanimación-Anestesia, Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Antonio García Ruiz. Quirófano, Hospital de Barbastro.
5. Raúl Pablo Gormaz. Reanimación-Anestesia, Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Daniel Marro Hernández. Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Desde finales del s.XX, la proporción de personas de edad avanzada ha ido en constante aumento, sin embargo, a pesar del aumento de la esperanza de vida, la calidad de esta no lo ha hecho a la par, si no que la consecuencia ha sido un aumento del número de patologías por persona.

La constante lucha del ser humano contra la enfermedad ha potenciado el desarrollo científico que nos ha llevado a disponer de nuevos y mejores medicamentos, aumentando así no solo las expectativas de la población sino también el intervencionismo de los profesionales sanitarios; hoy en día, la mayoría de los actos sanitarios terminan con la solicitud de una prueba o una prescripción farmacéutica.

Aunque los fármacos surgieron para tratar enfermedades y la consecuencia lógica a la pluripatología podría ser la polifarmacia, no hay que olvidar que el uso excesivo o el mal uso puede acabar siendo más perjudicial que beneficioso. En el caso de los ancianos, se trata de pacientes especialmente vulnerables a la hora de prescribirles medicación pues, a la poca evidencia que existe sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos en esta población, hay que añadir los cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia, el deterioro cognitivo y/o funcional o las comorbilidades.

Es por este motivo que la desprescripción, aunque es beneficiosa para todos los pacientes, cobra especial interés en los pacientes más frágiles y los polimedicados. La principal estrategia sería la evaluación del objetivo terapéutico para discontinuar lo innecesario, reajustar la dosis y adecuar las prescripciones a su estado y expectativa de vida, teniendo en cuenta su opinión. El objetivo debe ser la búsqueda y resolución de posibles discrepancias para cerciorarse de que son adecuados y seguros para el paciente.

PALABRAS CLAVE

Polimedicación, prescripción inapropiada, fragilidad.

ABSTRACT

Since the end of the 20th century, the proportion of elderly people has been constantly increasing, however, despite the increase in life expectancy, the quality of life has not kept pace, and the consequence has been an increase in the number of pathologies per person.

The constant struggle of human beings against illness has boosted scientific development that has led to new and better medicines, thus increasing not only the expectations of the population but also the interventionism of healthcare professionals; nowadays, most healthcare acts end with a request for a test or a pharmaceutical prescription.

Although drugs were developed to treat diseases and the logical consequence of multi-pathology could be polypharmacy, it should not be forgotten that overuse or misuse can end up being more harmful than beneficial. In the case of the elderly, these patients are particularly vulnerable when it comes to prescribing medication because, in addition to the little evidence that exists on the efficacy and safety of medicines in this population, there are also changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics, cognitive and/or functional deterioration and comorbidities.

It is for this reason that deprescribing, although beneficial for all patients, is of particular interest in frail and polymedicated patients. The main strategy would be the assessment of the therapeutic objective in order to discontinue what is unnecessary, readjust the dose and adapt prescriptions to their condition and life expectancy, taking into account their opinion. The aim should be to seek and resolve possible discrepancies to ensure that they are appropriate and safe for the patient.

KEY WORDS

Polypharmacy, inappropriate prescribing, frailty. 

INTRODUCCIÓN

El constante aumento de la proporción de personas de edad avanzada no solo tiene como origen el incremento de la esperanza de vida o la mejor calidad de esta, sino también el descenso de la natalidad, el desarrollo sanitario, la mejoría en el control de las enfermedades y el progreso social que se está dando desde finales del s.XX¹.

Según datos del INE (Instituto Nacional de Estadística) a fecha 1 de julio de 2021, aproximadamente un 20% de la población española tenía 65 años o más, porcentaje que según la previsión aumentará pues bajará tanto la natalidad como la mortalidad². Este envejecimiento se ha visto sin duda reflejado en la atención sanitaria, pues supone en torno al 40-50% del gasto por el aumento del consumo de recursos sanitarios¹.

El aumento de la esperanza de vida ha hecho que el número de personas con más de una patología crónica también aumente³ , lo que se traduce en una fuente de fragilidad clínica para el paciente, pues supone una sintomatología continua con reagudizaciones frecuentes. Los ancianos frágiles se reconocen por una disminución paulatina de su autonomía y capacidad funcional, el aumento de sus necesidades asistenciales y la repercusión personal, familiar y económica¹.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió, ya en la década de los 90, los factores que suponen un riesgo para los ancianos en situación de fragilidad: “ser mayor de 80 años, presentar enfermedad crónica invalidante, comorbilidades, discapacidad, dependencia, institucionalización, alteraciones cognitivas, demencia, depresión, caídas frecuentes, polimedicación, vivir solo y situación de pobreza”. Hay que saber que la fragilidad es, a la vez, predictor y factor de riesgo de discapacidad, por lo que a pesar de ser considerada un proceso dinámico y, por tanto, reversible, una vez se alcanza el grado de discapacidad ya solo se evoluciona hacia la dependencia⁴.

A pesar de que no disponemos de una herramienta “gold standard” para cribar la fragilidad de una persona, la técnica más usada son los 5 criterios de Fried: “pérdida involuntaria de peso, agotamiento, lentitud de movilidad, debilidad muscular y bajo nivel de actividad física”. Estos criterios no se pueden valorar de forma aislada, sino que se deben analizar de forma conjunta con aspectos del estado clínico, funcional, cognitivo-afectivo y social⁴.

Ante esta situación y dada la constante lucha que el ser humano mantiene con la enfermedad, el avance en los conocimientos científicos de las enfermedades ha propiciado la aparición de nuevos y mejores medicamentos. Esto ha hecho que aumenten no sólo las expectativas de la población sino también el intervencionismo de los profesionales sanitarios, lo que ha hecho que hoy en día la mayoría de las atenciones médicas terminen con la solicitud de una prueba diagnóstica o la prescripción de un fármaco⁵.

Los fármacos surgieron ya en la antigüedad como un medio para tratar enfermedades, sin embargo, el uso excesivo o el mal uso de estos puede acabar siendo más perjudicial que beneficioso⁶ al ocasionar interacciones o reacciones adversas medicamentosas (RAM)⁷. A pesar de que la consecuencia lógica a la pluripatología pudiera ser la polifarmacia, en el caso de las personas mayores puede resultar un problema, pues a la poca evidencia que existe sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos en esta población, hay que añadir los cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia asociados al envejecimiento, el deterioro cognitivo y/o funcional o los síndromes geriátricos⁶.

Se entiende por paciente polimedicado aquel que consume un determinado número de medicamentos diariamente. A pesar de que no hay un consenso absoluto acerca de este número, la mayoría de los autores lo establecen en cinco o más durante un periodo mínimo de seis meses pudiéndose dar este consumo de dos formas diferentes; está el paciente que consume múltiples fármacos para una sola enfermedad o el que lo hace para tratar múltiples enfermedades⁵.

Según se extrae de los estudios “ENEAS” y “EDAVUR” las necesidades asistenciales que tienen que ver con la medicación figuran entre las primeras causas de eventos adversos (EA) del sistema sanitario, siendo potencialmente evitables en su mayoría. No se debe olvidar que el anciano es un paciente potencialmente vulnerable a la hora de prescribir medicación dados los cambios fisiológicos y la pluripatología asociada a la edad⁸. Por su elevada prevalencia con tendencia al alza y sus consecuencias clínicas, éticas y económicas, la polimedicación y el uso inapropiado de medicamentos se han convertido en un problema de salud pública de primer orden en los países desarrollados⁵.

Además de los riesgos de RAM e interacciones, hay que contar con los olvidos y las dificultades para adherirse al tratamiento. Es necesario prestar una especial atención al nivel cultural de la persona para poder dar las todas las explicaciones necesarias, el apoyo familiar y comunitario, el nivel de autonomía o las comorbilidades⁹.

Se considera que una prescripción es potencialmente inapropiada cuando el balance riesgo/beneficio (incluida la no prescripción de un fármaco potencialmente beneficioso) o el coste/efectividad es desfavorable, concretamente cuando se disponen de mejores alternativas¹⁰. En 1985 la OMS ya dijo que el uso racional/razonado de los medicamentos consistía en “que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a los requerimientos individuales durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad” ⁵.

El o los problemas de salud crónicos, la pérdida de autonomía para las actividades básicas, la salud percibida, el contacto con los sistemas sanitarios o los déficits sensoriales son factores predisponentes para que estos pacientes terminan tomando múltiples fármacos⁶. Para determinar si todos los fármacos que consume un paciente son apropiados disponemos de métodos implícitos como el “Medication Appropriateness Index”, basado en juicios clínicos, y métodos explícitos como los criterios “Beers” o los “Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment” (STOPP/START), que se apoyan en criterios predefinidos basados en la evidencia¹⁰.

En el caso de los criterios Beers, estos describen los fármacos que resultan inadecuados en los pacientes mayores en dos listados, uno independiente del diagnóstico del paciente y en el otro relacionándolos con las comorbilidades de este. La última actualización añade un tercer listado con los fármacos que requieren especial precaución en mayores de 75 años⁵.

Para explicar los criterios STOPP/START lo haremos por separado. Por un lado tenemos los criterios STOPP, una lista validada por la evidencia clínica que incluye 65 prescripciones potencialmente inapropiadas teniendo en cuenta las interacciones entre fármacos y del fármaco con la enfermedad. En esta lista cada punto va acompañado de una explicación breve y precisa por el cual la prescripción podría ser inapropiada y, aunque no incluye todas las situaciones posibles como el sangrado por anticoagulantes, si tienen en cuenta aquellas situaciones del día a día que son prevenibles⁵.

Por otro lado, los criterios START están formados por una lista de 22 puntos en los que se describe como la no prescripción de un medicamento podría beneficiar a los pacientes mayores en determinadas circunstancias clínicas⁵.

Además de estos, queda por decir que un grupo de trabajo español desarrolló los criterios LESS-CHRON, los cuales constan de 27 situaciones clínicas que son susceptibles de valorar la desprescripción⁵.

La desprescripción puede entenderse de distintas formas según los autores; para le Couter et al. supone únicamente “el cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico”, Gavilán et al. lo entienden como “el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros” mientras que para otros es, sencillamente, “el proceso sistemático en el que se identifican y se retiran aquellos medicamentos cuyos potenciales riesgos sobrepasan los potenciales beneficios para conseguir los objetivos terapéuticos marcados para un individuo”⁵.

A pesar de que la desprescripción puede aplicarse a cualquier paciente, tiene mayor relevancia entre los pacientes frágiles y/o polimedicados. Las principales estrategias serían, si nos centráramos en el paciente, la evaluación de los objetivos terapéuticos de este para discontinuar lo innecesario, reajustar dosis y adecuar las nuevas prescripciones a su estado y su expectativa de vida, teniendo en cuenta sus opiniones; En cuanto a los fármacos, tendríamos que conocer por qué y en qué situaciones resultaría inapropiado para posteriormente analizar qué pacientes los tienen prescrito correctamente y a cuales sería recomendable retirárselo⁵.

En este sentido tanto la historia clínica electrónica (HCE) como la receta electrónica (RE) son herramientas imprescindibles en la actualidad para garantizar el acceso a toda la información de salud de un paciente. Se trata de soportes únicos en los que se incluye toda la información del historial de un paciente y sus prescripciones, sin depender dónde o cuándo se originó, lo que permite la continuidad de los cuidados y por tanto, aumentar la calidad y seguridad de la asistencia¹¹.

Según la OMS, aproximadamente el 50% de los fármacos que se dispensan, venden o recetan, se hace inadecuadamente y más de la mitad de esta población no los toma adecuadamente o no tiene acceso a ellos⁷. Por ello estableció tanto una estrategia global como un plan de acción sobre el envejecimiento y la salud basándose en los derechos humanos, la no discriminación, la igualdad de género, la equidad e igualdad social y las relaciones intergeneracionales. La clave para la consecución de esta estrategia está en conseguir un equilibrio en la interacción del envejecimiento activo, la adecuada habilidad funcional y los factores del entorno³. Se trata de una responsabilidad social y familiar conocer las razones clínicas por las que se elige o no una determinada terapia⁷.

Para poder coordinar las prescripciones de un paciente y darle toda la información que necesita es importante no solo la revisión de las pautas sino también la conciliación, comparando la medicación habitual con las nuevas prescripciones que se realicen tras una consulta o un ingreso hospitalario. El objetivo debe ser la búsqueda y resolución de posibles discrepancias para cerciorarse de que son adecuados y seguros para el paciente⁵.

Por este motivo, la renovación automática de las recetas electrónicas, aunque puede resultar práctica para algunos pacientes, no es lo adecuado en los pacientes polimedicados: evita la revisión de duplicidades, interacciones y resto de errores, complica la detección de prescripciones que deben terminar o que ni siquiera se han iniciado y suprimen la oportunidad de valorar y reforzar la adherencia terapéutica o contemplar el motivo por el cual un paciente ha dejado de tomar una medicación por cuenta propia¹¹.

El alza de la multimorbilidad en la población ha puesto en evidencia que nuestro modelo sanitario está preparado para el tratamiento de procesos agudos, sin embargo, resulta insuficiente en los procesos crónicos⁹. La mayoría de los servicios de salud no están lo suficientemente equipados para abordar una atención integral de estos estados de salud tan complejos. Con frecuencia las pautas terapéuticas se centran por separado en cada afección, rara vez contienen información de las enfermedades concomitantes e incluso, pueden llegar a contradecir las pautas recomendadas para las otras afecciones⁴. Esto requiere inevitablemente un cambio hacia un modelo que priorice una visión integral, un enfoque más proactivo y la colaboración entre disciplinas⁹.

OBJETIVO

Analizar la evidencia científica disponible acerca de la polimedicación y la prescripción inadecuada en busca de herramientas para evitar los contactos sanitarios causados por la medicación en España.

MÉTODO

Diseño del estudio:

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la evidencia científica disponible en diferentes bases de datos en base a nuestro objetivo, centrándonos en aquellos artículos a los que teníamos pleno acceso a todo el texto. La información obtenida ha sido analizada y sintetizada para tratar de encontrar nuestro objetivo.

Estrategia de búsqueda:

La búsqueda, llevada a cabo durante los meses de mayo y junio de 2022, se ha realizado en las bases de datos de Cuiden y Science Direct. Además, se ha consultado la página web oficial del Instituto Nacional de Estadística de España.

Palabras clave:

Para acotar los artículos al tema y objetivo, se han utilizado las siguientes palabras clave: polimedicación, prescripción inapropiada, fragilidad.

Criterios de selección:

Por un lado, se han incluido todos los artículos en español que trataban del tema de la polimedicación, las prescripciones inadecuadas y la fragilidad de los pacientes.

En cuanto a los motivos de exclusión, se ha dejado fuera todo artículo del cual no se disponía del texto al completo, estaba en otro idioma, se refería a población fuera de España o únicamente a regiones concretas del país y los que hablaban de patologías concretas. Además, se excluyó todo artículo con mayor antigüedad que 2017.

RESULTADOS

Tras la revisión por encima de los artículos encontrados, se hizo una primera selección donde se escogieron 15 artículos de Science Direct que cumplían con los criterios marcados. Una vez hecho este primer paso, se realizó la lectura crítica de los artículos decidiendo escoger entre estos 15 tan solo 10 artículos, pues el resto terminaban por ser poco relevantes o similares a otros más acordes.

Además, se consultó la web del instituto nacional de estadística de España para conocer el censo poblacional de España y su estratificación por edades.

DISCUSIÓN

El progreso social y científico-técnico desarrollado desde finales del s.XX ha permitido un mejor control de las enfermedades y por tanto, el aumento de la esperanza de vida. Es así como nos encontramos con una población cada vez más envejecida que inevitablemente, sufre o puede sufrir diversas patologías asociadas a la edad.

El modelo sanitario actual está organizado de tal forma que se trata cada patología por separado, centrando la asistencia en la patología de base y, con frecuencia, dejando de lado las comorbilidades. Esto no hace más que contribuir a la catalogación del paciente como un paciente polimedicado.

De los artículos revisados se traduce que, a pesar de que cualquier paciente puede estar polimedicado, son especialmente vulnerables los pacientes de 80 años o más, pues el envejecimiento va acompañado de cambios en la farmacodinamia, limitaciones funcionales y pérdida de autonomía, que les confiere cierta fragilidad.

El consumo de múltiples fármacos es, de por sí, un factor y predictor de riesgo, pero todavía más si existen ciertas dificultades para su control. Es necesario tener un especial control y coordinación de las prescripciones de un paciente polimedicado para evitar el riesgo de reacciones adversas e interacciones que puedan causar daños; entre múltiples prescripciones es posible que alguna de ellas no cumpla los criterios para los que fue prescrita, sea inadecuada para el paciente o resulte muy complicado, por eso se debe tener en cuenta la desprescripción.

Aunque disponemos de diversos criterios para desprescribir, tanto implícitos como explícitos, ninguno de ellos resulta certero en sí mismo, por lo que se deben analizar e individualizar para cada paciente. En la tabla 1 se describe un breve resumen de los puntos a tener en cuenta ante un paciente polimedicado. El acceso a la información de todos los profesionales que tratan a un paciente a través de la historia clínica es la herramienta que necesitamos para garantizar la seguridad y la calidad en la continuidad de cuidados interdisciplinares. Véase tabla 1 en anexos.

CONCLUSIÓN

Aunque la evidencia científica muestra que existen herramientas que pueden ser de utilidad en la desprescripción de medicación inadecuada del paciente polimedicado, se debe estudiar cada paciente por separado.

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ANEXOS

Tabla 1. Fuente: Elaboración propia a partir del artículo de Esteban Jiménez et al. ⁵